中国临床肿瘤学会（CSCO）宫颈癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）宫颈癌诊疗指南2025宫颈癌作为严重威胁女性健康的恶性肿瘤，其规范化诊疗对于提升患者生存率与生活质量至关重要。中国临床肿瘤学会结合国内外最新研究进展与我国临床实践现状，持续更新诊疗指南，为临床医生提供科学、规范、可操作的决策依据。以下内容基于循证医学原则，系统阐述宫颈癌的筛查、诊断、分期、治疗及随访管理全流程。一、筛查与预防宫颈癌的筛查是预防与早期发现的关键。目前主要筛查方法包括细胞学检查（巴氏涂片或液基细胞学）、高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测，以及两者联合筛查。推荐筛查起始年龄为25岁，65岁以上女性若过去10年内连续三次细胞学检查阴性或连续两次联合筛查阴性，且最近一次检查在5年内，可终止筛查。对于已接种HPV疫苗的女性，仍需按照相同指南进行筛查，因为疫苗不能覆盖所有高危型HPV。HPV疫苗接种是预防宫颈癌的一级预防措施。指南推荐9-45岁女性接种HPV疫苗，最佳接种年龄为首次性行为前。目前国内批准的疫苗包括二价、四价和九价HPV疫苗，公众可根据年龄、可及性及经济条件进行选择。临床医生应积极宣教，提高适龄女性接种率。对于筛查异常的管理，需依据具体结果进行分层处理。例如，对于HPV16/18型阳性者，无论细胞学结果如何，均建议直接进行阴道镜检查。对于其他12种高危HPV阳性且细胞学阴性者，可选择12个月后复查HPV，或进行分流检测如p16/Ki-67双染。细胞学结果为意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）且HPV阴性者，可3年后复查。二、诊断与分期当患者出现接触性阴道出血、异常排液等症状，或筛查发现异常时，需进行进一步诊断。诊断的金标准是组织病理学检查。阴道镜指导下宫颈活检是获取组织的主要方式。若阴道镜检查不满意或怀疑颈管内病变，需行宫颈管搔刮术。对于肉眼可见的明显病灶，可直接进行活检。确诊为宫颈癌后，必须进行全面的临床分期。目前国际上普遍采用国际妇产科联盟（FIGO）2018分期系统，该分期主要基于临床检查，包括妇科检查、阴道镜、膀胱镜、直肠镜及影像学检查结果。分期是制定治疗方案的基础。全面的分期评估包括：1.详细的病史采集与体格检查，特别是妇科双合诊/三合诊。2.实验室检查：血常规、肝肾功能、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）等肿瘤标志物（对于鳞癌）。3.影像学检查：推荐盆腔磁共振成像（MRI）用于评估原发肿瘤大小、间质浸润深度、宫旁及阴道受累情况，以及淋巴结状态。胸部CT用于排除肺转移。腹盆腔CT或MRI可用于评估腹盆腔淋巴结及远处器官。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）对于发现远处转移及评估淋巴结转移具有较高价值，尤其在局部晚期病例中推荐使用。4.必要时进行膀胱镜或直肠镜检查，以明确膀胱或直肠是否受侵。三、治疗原则宫颈癌的治疗需严格遵循分期治疗、个体化与多学科综合治疗的原则。治疗方案的选择主要依据FIGO分期、肿瘤病理类型、患者年龄、生育需求及全身状况。（一）早期宫颈癌（FIGOI期-IIA1期）此期肿瘤局限于宫颈，或累及阴道上段但未达宫旁。治疗以手术为主，部分患者可考虑放疗。IA1期（间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm）：无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）者，若有生育需求，可行宫颈锥形切除术（切缘阴性）；无生育需求者，可行筋膜外全子宫切除术。若存在LVSI，则按IA2期处理。IA2期（间质浸润深度>3mm且≤5mm，水平扩散≤7mm）：可行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样，或根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（保留生育功能）。亦可选择根治性放疗。IB1期和IIA1期（肿瘤局限于宫颈或累及阴道上段，临床可见病灶最大径线≤4cm）：标准治疗方案为根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。对于有强烈生育意愿的IB1期患者，肿瘤直径≤2cm者可考虑根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。对于不适合手术或不愿手术者，可选择根治性放疗（外照射+腔内近距离放疗）。早期宫颈癌手术路径可选择开腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜。但需注意，近年大型研究提示，微创手术在肿瘤直径>2cm的患者中可能与较开腹手术更高的复发风险相关，因此选择微创手术需谨慎，应由经验丰富的团队在严格评估后实施。（二）局部晚期宫颈癌（FIGOIB2-IIIC2期）此期肿瘤体积较大（IB3期：肿瘤>4cm），或已侵犯宫旁、阴道下段，或伴有区域淋巴结转移。标准治疗方案为以顺铂为基础的同步放化疗。具体包括：盆腔外照射放疗（必要时延伸至腹主动脉旁区域）+腔内近距离放疗，同时每周给予顺铂化疗。