分化型甲状腺癌的诊治

2026指南解读分化型甲状腺癌的诊治2026指南·精准分层·规范治疗·全程管理2026年09月课程导览01指南概览与诊断分层2026版核心导向与C-TIRADS风险体系02手术与碘-131治疗分层术式选择与放射性碘治疗规范03术后管理与随访TSH抑制目标与动态风险随访策略04分子靶向新进展BRAF分子检测与再分化治疗突破指南概览与诊断分层精准分层，避免过度诊疗从结节评估到病理确诊的规范路径012026版指南核心导向避免过度诊疗、精准分层与个体化治疗三份权威指南同期落地，核心导向明确：避免过度诊疗、精准分层与个体化治疗三份权威指南同期落地3版中国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南（2026年版）国内核心诊疗规范，更新2026年版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）2026年4月发布CSCO甲状腺癌诊疗指南（2026）2026年6月发布筛查策略的重要调整3项明确不推荐普筛不推荐对普通人群进行常规甲状腺超声普查重点筛查对象甲状腺癌家族史、童年期头颈部放射线暴露史、甲状腺癌术后对侧叶复发、超声已发现可疑恶性特征者一般人群应对无意中发现结节，进入规范评估流程即可，无需过度恐慌C-TIRADS风险分级体系C-TIRADS是判断结节良恶性的核心侦察工具C-TIRADS类别恶性风险预估临床建议2类0%良性，定期复查3类低于

5%可能良性，6至12个月随访4A类5%

至

10%低度可疑，结合结节大小决定是否穿刺4B类10%

至

50%建议超声引导下细针穿刺4C类50%

至

90%建议超声引导下细针穿刺5类高风险超过

90%高度可疑，强烈建议穿刺或直接手术评估超声评估需包含结节大小、位置、边界、回声、钙化类型、纵横比及颈部中央区、侧颈区淋巴结形态细针穿刺与细胞学分类4B至5类结节优先行超声引导下细针穿刺穿刺指征与局限4项4B至5类结节优先行US-FNAB，为

Ⅰ级推荐（1A类证据）体检人群检出约每

3人

即有

1人

检出甲状腺结节，但真正为癌的比例不到

5%假阴性率FNA存在约

5%

的假阴性率，需结合多种因素综合判断微小癌（＜1cm）高评分结节若无高危因素，新指南倾向

积极监测

而非立即穿刺Bethesda分类处理原则4类Ⅰ类·标本不满意3个月

后重复穿刺，高危结节可行诊断性手术Ⅱ类·良性6至12个月

随访Ⅲ、Ⅳ类·意义不明确/滤泡性结合

分子检测

结果决定随访或手术Ⅴ、Ⅵ类·可疑恶性/恶性按

甲状腺癌诊疗流程

处理细胞学分类驱动个体化处理：Ⅰ~Ⅱ类随访复查，Ⅲ~Ⅳ类分子辅助决策，Ⅴ~Ⅵ类按诊疗流程手术分子检测提升鉴别精度分子诊断是突破细胞学不确定区间的重要手段临床痛点传统超声结合细针穿刺难以鉴别约两至三成不确定结节可造成低危患者过度手术与高危病例漏诊诊断困局推荐检测项目BethesdaⅢ至Ⅳ类样本常规检测BRAFV600E、RAS、TERT启动子突变及RET融合BRAF突变阳性高度提示乳头状癌，且与稍高侵袭性相关分子标志物对治疗决策的影响手术范围阳性结果可能影响手术范围的选择诊断准确率显著提高诊断准确率，减少不必要的二次穿刺或诊断性手术精准决策手术与碘-131治疗能保则保，分层施治术式选择与放射性碘治疗的规范化实施02分层术式选择能保则保，拒绝一刀切按危险分层个体化选择术式，能保则保，避免过度治疗。低危保腺·中高危全切01危险分层低危患者适用人群肿瘤不超过2cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移首选甲状腺腺叶切除加峡部切除保留对侧腺体，约70%的患者术后无需终身服用左甲状腺素生活质量更高，声音嘶哑、低钙等并发症风险更低02危险分层中高危患者适用人群肿瘤超过2cm、多灶癌、有淋巴结转移或腺外侵犯推荐全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫便于术后进行碘-131治疗便于血清甲状腺球蛋白的动态监测淋巴结清扫与功能保护手术彻底性与功能保护同等重要术中功能保护是减少并发症的关键环节，术后需重点监测血钙水平与嗓音变化。02术中功能保护保护关键结构，降低并发症风险使用神经监测技术保护喉返神经。使用纳米碳负显影等技术保护甲状旁腺。二者是减少手术并发症的关键环节。01淋巴结清扫明确清扫范围，减少肿瘤复发分化型甲状腺癌应常规清扫第六区（中央区）淋巴结，以减少肿瘤复发。已存在颈部淋巴结转移者需同步清扫淋巴结。碘-131治疗适应症分层不是所有患者术后都需要喝碘复发风险决定碘-131治疗强度，分层管理避免过度或不足复发风险分层3层低危不建议清甲治疗避免不必要的辐射暴露与副作用中危个体化评估微小腺外侵犯或少量淋巴结转移，可考虑中等剂量高危强烈推荐清除残留病灶与转移灶补充指征2条肿瘤侵犯周围组织、淋巴结或存在远处转移者推荐行清甲治疗，清除残留病灶与转移灶微小癌且无侵袭特征者可不推荐清甲治疗，避免不必要的辐射暴露治疗前准备与剂量标准充分准备是保证疗效与安全的前提治疗前准备停用甲状腺激素停用

