中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南重点2026

中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）重点解读分型·路径·局部·系统·转化2026年09月指南要点解读01指南概览与分型诊断疾病负担、修订背景与程氏分型标准02MDT路径与肝功能评估Child-Pugh分级决定治疗分叉03手术与局部治疗策略手术、HAIC、TACE、放疗适应证04系统治疗与转化支持靶向免疫联合与转化治疗05推荐汇总与未来展望14条推荐意见与研究方向指南概览与分型诊断分型是治疗决策的起点从疾病负担到分型标准，读懂指南第一步01高侵袭性与极差预后门静脉癌栓是肝细胞癌最常见的血管侵犯形式，一旦发生预后急剧恶化第6位肝细胞癌全球恶性肿瘤发病率我国新发与死亡病例占全球一半以上70%~80%患者就诊时已为进展期我国肝癌发病率居第4位，病死率居第2位44%~62.2%HCC合并PVTT发生率2.7个月合并PVTT平均中位生存期疾病负担与PVTT危害6项全球发病率

第6位我国新发与死亡病例占全球一半以上我国发病率

第4位病死率居

第2位就诊时进展期

70%~80%就诊时病情已为进展期PVTT危害阻断肝血供，诱发腹水与出血，是肝内播散与远处转移通道新版指南修订脉络中国医师协会肝癌专业委员会基于2021年版发布以来的新证据完成修订制制定与出处制定者中国医师协会肝癌专业委员会出处中华医学杂志，2026，106(14)：1289-1303通信作者程树群、陈敏山、蔡建强修修订方法启动2025年5月，成立多学科工作组，涵盖肝胆外科、肿瘤内科、介入放射科、放疗科、影像科系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、中国知网、万方数据、维普等数据库检索时间截至2025年10月31日证证据分级评价体系推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）达成共识经德尔菲法投票，所有推荐意见均获得超过80%的专家同意诊断确立与鉴别要点肝癌诊断明确且门静脉内出现实性占位病变，即可成立肝癌合并PVTT诊断诊断确立：影像学见实性占位与充盈缺损，鉴别癌栓与血栓影像学诊断依据CT或MRI各期门静脉内出现实性占位病变。动脉期部分可见强化。门静脉期充盈缺损。癌栓与血栓的鉴别鉴别维度癌栓门静脉血栓动脉期强化可见强化无强化常见背景肝癌侵犯门静脉严重肝硬化、脾切除或门静脉手术史抗凝治疗反应无变化部分可消退或好转管壁改变常伴门静脉管壁破坏少见读片不能明确时，建议行超声造影或MRI多模态融合评估，避免误判导致切缘阳性或错失根治窗口程氏分型为首选标准指南推荐程氏分型作为PVTT分型标准，更适于中国患者的病情评估、治疗选择与预后判断分型癌栓累及范围治疗倾向Ⅰ₀型术后病理诊断微血管癌栓术后病理识别Ⅰ型侵犯肝叶或肝段的门静脉分支手术切除Ⅱ型侵犯至门静脉左支或右支手术切除或介入Ⅲ型侵犯至门静脉主干放疗、介入或降期后手术Ⅳ型侵犯至肠系膜上静脉系统治疗或支持治疗推荐强度：B级证据，强推荐—不同分型对应完全不同的治疗起点，是分层决策的核心依据国际分型与分期体系国际上并行使用日本Vp分型，国内在程氏分型基础上发展出刘程分期日本Vp分型5级Vp0门静脉内无癌栓Vp1癌栓局限于二级远端门静脉分支Vp2癌栓累及门静脉二级分支Vp3癌栓累及门静脉一级分支Vp4癌栓累及门静脉主干或原发灶对侧分支程氏分型的比较优势3项突破局限有效解决Vp分型无法准确区分门静脉Ⅲ级分支癌栓的不足范围更全创新纳入肠系膜上静脉癌栓情况指导手术更侧重指导是否进行手术切除刘程分期建立依据由刘允怡院士与程树群教授建立综合肝功能、总体健康状态、肿瘤可切除性、肝外转移及PVTT严重程度分期框架分为0~Ⅳ期，Ⅳ期为体力状况评分3~4分或Child-PughC级分子分期Ⅰ至Ⅲ期分为A期（无门静脉主干浸润）与B期（有门静脉主干浸润）MDT路径与肝功能评估肝功能是治疗的第一道红线Child-Pugh分级决定治疗路径走向02MDT为基石的决策框架指南强调以多学科协作（MDT）为基础，根据肝功能、肿瘤可切除性及PVTT分型制定个体化综合治疗策略以多学科协作（MDT）为组织基础，依肝功能—可切除性—PVTT分型三维决策实现个体化综合治疗三大决策维度肝功能状态Child-Pugh分级决定患者能否耐受积极治疗肿瘤可切除性原发灶是否可R0切除决定治疗起点PVTT分型癌栓累及范围决定局部与系统治疗的组合方式MDT的必要性涉及肝胆外科、肿瘤内科、介入放射科、放疗科、影像科等多学科治疗路径存在多个分叉点，需综合评估后共同决策指南明确将MDT作为规范化诊疗的组织基础肝功能决定治疗分叉诊疗路径的第一道分叉即Child-Pugh分级，肝功能储备决定治疗强度Child-PughA级根据肿瘤可切除性、PVTT类型及有无远处转移选择综合治疗进入积极治疗路径放射剂量安全阈值国内患者肝硬化比例高，直接照搬西方数据将明显增加放射性肝病风险肝功能级别全肝平均剂量耐受阈值Child-PughA级≤18~23GyChild-PughB级≤6~8Gy上述阈值为肝硬化背景下放疗的重要安全边界需结合吲哚菁绿15分钟滞留率（ICGR15）个体化制定剂量上限严格限制胃、十二指肠最大剂量质子治疗可更好地保护邻近胃肠道计划放疗患者应同步评估肝功能动态变化手术与局部治疗策略局部治疗是攻坚主力手术、介入、放疗各守其位03手术切除为首选推荐肝功能良好、原发灶可切除的Ⅰ/Ⅱ型患者，手术切除是首选的根治机会手术切除为首选推荐的根治机会，适用于肝功能良好、原发灶可切除的Ⅰ/Ⅱ型患者首选手术切除的条件肝功能Child-PughA级病灶原发灶可切除PVTTⅠ/Ⅱ型ECOGPS《东部肿瘤协作组体力评分》0~1分证据B级证据，强推荐PVTTⅢ型的降期后手术原发病灶可切除、PVTTⅢ型的患者，可根据情况选择放疗和（或）联合免疫检查点抑制剂（ICI）后再手术证据等级：A级证据，强推荐术后辅助治疗策略合并PVTT患者术后建议行辅助性TACE或放疗，并联用靶向药物和（或）ICI合并PVTT患者术后建议行辅助性TACE或放疗，并联用靶向药物和（或）ICITACE辅助性

