肾脏功能检验培训课件

肾脏功能检验PART1本章内容概要:本章教学要求:第二节肾脏功能试验第一节概述

熟悉:肾脏的基本结构;肾脏的功能

掌握:肾功能试验中常用的内生肌酐清除试验、血尿素、肌酐及尿酸测定等。

掌握:尿液总蛋白、微量蛋白的测定。

了解:肾脏功能试验的选择原则与应用。3第一节概述PART2一、肾脏结构401（一)解剖学结构06肾小管05肾小球02肾脏04髓质07肾锥体10乳头管09集合管03皮质08髓袢（二)肾脏的组织学结构1.肾小球:滤过

毛细血管球、肾球囊

2.肾小管:重吸收

近端小管、髓袢、远端小管3.集合管:

浓缩尿液（三)肾脏的血供肾动脉血流来自于腹主动脉,以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官。安静状态下，1000～1200ml/分钟，占心输出量的20%～25%。肾脏还有丰富的淋巴和神经分布。

12二、肾脏的功能7泌尿功能：A.排泄体内代谢产物，如尿素、肌酐、尿酸等；B.排泄外来物质，如药物、毒物等；C.排泄过多的体液，以保持水的平衡；

D.调节体液的电解质、渗透压和酸碱平衡。内分泌功能：如分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、羟化的维生素D3及其它一些活性物质（内皮素、内皮细胞源性舒张因子等)。保留体内所需的物质：如蛋白质、氨基酸、葡萄糖等。维持血压

8（一)尿液的生成1.肾小球滤过

血液流经肾小球毛细血管网时,血液中的水、小分子溶质和分子量较小的血浆蛋白质,均可以通过肾小球滤过膜进入肾球囊的囊腔中,形成原尿。原尿除了不含血细胞和血浆蛋白质外,其余成分和血浆中相同。

血液肾小球滤过肾小管重吸收肾小管与集合管分泌尿液肾小球滤过膜的通透性904030102影响原尿生成的因素有效滤过压（effectivefiltrationpressure)肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+肾球囊囊内压)肾血流量（renalplasmaflow)2.肾小管重吸收

10近端小管:肾小管的重吸收作用主要在此段进行。

髓袢:此段在尿液的浓缩稀释中起重要作用。

远端小管:此段参与机体对体液和酸碱平衡的调节，在维持机体内环境的稳定中起重要作用。经过肾小管的重吸收以后，最终进入集合管的滤液不到原尿的2％。重吸收方式:A.主动重吸收:如葡萄糖、氨基酸和大部分Na+的重吸收都是主动的。B.被动重吸收:如尿素、水。

3.肾小管与集合管分泌

（1)H+、K+、NH4+：为肾小管与集合管分泌的机体正常代谢产物

；（2)对氨基马尿酸、肌酐等都是正常机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又能从肾小管、集合管分泌。（3)进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。

肾小管和集合管的上皮细胞能够将细胞或血液中的一些物质转运到管腔中（二)肾脏的内分泌功能12肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotension-aldosteronesystem)促红细胞生成素（erythropoietin，EPO)激肽释放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin)系统

1α,25-二羟维生素D3

此外,肾脏也是一些激素的代谢场所靶器官血容量减少血压下降肾小球旁器肾小管H2O、Na+、Cl+重吸收肾上腺皮质血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡⅢ肾素（血浆)血容量增加血压升高醛固酮肝肾激肽释放酶激肽原激肽肾小管舒张血管,刺激前列腺素分泌扩张肾脏血管,促使水、钠排泄激肽释放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin)系统舒张血管肾脏的内分泌功能1肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotension-aldosteronesystem)2激肽释放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin)系统

