围术期肺保护通气策略临床应用专家共识学习与解读课件

专家共识·解读围术期肺保护通气策略临床应用专家共识学习与解读共识解读·参数优化·肺复张·全周期管理2026年内容导览01共识背景与肺损伤认识围术期肺损伤机制与共识演进02核心通气参数潮气量、PEEP与驱动压的设置要点03肺复张与特殊人群复张手法与个体化通气策略04全周期管理与展望术前术后管理与多学科协作共识背景与肺损伤认识损伤，方能精准保护围术期肺损伤机制与共识演进脉络01围术期肺部并发症的沉重负担围术期肺部并发症是影响手术患者预后的关键环节15%-40%PPCs发生率高达，是外科质量改进的关键靶点30%-50%费用增加2-3倍住院时间延长，医疗费用增加2-3倍3-5倍术后30天死亡率，术后1年生存率降低15%-20%并发症谱与高危人群并发症谱涵盖术后肺炎、肺不张、支气管痉挛与呼吸衰竭，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征高危人群集中于高龄、吸烟史、肥胖、合并慢性肺病及术前低蛋白血症患者常见并发症的发生率对比15%–20%肺部感染发生率占比最高，为防控重点10%–15%肺功能不全·防控重点5%–10%术后出血5%–8%血气胸3%–5%切口裂开全身麻醉的肺部影响与损伤机制全身麻醉引起功能残气量降低，多达

90%

的患者出现不同程度的肺不张麻麻醉生理影响给氧去氮加速气体吸收肌松肌松药致膈肌上抬脱机脱机时失去正压支持伤四类损伤机制容积伤肺泡过度扩张气压伤气道压力过高肺不张伤周期性开放与塌陷的剪切伤生物伤炎性因子释放并扩散至全身警围术期风险警示促炎手术创伤激活中性粒细胞释放促炎因子内皮加重肺毛细血管内皮损伤推手是围术期肺损伤的重要推手共识演进与技术整合从概念奠基到技术革新，肺保护共识二十年持续迭代2009版首次提出围术期肺保护概念明确肺泡与气道保护的核心地位2019版深度融合加速康复外科理念强调多模式干预降低并发症2025版引入保留自主呼吸麻醉、精准液体管理等新技术《急诊手术患者围术期肺保护管理策略专家共识（2024版）》采用

GRADE体系

对

84项

研究证据评级《成人非心胸手术围手术期机械通气专家共识》经

改良德尔菲法

形成

28条

中高级证据质量推荐核心通气参数参数精准，肺保护才有根基潮气量、PEEP与驱动压的设置要点02肺保护性通气的核心策略所有麻醉期间接受机械通气的患者，均推荐使用肺保护性通气肺保护性通气不仅适用于急性肺损伤与ARDS患者，对无肺损伤的术中通气患者同样有益，是ICU与手术室共通的标准通气策略。多要素协同才能实现真正的肺保护小潮气量通气6-8mL/kg

理想体重最佳呼气末正压不低于

5cmH₂O限制气道平台压不超过

30cmH₂O允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症间断性肺复张间断性肺复张低吸入氧浓度低吸入氧浓度不同场景的潮气量推荐各场景潮气量推荐双肺通气潮气量

6-8mL/kg预测体重单肺通气潮气量

6mL/kg预测体重ARDS患者潮气量

不超过6mL/kg预测体重体外生命支持潮气量

2-4mL/kg预测体重潮气量设定须基于

预测体重，而非实际体重，以避免肥胖因素干扰。潮气量与平台压的临床证据临床证据表明，平台压的独立保护价值可能超过潮气量本身。平台压的独立保护价值，可能超过潮气量本身。ARDSNet经典试验22%