TACE，A级证据，强推荐放疗辅助性

放疗，A级证据，强推荐分子靶向药物联合

分子靶向药物，A级证据，强推荐ICI和（或）ICI，C级证据，强推荐01Ⅱ型癌栓肝叶或半肝切除可将癌栓与受累门静脉分支一并移出02Ⅲ型癌栓若仍考虑手术，涉及肝断面取栓、门静脉重建或内膜剥脱等术式，预后差异不大03技术难点在于防止术中癌栓脱落播散04需阻断门静脉主干和对侧分支，取栓后开放血流冲洗断端HAIC治疗适应证HAIC对肝内高肿瘤负荷且伴癌栓的患者具有独特优势适应证要点原发灶不能切除PVTTⅠ~Ⅳ型肝功能

Child-PughA级证据等级：A级证据，强推荐推荐联合方案联合方案证据等级推荐强度分子靶向药物A级强推荐ICIC级强推荐放疗C级弱推荐临床证据指南明确：合并门静脉癌栓的肝癌，可在靶向药物基础上联合HAIC治疗HAIC联合靶向随机对照研究：降低死亡风险高达

72%黄平教授团队HAIC-FOLFOX联合替雷利珠单抗与仑伐替尼Ⅱ期研究入选

2024年ASCO

壁报展示TACE治疗适应证TACE是肝动脉化疗栓塞的重要局部手段，但需严格把握适应证EMERALD-1（度伐利尤单抗+贝伐珠单抗）降低疾病进展风险23%掌握TACE适应证与联合方案，精准筛选获益人群适应证与联合方案原发灶不能切除PVTTⅠ~Ⅲ型肝功能

Child-PughA级证据等级：B级证据，强推荐联合放疗A级证据联合靶免A级证据注意事项与联合证据PVTTⅣ型

患者应慎重选择TACE门静脉主干完全被癌栓栓塞且侧支血管形成少者，为TACE禁忌肝功能Child-PughC级为TACE禁忌TACE联合免疫与靶向显著降低疾病进展风险真实世界研究证实TACE联合靶免显著改善中晚期患者总生存放射治疗适应证与技术放疗在缩小癌栓、改善门脉血流方面表现突出，适用于A级或B级

