老年医学科多重用药医学查房评估课件

GERIATRICPOLYPHARMACYROUNDS老年医学科多重用药医学查房评估评估·精简·协作·安全汇报人老年医学科日期2026年09月查房评估导览01现状与危害流行病学数据与多重用药风险认知02评估工具Beers标准与STOPP/START标准应用03查房流程药物重整、处方精简与多学科协作04实践与展望典型案例实操与国家政策趋势SECTION现状与危害认清风险，方能精准干预多重用药普遍存在，危害不容忽视01多重用药定义与判定标准同时使用5种及以上

药物即为多重用药2026版中国专家共识首次将药物适宜性纳入核心判定标准，不再单纯以用药数量为唯一依据WHO定义：同一患者同时应用多种或过多数量的药物数量标准≥5种使用

5种及以上

为多重用药≥10种使用

10种及以上

为过度多重用药合理性划分分为适当多重用药与不适当多重用药统计口径处方药、非处方药中成药、保健品

须全部计入多重用药流行病学现状不同诊疗场景多重用药率对比随诊疗场景升级，多重用药率呈递升趋势不同场景多重用药率31.04%社区老年人48%门诊老年患者70.8%60岁及以上老年患者73%住院老年患者用药负担与趋势预估8.6种老年患者人均每日服药40%老年人长期服用中成药1.317亿2035年社区多重用药老人用药数量越多风险越高65岁以上老年人因药物性肝损伤住院的比例7倍是40岁以下人群的7倍2025年国家药品不良反应监测报告老年患者上报案例占比35%每日服药种类与不良反应发生率处方瀑布·恶性循环①

用药过多出现不良反应②

误诊为新病不良反应被掩盖④

风险叠加不良反应率攀升③

再加新药处方瀑布形成服药种类超过10种，不良反应发生率急剧攀升至24%循环SECTION评估工具工具在手，评估有据Beers与STOPP/START双标准并行02Beers标准核心要点开发最早、应用最广的潜在不适当用药评价工具从1991到2023，五大版块守护65岁以上用药安全来源与更新美国老年医学会发布自1991年起历经

5次

更新适用于

65岁及以上

成人2023版结构用药列表与疾病状态下用药合并为统一的

潜在不适当用药目录新增抗凝建议专栏五大版块潜在不适当用药疾病或综合征下用药需谨慎使用药物药物相互作用按肾功能调整剂量避免使用苯二氮䓬类长效制剂|需谨慎使用华法林典型条目格列本脲严重低血糖发生率

12.5%，高于格列美脲

3倍；肌肉松弛药跌倒风险OR为

1.8STOPP与START标准筛查不适当处方与处方遗漏的双工具组合STOPP×START由爱尔兰Cork大学专家组于2008年制订，2023年发布第3版，全球20多个国家使用；第3版经4轮德尔菲专家咨询，最终形成190条标准。来源与更新4条2008年由Cork大学专家制订首个版本发布于爱尔兰。2023年第3版发布持续迭代完善。全球20多个国家使用国际广泛应用的筛查工具。4轮德尔菲咨询→190条标准第3版经专家共识形成。双工具分工与新增3条STOPP：筛查不适当用药START：筛查潜在处方遗漏。纳入新型药物SGLT2抑制剂、沙库巴曲缬沙坦等。新增筛选条目7类增加跌倒风险药物；心血管系统8个条目。应用数据多中心研究显示PIM检出率37.66%，最常见为钙通道阻滞剂。两大工具对比与选用双工具互补，联合使用可提高检出率对比维度Beers标准STOPP与START标准制订机构美国老年医学会爱尔兰Cork大学专家组首次发布1991年2008年现有版本2023版第3版核心内容用药目录、谨慎用药、相互作用、肾功能调整STOPP筛查不适当处方，START筛查处方遗漏条目数量五大版块190条适用人群65岁及以上成人老年人群实践中可联合运用，兼顾不适当用药与处方遗漏两类问题SECTION查房流程规范流程，落地执行药物重整与多学科协作是关键03查房评估覆盖四个维度生理、心理、社会、用药全维度评估用药史审查覆盖处方药、非处方药、中草药，重点核查过敏史与不良反应事件。器官功能评估关注肝肾功能，老年肝药酶活性下降

47.5%认知与心理状态评估识别认知障碍与用药依从性关联营养状况与运动能力评估识别跌倒风险与营养不良药物重整三步走策略药物重整是防范用药差错的关键环节重整应贯穿入院、转科、出院等关键环节社区老年居民建议每半年或1年进行一次药物核查1第一步收集用药史通过药学问诊填写结构化用药清单与病历、医嘱比对整合入院转科出院2第二步重整药物清单与现行医嘱对比识别重复用药、药物遗漏、用法用量错误及药物相互作用入院转科出院3第三步提供重整后清单交付医生并说明变更原因对患者及家属开展用药教育入院转科出院处方精简五步法一次只停1种

药，避免撤药反应五步法：明确→评估→判断→实施→监测1明确药物及用药原因›2评估治疗与累积风险›3判断可精简药物›4定停药优先级并实施›5密切监测停药反应精简指征无明确临床指征疗效不佳不良反应风险高存在严重相互作用患者不耐受不符合生活质量需求高风险药物警示皮质醇类与中枢神经系统类药物

需格外谨慎应采用逐步减量方式多学科协作查房模式多学科协作是多重用药管理的核心模式团队构成6类老年科医师临床药师专科护士康复师营养师心理医师责任分工医师：整体评估与初始方案药师：相互作用筛查与不适当用药识别护士：依从性监测与不良反应观察工作流程与政策要求每周联合查房每月病例讨论建立患者用药档案与社区双向转诊吸纳药师，开展处方审核与药物重整21.8%全国规范药物重整覆盖率SECTION实践与展望以案促学，顺势而为案例实操与政策趋势并行04典型查房案例实操从案例中理解多重用药的识别与干预案例一：78岁女性多重用药合并认知障碍10年高血压与糖尿病病史8种服用药物存在重复用药、依从性差评估示轻度认知障碍，需重点关注药物相互作用风险案例二：76岁女性药物相关性体位性低血压9种入院前自服药（含中成药）诊断药物相关性体位性低血压经住院药物重整后优化方案共性启示高度警惕患者自行购买的中成药主动识别药物相关性症状干预要点简化用药方案、加强用药教育定期监测并调整剂量国家政策与前沿趋势政策推动下，老年合理用药进入系统化管理阶段政策行动2026年国家卫健委印发老年合理用药促进行动覆盖用药教育、药学服务、服务能力、公益活动四大方向多学科团队主动吸纳药师开展处方审核和药物重整用药教育药学服务服务能力医保支持药学类医疗服务价格项目立项指南发布首次将居家药学服务费纳入国家统一立项29个省份落地药学服务收费政策截至2025年底价格立