低潮气量通气使ARDS患者死亡率降低7万例回顾分析气管插管全身麻醉患者：PEEP5cmH₂O

及平台压≤16cmH₂O

属保护性策略低潮气量单独作用贡献相对较小，须联合

PEEP

或肺复张代偿肺不张腹部&腹腔镜手术更应重视

PEEP

与肺复张的补偿作用新型麻醉机大部分实施

10%

吸气暂停，便于计算与显示平台压PEEP的作用与最佳目标PEEP的价值在于让肺泡在呼气末不再塌陷2019年国际共识明确反对零呼气末正压，因其可使肺不张风险增加

32%—2019年国际共识生理作用3项呼气末借助限流装置使气道压力高于大气压增加功能残气量使肺泡在呼气末不易陷闭减少肺内分流改善氧合与肺顺应性最佳PEEP的五个目标5项肺顺应性最好萎陷的肺泡重新膨胀氧分压最高肺内分流最低氧输送最多且对心输出量影响最小PEEP的循环影响与安全阈值循环稳定永远优先，氧合可暂时通过提高吸入氧浓度补充循环影响与平衡PEEP增加胸腔内压力回心血量减少，心输出量可下降10%-15%需在平衡中寻找平衡点在氧合改善与血流动力学稳定之间寻找平衡预警红线上调PEEP后血流动向异常血压下降超过20%或心率增加超过20次/分，应立即停止绝对红灯信号平台压超过30cmH₂O，或驱动压超过18cmH₂OPEEP滴定方法一览滴定方法特点临床经验判断法加PEEP后气道压下降或潮气量增加，提示肺泡复张最佳氧合法从

3-5cmH₂O

起始，每次增加

2-3cmH₂O静态肺顺应性法无创便捷，但无法实时监测最低驱动压法无创便捷，无需额外器械肺超声滴定无创便捷，不适用心胸外科与肥胖患者电阻抗断层扫描可实时监测，需额外仪器驱动压是肺应力的直接指标驱动压=平台压−PEEP驱动压等于平台压减去PEEP，反映每一次呼吸对肺的冲击力驱动压预测价值证据·预测每升7cmH₂OARDS患者死亡风险显著增加，优势比达1.41每升1cmH₂O死亡率增加5%其预测效力甚至超越潮气量或平台压临床阈值建议共识·实践胸外科共识术中驱动压控制在13cmH₂O以下临床实践建议维持驱动压不超过15cmH₂O，超标时应上调PEEP或降低潮气量肺复张与特殊人群复张有法，个体化方见真章肺复张手法与特殊人群通气策略03肺复张的定义与实施时机肺复张是有创正压通气中重新打开萎陷肺泡的关键手段复张要抓准时机，重在个体化而非机械重复定义与推荐手法2项定义短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压，增加跨肺压，使萎陷肺泡重新开放推荐呼吸机驱动的

阶梯式肺复张较手控持续充气更利于均匀扩张肺泡，并降低血流动力学紊乱风险实施时机与个体化原则3项至少在气管插管后与气管拔管前各进行1次术中氧合下降，排除通气不足与分泌物阻塞后可行1-2次

复张每小时重复并不一定降低术后肺部并发症风险应结合氧合与影像学变化个体化调整肺复张操作方法与参数复张方法关键参数控制性肺膨胀法30-40cmH₂O，持续30秒PEEP递增法低压每30秒递增5cmH₂O，至35cmH₂O维持30秒压力控制法高压40、低压16-20cmH₂O，维持90-120秒容量控制阶梯法6-8mL/kg起始，每3-6次呼吸增4mL/kg，至平台压30-40cmH₂O压力控制阶梯法吸气压力15-20cmH₂O起始，每3-6次呼吸PEEP增5cmH₂O说明：机控阶梯法参数可控性更强五种常用肺复张方法中，机控阶梯法参数可控性更强，值得优先选择复张压力设定与效果评估压力需按体型与手术类型分层设定复张压力分层设定3档非肥胖成人目标压力通常为