患者放疗适应证涵盖原发灶不能切除及PVTTⅠ~Ⅳ型，证据等级B级强推荐适应证4项原发灶不能切除PVTTⅠ~Ⅳ型肝功能

Child-PughA级或B级证据等级：B级证据，强推荐靶区设定与剂量分割靶区应同时包括原发灶和PVTT技术剂量方案三维适形放疗或调强放疗95%计划靶区

40~60Gy，每次

2~3Gy立体定向放疗36~40Gy，分

5~6次优先选择图像引导放疗、调强放疗或立体定向放疗靶区定位推荐

CT与MRI多模态图像融合放疗联合与内外放疗放疗联合TACE疗效优于单纯TACE或索拉非尼，内外放疗各具应用场景放疗联合TACE6项适用人群Child-PughA级、PVTTⅠ~Ⅲ型证据等级A级证据，强推荐；可联合分子靶向药物（B级证据，强推荐）和（或）ICI（B级证据，强推荐）放疗靶区可包括原发灶加PVTT，或仅照射PVTT联合间隔建议≤1个月，且先放疗更优联合T+A阿替利珠单抗+贝伐珠单抗，客观缓解率可达76.6%内放疗4项适应证原发灶不能切除、PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ型、Child-PughA级选择性内放射治疗（SIRT）⁹⁰Y微球，B级证据，强推荐门静脉¹²⁵I粒子植入术B级证据，强推荐粒子条联合TACE可显著提高门静脉再通率系统治疗与转化支持系统治疗重塑生存格局靶免联合与转化治疗带来新机会04系统治疗一线方案靶向联合免疫治疗是各种类型PVTT的系统治疗基石联合治疗已成为系统治疗的主要选择，靶向联合免疫为各类PVTT患者提供新的治疗路径适用人群适应范围适用于

Child-PughA级和B级

的各种类型PVTT患者。一线方案阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物阿帕替尼+卡瑞利珠单抗伊匹木单抗+纳武利尤单抗（O+Y）单药：替雷利珠单抗、仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼用药提示注意事项使用贝伐珠单抗前需进行胃镜评估，预测出血风险。合并远处转移、Child-PughA级和一般情况较好的B级患者，可考虑系统治疗或加区域性治疗。二线方案与三联趋势一线治疗失败后仍有多种二线选择，三联疗法正成为控制PVTT的新趋势循证支撑多项基于TACE联合双药的Ⅲ期临床试验接连取得无进展生存期阳性结果二线治疗适用人群一线治疗失败的PVTT患者可选药物瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗联合治疗趋势三联疗法TACE＋靶向＋免疫三联疗法正成为控制PVTT的新趋势客观缓解率可达58.3%~77.1%循证要求尚需更高质量证据支撑CHANCE2201真实世界研究：TACE联合靶免治疗降低死亡风险37%CHANCE2202真实世界研究：TACE联合靶免治疗降低死亡风险43%转化治疗与支持治疗指南明确转化治疗及支持治疗的重要性，为不可切除患者争取根治机会🎯先降期、再评估，支持治疗贯穿全程——为不可切除患者争取根治机会转化治疗：先降期，再评估不可切除患者争取根治机会先降期原发灶不能切除或Ⅲ型癌栓直接手术切缘安全性存疑时，基调转为先降期联合降期局部治疗与系统治疗联合可使部分患者获得降期再评估降期后再次评估手术切除可能维持治疗靶向与免疫联合诱导治疗后，维持治疗可进一步提高生存率支持治疗：贯穿全程贯穿诊疗全程保肝、维持肝功能防止腹水、消化道出血等并发症营养支持，改善一般情况对症支持贯穿诊疗全程，是提升生活质量的根本推荐汇总与未来展望循证落地，规范前行推荐意见汇总与未来研究方向05十四条推荐意见速览14条推荐意见构成PVTT规范化诊疗的完整循证链条推荐维度核心内容证据与强度分型程氏分型Ⅰ~Ⅳ型及Ⅰ₀型B级，强推荐手术Child-PughA级、Ⅰ/Ⅱ型、PS0~1首选手术B级，强推荐手术可切除Ⅲ型放疗和（或）ICI后再手术A级，强推荐辅助术后辅助TACE、放疗、靶向、ICIA级或C级，强推荐HAIC不可切除Ⅰ~Ⅳ型、A级可行HAICA级，强推荐TACE不可切除Ⅰ~Ⅲ型、A级可行TACEB级，强推荐放疗不可切除Ⅰ~Ⅳ型、A级或B级可行放疗B级，强推荐联合放疗联合TACE及靶向和（或）ICIA级或B级，强推荐内放疗SIRT或门静脉¹²⁵I粒子植入术B级，强推荐核心推荐要点回顾从分型到肝功能再到治疗组合