中国药物性肝损伤诊治指南解读

中国药物性肝损伤诊治指南解读中华医学会肝病学分会2023年版指南核心要点临床医学·肝病诊疗汇报人临床医师·2026年09月指南解读导览01流行病学与危害中国DILI高发数据与地域致病谱02机制与临床分型三类机制与R值三型判定03诊断与因果评估生化阈值、排他诊断与RUCAM04治疗原则与选药停药首位与分型施治05预后与全程管理慢性化风险与全周期防控流行病学与危害中国DILI发生率显著高于欧美认清地域致病谱，是规范诊治的第一步01中国DILI发生率高于欧美23.80例/10万中国·年发生率19.1冰岛·年发生率（例/10万）13.9法国·年发生率（例/10万）2.7美国·年发生率（例/10万）中国DILI发生率显著高于欧美地区住院患者DILI发生率1%至6%，约占急性肝损伤住院病例的20%中国DILI年发生率23.80例/10万人口，显著高于欧美地区致病药物谱呈现地域差异中国致病谱以抗结核药与中草药为主，有别于欧美地区前三位致病药物及占比亚洲地区抗结核药

26.6%、草药及替代药

25.3%、抗生素

15.7%欧美地区抗生素

34.9%、心血管药物

17.3%、非甾体抗炎药

12.5%药物性肝损伤的致病谱具有显著地域差异，亚洲与欧美的首因药物截然不同我国DILI构成与亚洲诱因我国DILI构成比中，传统中药及膳食补充剂约占

26%，抗结核药约

21%，抗肿瘤药约

11%草药与膳食补充剂被广泛使用，是亚洲地区DILI的重要诱因临床危害与疾病负担急性肝衰竭风险DILI

是临床常见药物不良反应，也是急性肝衰竭的重要诱因，严重者可致肝衰竭甚至死亡。慢性化进展部分患者可进展为慢性肝损伤、肝纤维化或肝硬化。药物撤市1997至2016年，托卡朋、曲格列酮等

8种药物

因肝毒性退出市场。老年患者·≥65岁1.8倍肝损伤发生率较中青年男性风险略高于女性；多药联用

与

合并慢性肝病

进一步增加风险。机制与临床分型分型是精准诊治的前提机制分三类，生化分三型02发病机制分为三大类型按发病机制，DILI分为固有型、特异质型与间接型三大机制分型对比机制分型主要特点代表药物固有型剂量相关、直接毒性、可预测对乙酰氨基酚、化疗药物特异质型非剂量依赖、不可预测阿莫西林-克拉维酸、抗结核药间接型改变基础肝病或免疫状态免疫检查点抑制剂、抗病毒药固有型潜伏期短，动物实验可复制；特异质型潜伏期长，仅见于特定易感人群R值界定三种临床分型R值是DILI临床分型的量化依据R值=（ALT实测值

÷ALT正常上限）÷（ALP实测值

÷ALP正常上限）推荐意见1：首次异常肝功即计算R值，ALT缺失时可用AST替代（证据等级

2C）肝细胞损伤型

R≥5以ALT升高为主胆汁淤积型

R≤2以ALP升高为主混合型

2<R<5兼有肝细胞损伤与胆汁淤积表现R值计算公式R值=（ALT实测值

÷ALT正常上限）÷（ALP实测值

÷ALP正常上限）肝细胞型死亡风险最高三型DILI预后差异显著，肝细胞型死亡率达12%，显著高于胆汁淤积型与混合型三型DILI死亡率对比临床分型解读肝细胞型死亡率

12%，为三型最高，预后最差胆汁淤积型死亡率

7%，预后居中混合型死亡率

2%，预后相对较好危险因素与遗传易感遗传因素药物代谢酶、转运蛋白、HLA系统基因多态性与DILI相关HLA-B*57:01与氟氯西林相关肝损伤强相关NAT2慢乙酰化基因型增加异烟肼肝损风险非遗传因素高龄（≥65岁）、女性、妊娠、基础肝病、酗酒、营养不良、糖尿病合并用药导致的药物相互作用可进一步增加发病风险处方潜在肝毒性药物前，须充分评估患者是否存在上述高危因素诊断与因果评估诊断是排他性诊断阈值定疑，RUCAM定因果03急性DILI生化诊断阈值满足任一阈值，即应启动DILI评估DILI生化诊断阈值阈值条件关键生化数值说明条件一ALT≥5倍正常值上限肝细胞损伤启动信号条件二ALP≥2倍正常值上限伴GGT升高且排除骨病条件三ALT≥3倍正常值上限且总胆红素≥2倍正常值上限联合指标达阈值疑似病例识别肝酶显著升高并达阈值用药后启动评估基线异常者肝酶升高1倍基线值需动态监测排除性要求不明原因肝损伤排除常见病因推荐意见3强调ALP升高需排除骨病，证据等级