30-40cmH₂O肥胖/腔镜/机器人常需

40-45cmH₂O，个别可达

45-50cmH₂O胸科/胸廓·肺损伤酌情降低，一般不低于

20cmH₂O开放肺判据与维持2项有效判据吸入氧浓度1.0时氧合指数超过

400，可作为开放肺的可靠参考维持肺泡开放复张后应上调PEEP2-5cmH₂O，避免反复操作增加肺损伤复张终止标准与并发症防治必须立即终止的情形4项收缩压降至

90mmHg或较基础下降

30mmHg心率增至140次/分或较复张前增加

20次/分血氧饱和度降至

90%或较复张前降低

5%

以上心律失常导致

血压下降复张前准备与并发症2项复张前准备适当镇静镇痛、吸痰通畅气道、维持合适血容量常见并发症一过性低血压、气胸与纵隔气肿特殊人群的个体化通气策略没有适用于所有人的最佳PEEP，只有最适合特定患者的PEEP为不同病理状态的患者，制定个体化PEEP通气策略ARDS患者可尝试较高PEEP12-16cmH₂O

联合肺复张，同时警惕气压伤心源性肺水肿初始PEEP从

5cmH₂O

开始，每次增加

2-3cmH₂OCOPD患者外源性PEEP应小于内源性PEEP的

70%，避免加重气体潴留肥胖患者腹内压高、膈肌上抬，需要更高PEEP克服腹内压合并休克或低血容量者优先优化容量状态，再逐步上调PEEP胸科单肺通气非通气侧肺持续灌注导致右向左分流增加，需个体化调整参数全周期管理与展望全程守护，协作致远术前术后管理与多学科协作04术前风险评估工具与高危因素术前筛查是识别高危患者的第一道关口风险评估工具3项ARISCAT评分基于7项临床变量加权评分，可快速分层高风险患者肺损伤预测评分超过4分提示高风险肺功能指标FEV1低于1.0升，或DLCO低于40%提示高风险高危因素分层3项患者特征年龄超过70岁、吸烟史、BMI超过30、合并慢性阻塞性肺疾病或哮喘实验室指标血清白蛋白低于35g/L、二氧化碳分压高于45mmHg者风险显著增加适用人群优先适用于胸腹部大手术、长时间全身麻醉或合并基础肺疾病者术前预康复与准备要点术后并发症高风险患者从预适应中获益更多合并慢性阻塞性肺疾病或哮喘者，可结合支气管舒张剂预处理预康复是高危患者获益最明显的干预呼吸肌训练腹式呼吸、缩唇呼吸及激励式肺量计训练，增强膈肌力量营养干预营养不良患者制定高蛋白、高热量饮食计划，必要时补充肠内营养制剂运动预适应术前2-4周中等强度有氧训练，提升心肺储备戒烟管理吸烟者术前至少戒烟2周，仍应鼓励尽可能延长戒烟时间术后管理与并发症防治“术后管理是肺保护链条上最易被忽视的一环”“术后应用持续气道正压可降低再插管率14%”气道管理吸入性糖皮质激素联合支气管扩张剂，缓解肺切除术后持续咳嗽。预防痰潴留：有效止咳联合机械清痰，氨溴索或乙酰半胱氨酸降低痰液黏度。早期活动能行走者尽早开始活动。不能活动者由医护协助经常变换体位，预防坠积性肺炎。氧疗管理氧合稳定时，苏醒期吸入氧浓度不超过40%，避免高氧诱发肺不张。拔管后经鼻导管吸氧，起始流量2L/min，维持血氧饱和度不低于94%。多学科协作与ERAS整合整合ERAS可使术后肺部并发症发生率降低26%，住院时间缩短30%多学科协作2项学科力量整合整合麻醉科、胸外科、呼吸科、康复科等多学科力量，制定个体化肺保护方案互补协同肺保护性通气与ERAS的早期活动、多模式镇痛形成互补，共同减少肺不张风险第1步术前术前预康复结合胃部超声评估，为个体化肺保护打好基础第2步术中术中精准通气肌松监测与靶向拮抗实现精准落地第3步术后术后早期活动与精准管理衔接，助力