影像学评估无淋巴结转移者：行盆腔外照射+腔内近距离放疗+同步化疗。影像学评估有盆腔淋巴结转移但无腹主动脉旁淋巴结转移者：放疗范围应覆盖盆腔及腹主动脉旁区域（延伸野放疗）+腔内近距离放疗+同步化疗。影像学评估有腹主动脉旁淋巴结转移但无远处转移者：可行延伸野放疗+腔内近距离放疗+同步化疗，或考虑在全身治疗基础上进行个体化放疗。根治性手术（如根治性子宫切除术）在局部晚期宫颈癌中的角色存在争议，一般不作为首选。对于部分经过严格筛选的IB3期或IIA2期患者，可考虑新辅助化疗后手术，但这不是标准治疗方案，需在多学科讨论下谨慎决策。（三）晚期、复发及转移性宫颈癌（FIGOIV期及所有复发患者）此阶段治疗以全身性治疗为主，目标是控制疾病、缓解症状、延长生存期。IVB期（远处转移）及复发不可切除者：一线治疗推荐含铂双药化疗联合贝伐珠单抗（抗血管生成药物）。常用方案为紫杉醇+顺铂/卡铂+贝伐珠单抗。对于PD-L1表达阳性（CPS≥1）的患者，一线治疗可选择帕博利珠单抗（免疫检查点抑制剂）联合含铂化疗±贝伐珠单抗，该方案已显示出显著的生存获益。局部复发：若既往未接受过放疗，且复发灶局限于盆腔，首选根治性放疗（含腔内近距离放疗）±同步化疗。若既往已接受过放疗，则治疗选择有限，可考虑盆腔廓清术（适用于中心性复发且无盆壁固定者）、全身性治疗或参与临床试验。近年来，靶向治疗与免疫治疗取得了突破性进展。除了上述一线治疗中的贝伐珠单抗和帕博利珠单抗，对于一线治疗失败后的患者，二线治疗选择包括：单药化疗（如拓扑替康、紫杉醇、吉西他滨等）。免疫检查点抑制剂：无论PD-L1状态，Tisotumabvedotin（抗体药物偶联物）已被批准用于二线治疗。帕博利珠单抗单药可用于PD-L1阳性（CPS≥1）的二线治疗。参与新药临床试验。四、病理评估与分子分型准确的病理诊断是精准治疗的前提。病理报告应详尽，包括：肿瘤组织学类型（鳞癌、腺癌、腺鳞癌等）及分级。肿瘤大小、浸润深度（毫米）、LVSI状态。宫颈间质、宫旁组织、阴道切缘、宫体是否受累。淋巴结转移情况（数目、部位、有无包膜外侵犯）。分子检测在宫颈癌，特别是腺癌中的作用日益重要。指南推荐：所有宫颈癌患者均应检测PD-L1表达状态（采用CPS评分），以指导免疫治疗的应用。对于复发或转移性宫颈腺癌，建议进行错配修复（MMR）蛋白或微卫星不稳定性（MSI）检测，以及肿瘤突变负荷（TMB）检测，以评估是否适合免疫治疗。人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测及分型，有助于判断预后和指导治疗。五、支持治疗与随访管理（一）支持治疗贯穿治疗始终，旨在管理治疗相关不良反应，改善患者生活质量。同步放化疗期间：密切监测血液学毒性（骨髓抑制）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、放射性皮炎、放射性直肠炎/膀胱炎等。及时给予止吐、升白细胞、营养支持及局部对症处理。手术治疗后：关注淋巴囊肿、尿潴留、下肢淋巴水肿、性功能障碍等长期并发症的预防与管理。晚期患者：积极进行疼痛管理（遵循三阶梯止痛原则）、营养支持、恶性积液处理及心理疏导。（二）随访管理治疗结束后应进行规律随访，旨在早期发现复发或转移，处理治疗相关远期并发症。随访频率：治疗后2年内，每3-6个月一次；第3-5年，每6-12个月一次；5年后，每年一次。随访内容：包括详细问诊、体格检查（尤其是盆腔检查）、阴道断端细胞学检查（保留子宫者行宫颈细胞学检查）。肿瘤标志物（如SCC-Ag）可用于监测鳞癌患者。影像学检查（如胸腹盆腔CT/MRI）不建议作为常规，仅在出现症状、体征或肿瘤标志物升高时进行。PET-CT对可疑复发的诊断价值高。六、特殊人群管理妊娠合并宫颈癌：需在多学科团队（产科、肿瘤科、新生儿科、伦理委员会等）共同管理下，根据孕周、肿瘤分期及患者意愿制定个体化方案。治疗可能涉及延迟治疗至胎儿成熟、新辅助化疗或终止妊娠后立即治疗。年轻患者保留生育功能：对于IA2期（无LVSI）至IB1期（肿瘤直径≤2cm）且有强烈生育意愿者，可考虑根治性宫颈切除术。术后需严密随访，妊娠建议在术后6-12个月后，且孕期需被视为高危妊娠。老年及合并症多患者：治疗决策需全面评估其一般状况、器官功能及合并症，权衡治疗获益与风险。可能需要对标准治疗方案进行调整，如减少化疗剂量、采用单纯放疗或最佳支持治疗。七、数据与疗效评估以下表格汇总了不同分期宫颈癌的主要治疗模式及5年生存率参考（基于大型临床研究数据）：FIGO分期（2018）主要治疗模式5年生存率参考范围IA1宫颈锥切术（保留生育）或筋膜外全子宫切除术>95%IA2-IB1根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗85%-95%IB2-IIA2同步放化疗（顺铂为基础）65%-80%IIB-IIIB同步放化疗（顺铂为基础）40%-65%IIIC延伸野同步放化疗30%-50%IVA个体化放化疗，或盆腔廓清术（选择性病例）15%-30%IVB（初治）全身治疗（化疗±贝伐珠单抗±免疫检查点抑制剂）<20%复发（局部）放疗（未放疗者）或盆腔廓清术（选择性病例）或全身治疗差异极大复发（远处）全身治疗，最佳支持治疗<10%疗效评估通常采用实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）。治疗期间及治疗后需定期通过影像学检查评估肿瘤