基本医疗保险医保待遇与结算规范

株洲市基本医疗保险医保待遇及结算标准株洲市医疗保险处汤励德10/6/20261基本医疗保险医保待遇与结算规范第1页城镇职员医疗保险待遇享受时间就医管理住院结算标准其它补充医疗保险10/6/20262基本医疗保险医保待遇与结算规范第2页待遇享受时间1.单位新参保当月缴费，次月享受待遇。未按时缴费，下月起，停顿享受待遇。补足后，从缴费下月起恢复享受待遇。期间发生医疗费用，是单位原因中止缴费就由单位负责，是个人原因就全部由个人负担。

10/6/20263基本医疗保险医保待遇与结算规范第3页待遇享受时间2.灵活就业人员新参保缴费180天后享受待遇。未按时缴费，下月起，停顿享受待遇。3个月内补足，下月起恢复，但本结算年度内个人自负百分比提升10%；逾期3个月才补足，本结算年度内个人自负百分比提升15%。

10/6/20264基本医疗保险医保待遇与结算规范第4页就医管理、住院结算标准1.参保人员因病需要住院治疗前准备本人《保险手册》、医保卡和身份证。到定点医疗机构就医。住院期间《保险手册》交医院住院科室保管。二十四小时未提交《保险手册》给医院，将按自费处理。

10/6/20265基本医疗保险医保待遇与结算规范第5页就医管理、住院结算标准2.起付标准依据国务院44号文件精神，城镇职员医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，要求门诊医疗与住院医疗两项基金分开管理，互不挤占。为了预防门诊挤住院，设置了一道“墙”即称“起付标准”。“墙”低了，本应门诊治疗人员就会翻越这堵“墙”去住院，增大住院统筹基金收不抵支风险。

10/6/20266基本医疗保险医保待遇与结算规范第6页就医管理、住院结算标准意义：在于引导参保患者对于“小病小灾”无需住院疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大治、挂床住院不良行为，防止统筹基金浪费，把更多资金腾出来给那些需要治疗重病、花大量现金人。标准：当地职员年平均工资10%左右标准设置基本医疗保险住院起付标准。

10/6/20267基本医疗保险医保待遇与结算规范第7页就医管理、住院结算标准本市以前起付标准有八年未调整，三级医院起付标准只有国务院文件要求标准22%（本市去年职员年平均工资为36312元)。因过低起付标准，使得当前参保人员住院病人中小病大养现象十分普遍，造成住院率居高不下（全国医保年住院率才9%，本市去年高达21%)，住院统筹基金连续赤字，已危及本市基本医疗保险制度平稳运行。所以，依据国务院文件要求和本市住院统筹基金支付能力适当调高起付标准

。

10/6/20268基本医疗保险医保待遇与结算规范第8页就医管理、住院结算标准原政策退休人员只有以上标准50%，新政策退休人员没有此优惠。

小区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策第一次住院450450650800二次及以上200200200200新政策第一次住院100500700900二次及以上10040050060010/6/20269基本医疗保险医保待遇与结算规范第9页就医管理、住院结算标准3.在职职员个人自负百分比（%）：

小区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策起付标准-100001414141410000-30000555530000-1100006666新政策起付标准-800081012148000-3000068101230000-60000467860000-180000666610/6/202610基本医疗保险医保待遇与结算规范第10页就医管理、住院结算标准退休职员个人自负百分比（%)：

小区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策起付标准-100008.48.48.48.410000-30000333330000-1100006666新政策起付标准-80005.678.49.88000-300004.25.678.430000-600002.84.24.95.660000-180000666610/6/202611基本医疗保险医保待遇与结算规范第11页就医管理、住院结算标准4.住院床位费结算支付标准（元/天）一类收费标准医院二类收费标准医院三类收费标准医院小区卫生服务中心原政策151288新政策30201210住院床位费低于上述标准按实结算;高于上述标准，超标准部分由个人自负。

10/6/202612基本医疗保险医保待遇与结算规范第12页就医管理、住院结算标准5.统筹基金最高支付限额

：年度内，统筹基金支付住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和家庭病床医疗费用累计最高支付限额为6万元。较原标准3万元提升了一倍。

10/6/202613基本医疗保险医保待遇与结算规范第13页就医管理、住院结算标准6、大病医疗互助:年度内，大病医疗互助最高支付限额为12万元。较原标准8万元提升了4万元。统筹基金最高支付限额加上大病医疗互助最高支付限额达18万元。较原标准11万元，提升了7万元。

10/6/202614基本医疗保险医保待遇与结算规范第14页就医管理、住院结算标准7、特检和特治：需实施特检和特治，

须先由个人自行负担一定百分比后，再纳入医保基金给付范围。个人自负百分比按省相关要求和标准执行。即彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等特殊检验个人先自付百分比由20%调整为30%。体外震波碎石、高压氧等特殊治疗自付百分比仍为20%。省物价部门要求可单独收费一次性医用材料个人先自付百分比由20%调整为10%。