4B排他性诊断与鉴别路径DILI至今无统一诊断标准，属排他性诊断诊断路径须满足必要条件，并经分型鉴别明确类型、把握肝活检指征必要条件用药史有可疑药物接触史，一般

5至90天肝损伤存在肝损伤并排除其他病因分型鉴别与肝活检指征肝细胞型优先排除病毒性肝炎（HAV、HBV、HCV、HEV）与自身免疫性肝炎推荐意见7·4B胆汁淤积型排除胆道疾病、原发性胆汁性胆管炎与原发硬化性胆管炎推荐意见8·4B肝活检指征竞争性病因（尤其自身免疫性肝炎）无法排除；停药后肝细胞型

30至60天

肝酶未下降推荐意见9·4BRUCAM评分量表应用RUCAM是目前最合理的因果关系评估工具RUCAM评分项目与赋分方向评分项目赋分方向时间关系+1至+3，或-1至-2危险因素+1合并用药+1，或-1至-3肝损类型+1至+3停药后反应+1至+3，或-2再次用药反应+3排除其他病因+1至+3，或-3较低较高治疗原则与选药停药是第一位治疗保肝药是辅助，不是替代04停药是首位病因治疗停用可疑药物是DILI最核心的病因治疗停药是DILI治疗的第一步，也是最核心的病因治疗尽早停药尽早甄别并停用致病药物，是所有类型DILI治疗的第一步逐步减量部分药物需在医生评估下逐步减量，而非骤停等待恢复多数轻中度肝损伤患者停药后，肝功能可在数周至数月内逐渐恢复停药指征ALT或AST超过正常上限

8倍或超过

5倍

且持续

2周或超过

3倍

且总胆红素超

2倍

正常上限，或INR大于1.5或超过

3倍，伴进行性乏力、恶心呕吐、右上腹痛、发热、皮疹按分型选择保肝药物保肝药是辅助，须按临床分型选择临床分型常用药物注意事项肝细胞损伤型甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇、多烯磷脂酰胆碱异甘草酸镁为急性DILI获批品种胆汁淤积型熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸胆道完全梗阻者禁用熊去氧胆酸甘草酸制剂长期使用需监测

血压、血钾，警惕水钠潴留双环醇降酶效果强，停药需

逐步减量，防止转氨酶反弹特殊解毒剂与激素应用解毒剂与激素仅限特定情形使用两类特殊用药均须严格限定指征：解毒剂只覆盖特定病因，激素仅用于免疫介导重症，均不作常规使用解毒剂适用边界3项对乙酰氨基酚过量首选N-乙酰半胱氨酸，黄金窗口期越早使用效果越好不适用情形不适用于中草药、他汀、抗生素所致肝损伤异烟肼诱发肝损伤可搭配维生素B6辅助处理激素适用边界4项适用指征仅限伴明显过敏或免疫介导特征的重症DILI用法短期小剂量起始、缓慢减量非常规定位不作为常规保肝用药慎用情形活动性胃溃疡者慎用联合用药与特殊人群处理精简用药，兼顾原发病管理重症处置重症患者及时评估人工肝支持或肝移植联合用药原则2项不推荐2种及以上同类保肝药联合应用一般

1至2种即可过多保肝药增加肝脏代谢负担反而带来额外风险特殊人群共管2项抗结核治疗中轻度DILIALT小于3倍、无黄疸：不可随意中断原发病治疗感染科与肝病科共管平衡抗结核治疗与肝脏安全预后与全程管理6个月未恢复即提示慢性化防控关口前移，全程管理05慢性化风险与预后评估6个月未恢复提示慢性化风险急性DILI后经

6个月

肝损伤仍未恢复，即应警惕

慢性化——这是急性DILI的重要临床结局之一慢性化比例6%–20%急性DILI中约6%至20%可发展为慢性此比例提示：急性DILI并非全部可自愈，慢性转化是需重点防范的临床结局。分型差异胆汁淤积型慢性化风险更高不同损伤类型预后差异显著，胆汁淤积型患者更易迁延不愈、转入慢性病程。远期进展纤维化可发展为肝纤维化慢性DILI可进一步进展为肝纤维化甚至肝硬化，需长期随访与管理。用药前中后全流程防控指南提出用药前、用药中、用药后全流程防控高危患者可考虑二级预防策略，使用抗炎类保肝药物中重度肝损伤伴不良预后风险者，应尽早启动多学科协作用药前评估·预防用药评估肝毒性风险与患者高危因素必要时预防性用药用药中监测·动态观察定期监测肝功能动态观察肝酶与胆红素变化用药后随访·警惕迟发随访肝功能警惕迟发性肝损伤药物目录共识核心要点《肝损伤药物目录及合理用药专家共识》系统梳理致DILI药物系统梳理致DILI药物，明确目录构成、机制分型与生化分型，为临床合理用药提供循证依据。药物目录