3促红细胞生成素（erythropoietin，EPO)41α,25-二羟维生素D3

此外,肾脏也是一些激素的代谢场所或靶器官51血清:2尿素、肌酐、尿酸3尿液:总蛋白、微量蛋白、pH、相对密度、渗透量第二节肾脏功能试验17尿液pH、相对密度及渗透量的测定尿液总蛋白、微量蛋白的测定血清尿素、肌酐、尿酸的测定其它血清尿素、肌酐、尿酸的测定23%Option1非蛋白氮化合物:测定的意义:非蛋白氮化合物是体内蛋白质、肌酸、核酸等的代谢产物,均由肾脏排泄,在一定程度上反映了肾脏的功能,是临床常用的肾功能指标。

尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等30%Option2（一)血清尿素的测定19STEP4STEP3STEP2STEP1血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。测定方法直接法:二乙酰一肟法间接法:脲酶法

（1)二乙酰一肟法（直接法)：

540nm处有吸收峰（Fearon反应)△脲酶法（间接法)首先利用脲酶催化尿素水解生成铵盐,铵盐在碱性条件下释放出氨。然后再用不同的方法测定铵盐或氨,在测定过程中需防止外源性氨的污染。

第二步:22酶偶联速率法：

纳氏试剂显色法：或酚-次氯酸盐显色法：（波氏法)或2.方法学评价

23二乙酰一肟法:灵敏度高、操作较为简便线性范围较窄（＜150mmol/L)特异性不高；本法难以实现自动化，目前临床上已很少使用。

脲酶法:特异性强，反应专一，易受体液及环境中氨的干扰，因此测定时需严防外源性氨的污染。一般用于手工操作测定，适合基层单位开展;但试剂稳定性差。

电导法:酶偶联速率法:24No.1准确度和灵敏度较高,多用于自动分析系统,试剂较贵No.2准确性高,反应所需时间很短,适合自动化分析,但规范实验条件有一定困难。

血清3.0～7.2mmol／L（速率法)尿液357～535mmol／24h（速率法)肾功能不全代偿期,肾功能衰竭失代偿期,尿毒症期。由于肾脏有强大的储备能力,因此,仅在肾小球滤过率下降至正常的50％以下时,血浆或血清中尿素浓度才会升高,故该指标灵敏度不高,不能作为早期肾功能指标。尿素作为肾脏功能指标,还会受到许多肾外因素的影响。各种原因如肝功能衰竭等导致血清氨水平升高,都会使各种测定尿素方法的结果偏高。

【参考范围】【临床意义】（二)血清肌酐的测定外源性肌酐内源性肌酐在控制外源性肌酐摄取时,测定血清肌酐可作为肾滤过功能的指标。

1.测定方法

（1)Jaffe反应法（苦味酸法)：肌酐与碱性苦味酸作用，生成黄红色化合物，在510nm处比色分析。

在340nm处监测吸光度值的降低,可测量肌酐含量。

酶偶联速率法:2.方法学评价

Jaffe反应法

是测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但最大的问题是非特异性干扰大（假肌酐)。假肌酐:一些具有还原性能与碱性苦味酸生成红色的物质

维生素C.丙酮、乙酰乙酸、α-酮酸、葡萄糖、蛋白质以及头孢菌素类抗生素、强心甙、甲基多巴等

排除假肌酐的干扰:29酶偶联速率法在手工操作中制备无蛋白滤液或加入十二烷基硫酸钠去除蛋白质干扰,在连续流动自动化生化分析仪中可采用透析器清除蛋白质。

在缓冲液中加入硼酸盐消除葡萄糖、维生素C的干扰。①吸附法②速率法特异性高,适用于自动化分析。但试剂价格昂贵且不易保存。

③二次读数法【参考范围】30尿液（苦味酸法)婴儿88～176mmol／kg·24h儿童44～352mmol／kg·24h成人

男7～18mmol／24h女5.3～16mmol／24h血清44～133μmol／L（速率法)【临床意义】

血清肌酐生成、代谢与排出受肾外影响因素很少,是较为理想的指标。其浓度较血清尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。在临床上同时测定血清肌酐浓度和血清尿素浓度,在鉴别肾前性或肾后性尿毒症上有一定意义。