10/6/202615基本医疗保险医保待遇与结算规范第15页就医管理、住院结算标准8、门诊紧急抢救:门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡，3天以内发生医疗费用纳入住院费用结算。参保人员到小区卫生服务中心急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗，转诊前3天内留观费用在小区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。10/6/202616基本医疗保险医保待遇与结算规范第16页就医管理、住院结算标准9、特殊病种门诊:参保人员患特殊病种，经申请判定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。办理流程:参保患者到初审医院医保科申报→医院初审→市医保处组织教授评审→医院发放评审结果。市本级初审医院名单:市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、恺德微创医院、市三医院。

10/6/202617基本医疗保险医保待遇与结算规范第17页就医管理、住院结算标准申报注意事项:准备详细住院资料，包含住院病历首页、出院统计、入院统计和与申报病种相关近期检验汇报、化验汇报、治疗单等，并非每次都要重新住院资料医保手册及一寸照片一张教授初审时虽已把关，但复审时将更严格，所以符合初审条件复审不一定会经过病人选择好定点医院和定点药店，并在选择好医院和药店后面签字

10/6/202618基本医疗保险医保待遇与结算规范第18页就医管理、住院结算标准定点治疗:小区卫生服务中心、二级以上医院和特门服务药店特门结算报销程序:持《特门专用病历》及IC卡到选定定点医院、特门服务药店就医、购药。属于参保患者个人自付费用，先由参保患者医保IC卡刷卡支付，IC卡金额不足，再用现金支付。

10/6/202619基本医疗保险医保待遇与结算规范第19页就医管理、住院结算标准结算标准：参保患者发生符合基本医疗保险政策（乙类药品须先支付一定自付百分比)且在特殊病种门诊最高限额标准之内医疗费用，参保人个人自付20%。享受公务员医疗补助人员，公务员医疗补助基金另补助5%。精神病在最高限额标准之内医疗费用100%由基金支付；抗排异治疗基金支付百分比增加10%。

10/6/202620基本医疗保险医保待遇与结算规范第20页就医管理、住院结算标准10、转诊转院:依据病情转诊转院，按逐层转诊转院标准办理。市内转诊转院:医院开出转诊转院审批表→持转院单到接诊医院→出院后直接与医院结算。市外转诊转院:二级以上总额控制医院开出转诊转院审批单→市医保处登记立案→到接诊医院住院。

10/6/202621基本医疗保险医保待遇与结算规范第21页就医管理、住院结算标准市外转诊转院费用报销：携带本人《医保手册》、身份证、《转诊转院审批表》、发票、出院证实、详细费用清单于每七天星期二到市医保处报销。转外地医院住院，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按以上标准结算。较原标准下调了10%。

10/6/202622基本医疗保险医保待遇与结算规范第22页就医管理、住院结算标准11.异地安置办理条件：一是退休人员；二是回原籍，或随配偶、儿女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定居住证实人员。

10/6/202623基本医疗保险医保待遇与结算规范第23页就医管理、住院结算标准办理流程：持户口本复印件到医保大厅领取异地安置表格，回户口所在地（安置地)选择2-3家不一样级别医保定点医院盖章，到安置地医保经办机构盖章，将表格返回本市医疗保险处个人帐户科，正式办理异地安置手续。

10/6/202624基本医疗保险医保待遇与结算规范第24页就医管理、住院结算标准异地住院:办理了异地安置人员因病住院时到本人选择定点医院住院通知医院参加了异地医保全自费与医院结算回株洲手工报销10/6/202625基本医疗保险医保待遇与结算规范第25页就医管理、住院结算标准异地安置人员住院报销:省外出院后6个月内、省内出院后3个月内携相关资料到医保结算携带本人《医保手册》、身份证、发票、出院证实、病历复印件及详细费用清单每七天星期二到市医保处按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算10/6/202626基本医疗保险医保待遇与结算规范第26页就医管理、住院结算标准12.出差探亲：因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生医疗费用凭所住定点医疗机构医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及相关证实按转院要求报销。

10/6/202627基本医疗保险医保待遇与结算规范第27页就医管理、住院结算标准13.医疗保险基金不予支付医疗费用：自杀、自残（精神病除外）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病交通事故、医疗事故等所致伤病10/6/202628基本医疗保险医保待遇与结算规范第28页就医管理、住院结算标准未经同意在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药在国外或者香港、澳门尤其行政区以及台湾地域进行治疗属于工伤保险或者生育保险支付范围其它按相关要求不予支付情形10/6/202629基本医疗保险医保待遇与结算规范第29页其它补充医疗保险1.公务员医疗补助