4至6周，使促甲状腺激素升高至超过

30mU/L严格低碘饮食每日碘摄入低于

50μg诊断性全身扫描治疗前评估病灶摄碘能力剂量标准单纯清甲非高危患者

1.11至3.7GBq，即

30至100mCi兼顾清灶3.7至7.4GBq，即

100至200mCi疗效与显像治疗后全身显像2至10天后行全身显像，可发现常规影像学难以检测的微小转移灶完全缓解率约

80%

患者经

1至3次

治疗可获得完全缓解禁忌症与安全性管理严格排除禁忌人群是安全底线禁忌人群妊娠期、哺乳期及计划

6个月

内妊娠的女性严重骨髓抑制：白细胞低于

2.0×10⁹/L，或血小板低于

50×10⁹/L肾功能不全者，肾小球滤过率低于

30mL/min无法耐受隔离治疗者不良反应与防护常见短期反应包括唾液腺损伤、恶心、颈部肿胀治疗期间多饮水、勤排尿，促进放射性物质排泄育龄期女性治疗后需避孕

6至12个月，男性建议避孕

3至6个月术后管理与随访量体裁衣，动态调整TSH抑制目标与复发监测的个体化策略03DTC预后与复发规律局部复发部位分布颈部75%甲状腺床20%气管及邻近肌肉5%95%10年生存率分化型甲状腺癌预后良好，绝大多数患者可获得长期生存。25患者术后10年内出现复发或转移病理构成分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌

90%以上远处转移最常见累及肺与骨，分别约占所有转移性DTC的

50%

与

25%TSH抑制治疗原理抑制TSH，切断残留病灶的生长信号口服甲状腺激素，通过负反馈机制抑制垂体分泌TSH，实现替代与抑制的双重治疗目的。口服左甲状腺素钠片，定期复查调整药量并维持TSH于目标范围；抑制程度越低，所需药量越大，副作用风险随之上升。因双重治疗目的替代补充身体所需的甲状腺激素抑制降低肿瘤复发及转移风险TSH抑制目标分层抑制目标应随风险分层与治疗反应动态调整复发风险TSH控制目标说明高危组低于0.1mU/L肿瘤复发与转移风险显著降低中危组0.1至0.5mU/L兼顾疗效与副作用低危组（腺叶切除后）0.5至2.0mU/L避免过度抑制低危组（全切且测不到Tg）0.5至2.0mU/L无需强化抑制术后TSH低于

2mU/L

者，DTC相关死亡与复发风险低于高于

2mU/L

者若动态评估提示反应良好，中高危患者可

放宽至0.5至2.0mU/L随访项目与风险平衡规范随访与副作用防控需同步推进“随访管理与抑制治疗副作用防控需同步推进、个体化分层，在获益与风险间取得平衡。”随访频率与监测项目前2年每3至6个月复查甲状腺球蛋白与颈部超声5年后可延长至每年1次常规项目包括甲状腺功能、Tg与TgAb、颈部超声、诊断性全身显像部分患者需补充颈部增强CT、磁共振或18F-FDGPET评估随访规划抑制治疗的副作用风险长期将TSH维持在低于0.1mU/L，可能增加心律失常与心血管不良事件风险绝经后妇女骨质疏松及骨折风险增加需依据双风险系统个体化调整目标，将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度副作用防控分子靶向新进展分子分型，精准破局BRAF检测与再分化靶向治疗的临床突破04BRAFV600E与碘难治机制摄碘能力丧失是碘治疗失效的关键诱因“BRAFV600E持续激活下游信号通路，并通过表观遗传下调转运体表达，使肿瘤逐步丧失摄碘能力。”流行病学特征BRAFV600E

约占乳头状癌的

60%

携带率国内乳头状甲状腺癌患者突变率显著高于欧美人群国内该基因临床检测覆盖率已达

75%至80%2024年全球BRAF基因突变实体瘤发病人数达

156.0万人，其中中国

39.4万人分子机制突变持续激活

MAPK

与

ERK

通路通过表观遗传调节下调钠碘同向转运体表达，导致肿瘤失去摄碘能力TERT

启动子突变常与BRAF协同出现，预示极高侵袭性及向未分化癌转化的风险双靶向联合治疗获批碘难治性DTC迎来新的系统治疗选择传统方案局限作用机制作用靶点非特异性副作用重度不良反应发生率偏高二线选择可选药物稀缺双靶方案优势通路效应阻断通路反馈激活，客观缓解率优异副作用重度副作用发生率远低于传统方案耐受性不良反应以可控的一过性发热为主，利于长期随访管理双靶联合方案获批，为BRAFV600E突变阳性的碘难治性DTC患者提供新的系统治疗选择01批准信息获批信息获批时间：2026年6月10日，达拉非尼联合曲美替尼获国家药品监督管理局批准新增适应症。适用于BRAFV600E突变阳性、放射性碘难治或不适用、且VEGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的局部晚期或转移性DTC成人患者。VS再分化与精准靶向功能修复与靶向清除的双重逻辑针对碘难治与融合基因阳性两类人群，分别以再分化诱导与精准靶向开辟治疗新路径。分子分型决定了用药路径，也决定了疗效边界再分化诱导方案1碘-131治疗前预处理先给予

4周BRAF或MEK抑制剂2MAPK通路阻断诱导钠碘同向转运体蛋白重新上靶3恢复摄碘能力部分难治患者可重新适用放射性碘治疗基于融合基因的精准用药RET

融合阳性选用塞尔帕替尼NTRK

融合阳性选用拉罗替尼高选择性毒副作用极低新辅助治疗与全程管理从不可手术到可根治，转化治疗打开新的可