血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见图14-2。3.内生肌酐清除率32在控制外源性肌酐摄取的情况下，体内肌酐产量恒定，并且由于前述肌酐在肾脏中的排泄方式，故临床上通过内生肌酐清除率近似地反映肾小球滤过功能，称为内生肌酐清除率。

若某物质由肾小球滤过后，既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分泌，那么它的肾清除率可以反映肾小球滤过率（GFR)。

内生肌酐清除率1肾清除率:指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除。2（2)方法学评价：34【参考范围】80～120ml／min·1.73m2

操作简便,及时检测或将尿标本冷藏可减少此误差。测定前应充分饮水,使尿量不少于1ml／min【临床意义】Ccr降低可反映肾小球的早期损害，并可根据其降低的程度来判断肾小球滤过功能损伤程度。Ccr也用于指导治疗：Ccr小于40ml/min时应限制蛋白质摄入;低于30ml/min时噻嗪类利尿药治疗往往无效;小于10ml/min时可进行透析治疗。

（三)血清尿酸的测定

来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物,主要从肾脏排泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响1.测定方法

（1)磷钨酸法：无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在650～700nm波长下进行比色测定。

根据测定方法可分为三类:紫外分光法:尿酸酶催化前后吸光度的差值与尿酸浓度成正比。

尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2.及H2O2。

酶联紫外分光法酶联比色法:2.方法学评价

37磷钨酸法试剂易得、费用低廉,但灵敏度较低尿酸酶-紫外分光法简单、快速、特异性好、灵敏度高、易于自动化,但需要精密仪器,标本中蛋白质会提高空白管的吸光度。

尿酸酶－酶联紫外分光法适合于自动化分析【参考范围】血清成人男210～430μmol／L女150～370μmol／L尿液15～45mmol／24h【临床意义】38①肾小管重吸收功能损害②肝功能严重损害③使用大剂量糖皮质激素、双香豆素、丙磺舒等药物,慢性镉中毒①肾功能减低②痛风、白血病、多发性骨髓瘤③噻嗪类利尿药升高:降低:二、尿液总蛋白、微量蛋白的测定393.尿液蛋白质电泳SDS圆盘电泳

1.尿蛋白的定性检查加热醋酸法、磺基水杨酸法、试纸法（一)尿液总蛋白的测定2.尿蛋白的定量测定双缩脲比色法、邻苯三酚红络合显色法、磺基水杨酸-硫酸钠比浊法等。4.方法学评价

40【参考范围】儿童

＜40mg／24h成人30～130mg／24h双缩脲法是尿液总蛋白定量的常规参考方法。显色稳定、重复性好,但是灵敏度较低。

【临床意义】轻度蛋白尿:130～500mg/24h:中度蛋白尿:0.5～4g/24h重度蛋白尿:＞4g/24h生理性蛋白尿病理性蛋白尿5.蛋白尿的选择性指数

41SPI=尿IgG/血清IgG尿TRF/血清TRF尿IgG/血清IgG尿Alb/血清AlborSPI＜0.1:选择性蛋白尿提示肾小球滤过膜受损较

轻SPI0.1～0.2:中度选择性蛋白尿SPI＞0.2:

非选择性蛋白尿,提示肾小球滤过膜受损严重,见于急慢性肾炎、糖尿病性肾炎、系统性红斑狼疮等尿液微量蛋白的测定微量白蛋白β2-微球蛋白Tamm-Horsfall蛋白α１-微球蛋白纤维蛋白降解产物视黄醇结合蛋白尿液pH、相对密度及渗透量的测定尿液pH值的测定升高常见于急性肾小球肾炎、高热、心功能不全降低常见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾衰、尿崩症、高血压及大量饮水（二)尿液相对密度测定01尿渗量下降见于肾间质受损、慢性肾衰（三)尿液渗透量的测定02四、其它4401尿液酶的测定02尿液氨基酸的测定03肾功能指标新进展五、肾脏功能试验的选择原则与应用45肾脏功能试验的选择原则01肾脏功能试验的组合分析02肾脏功能指标的临床应用03选择题46