医疗补助范围

：符合《中华人民共和国公务员法》要求国家行政机关、审判机关、检察机关工作人员和退休人员经国家人力资源部门或省人民政府同意列入依照国家公务员制度管理其它机关、事业单位工作人员和退休人员中科院院士、工程院院士和省级及省级以上劳动模范10/6/202630基本医疗保险医保待遇与结算规范第30页其它补充医疗保险2.大额医疗费用补助对象：对患有重大疾病医疗费用超出最高支付限额特殊困难参保人员10/6/202631基本医疗保险医保待遇与结算规范第31页其它补充医疗保险3.医疗救助制度：对象：本市城镇居民家庭最低生活保障标准人员无生活起源人员无劳动能力人员无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力人员，以及优抚对象10/6/202632基本医疗保险医保待遇与结算规范第32页其它补充医疗保险4.补充医疗保险制度：企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度费用，在本单位上年度工资总额4％以内部分，按财务相关要求列支。

10/6/202633基本医疗保险医保待遇与结算规范第33页其它补充医疗保险5.商业医疗保险：满足不一样医疗消费水平和不一样经济承受能力用人单位及其职员多层次医疗保障需求。社会医疗保险和商业医疗保险不能相互替换，只能相辅相成，取长补短，共同发展。

10/6/202634基本医疗保险医保待遇与结算规范第34页基本医疗保险大病医疗互助公务员补助企业补充保险商业保险及其它多层次医疗保障体系初步建立10/6/202635基本医疗保险医保待遇与结算规范第35页城镇居民医疗保险一、待遇享受时间：每年1月1日至12月31日为待遇享受期，参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费，从下一年度1月1日开始停顿享受基本医疗保险待遇。

二、待遇范围及标准：1.生育医疗费补助：参保居民未享受生育保险待遇且符累计划生育政策生育费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。住院分娩，顺产补助500元，难产补助800元，剖宫产补助1000元。

10/6/202636基本医疗保险医保待遇与结算规范第36页城镇居民医疗保险2.疾病住院起付标准及支付百分比：80岁以上参保人员基金支付百分比在对应标准上提升5%。

定点机构起付标准基金支付百分比非从业居民老年居民学生儿童起付标准一类收费医院900元500元75%二类收费医院700元400元80%三类收费医院500元300元85%小区卫生服务中心100元100元90%10/6/202637基本医疗保险医保待遇与结算规范第37页城镇居民医疗保险3.普通门诊医疗待遇：

参保居民在本人确认小区卫生服务中心就医发生门诊医疗费，由门诊统筹基金支付40%，一个参保年度内门诊统筹基金累计支付限额为200元。

（三个关键：一是到小区卫生服务中心确认，二是只有小区卫生服务中心就医才享受门诊待遇，三是基本药品与基本治疗）10/6/202638基本医疗保险医保待遇与结算规范第38页城镇居民医疗保险4、特殊病种门诊：当前为三个病种：（1）恶性肿瘤门诊放化疗；（2）肾功效衰竭透析治疗;（3）器官移植术后抗排异治疗。5.学生儿童意外伤害待遇（仅对学生儿童）：意外伤害门诊医疗费用。年度内意外伤害门诊医疗费用剔除政策要求自费部分后累计在8000元以下，不设起付标准，按80%报销。10/6/202639基本医疗保险医保待遇与结算规范第39页城镇居民医疗保险意外伤害住院医疗费用。年度内意外伤害住院医疗费用剔除政策要求自费部分和起付标准后累计在8000元以下，按80%报销，8000元以上至最高支付限额住院医疗费用按医院级别不一样百分比报销。意外伤残，按不一样伤残等级（七级至一级)一次性补助1000元至10000元。意外身故，一次性补助40000元。

10/6/202640基本医疗保险医保待遇与结算规范第40页城镇居民医疗保险6、基金最高支付限额:

一个保险年度内，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额，学生儿童为150000元，非从业居民和老年居民为100000元。

10/6/202641基本医疗保险医保待遇与结算规范第41页城镇居民医疗保险三、首诊就医管理制度:

首诊是指参保人员在办理参保登记手续时，选择一家俱备住院条件定点医疗机构作为本人就医首诊医疗机构。

参保人员患病时首先在本人选择定点医疗机构就诊，因病情需要转诊，首诊医疗机构应该及时为患者办理转诊登记手续。

10/6/202642基本医疗保险医保待遇与结算规范第42页城镇居民医疗保险对选择小区卫生服务中心为首诊医院，且经小区卫生服务中心转至上一级医院住院参保人员个人自负百分比下降5%。未经首诊医疗机构办理转诊登记手续而发生住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、抢救直接住院治疗除外。首诊就医管理制度目标：合理引导就医，激励定点医院控制医疗费用，降低参保人医疗负担，形成重治疗向防治结合转变。

10/6/202643基本医疗保险医保待遇与结算规范第43页城镇居民医疗保险四、参保人员就医、结算

：参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应该交验本人《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》（卡)和居民身份证实（身份证或户口簿)，并预交个人自负费用。办理出院手续时，应由个人