肝癌切除手术实况展示

肝癌切除手术实况展示解剖·评估·实操·防控汇报人待定日期2026年09月内容导览01肝脏解剖与手术基础分段血供与手术适应证02术前评估与手术规划可切除性判断与入路选择03手术实况关键步骤游离、离断与肝实质切除04术中风险与并发症防控出血胆漏的识别与处理05术后管理与随访加速康复与长期监测肝脏解剖与手术基础读懂肝脏分段，才读得懂手术刀走向从解剖到适应证，打好手术认知地基01肝脏分段是手术的基本地图以肝静脉和门静脉为界，肝脏被划分为8个肝段，每个肝段是肝切除的基本解剖单位。肝段解剖位置常见切除范围Ⅰ段尾状叶单独尾状叶切除ⅡⅢ段左外叶左外叶切除Ⅳ段左内叶左半肝切除ⅤⅥ段右前叶下部

右后叶下部右半肝切除ⅦⅧ段右后叶上部

右前叶上部右半肝切除每段拥有相对独立的门静脉、肝动脉与胆管分支，构成可单独切除的解剖单元三处肝门的关键结构第一肝门入肝入肝通道肝动脉、门静脉与胆管在此进出，被Glisson鞘包绕。入肝血流第二肝门出肝出肝通道肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉汇入下腔静脉。出肝血流第三肝门出肝直接汇入由多支肝短静脉组成，汇入肝后下腔静脉。肝后下腔静脉肝脏血供构成与手术意义血流分工与手术意义血流与供氧分工门静脉供给代谢底物，肝动脉供给氧与营养阻断入肝血流时肝脏仍可依靠肝动脉获得氧供，但长时间阻断仍会带来缺血风险肝癌切除的适应证与边界常见适应证肿瘤局限：单发或局限于一段、一叶的肿瘤肿瘤未广泛侵犯门静脉主干及主要肝静脉残肝可代偿：残肝体积与功能可维持术后代谢需要→常见禁忌广泛播散：广泛肝外转移或腹腔种植残肝不足且无法通过前期处理改善失代偿：严重肝功能失代偿，难以耐受手术创伤适应证的核心是肿瘤局限且可完整切除、无不可控的肝外转移、肝功能能够代偿；边界判断需同时考虑肿瘤学因素与肝脏功能储备。手术边界的核心判断，取决于

肿瘤学因素

与

肝功能储备

的双重评估术前评估与手术规划切与不切，取决于评估而非意愿影像、肝功能与残肝体积共同决定手术边界02影像学评估决定可切除性影像学评估为可切除性判断提供关键依据影像手段增强CT：完成动脉期、门静脉期、延迟期扫描，观察肿瘤强化方式MRI：结合肝细胞特异性对比剂，发现微小病灶及判断分化特征关键问题1肿瘤范围与数目：是否局限于可切除的肝段组合2血管关系：门静脉、肝静脉与下腔静脉是否受侵或形成癌栓3残肝体积：三维重建测算拟保留肝组织体积肝功能与残肝体积评估肝功能储备评估评价项目主要观察内容胆红素血清总胆红素水平白蛋白血浆白蛋白水平凝血酶原时间延长时间程度腹水有无及程度肝性脑病有无及分期三项以上指标异常

提示肝功能储备受损，手术耐受性需重新评估残肝体积不足时，可先行

门静脉栓塞

使健侧肝叶代偿增生，再择期手术手术方式与入路的选择术术式选择开腹手术适用于肿瘤较大、位置深在或需处理大血管的病例腹腔镜手术多用于外周型、表浅或左外叶病灶，创伤更小机器人手术在狭窄视野下的精细分离具有优势入入路与阻断方式前入路适合巨大右肝肿瘤，减少翻转搬动绕肝提拉法有助于暴露肝后下腔静脉血流阻断可选择Pringle法全肝入肝阻断，或选择性半肝血流阻断手术实况关键步骤每一步游离，都在为安全离断铺路从体位摆放到肝实质离断的完整操作链03体位摆放与切口设计“体位与切口服务于显露与安全控制”切口设计的核心目标：既充分显露，又便于术中快速控制出血体位摆放多采用仰卧位，抬高右季肋部并取轻度反Trendelenburg位，利于肝脏下移显露上肢固定双上肢妥善固定，避免臂丛受压经典入路右肋缘下斜切口是经典入路，可充分显露右肝与肝门胸腹联合切口巨大肿瘤或需处理肝上下腔静脉时，可延长为胸腹联合切口腹腔镜多孔布局腹腔镜手术采用多孔布局，观察孔与操作孔围绕病变区域分布韧带游离与肝脏松动游离操作步骤01切韧带切断肝圆韧带&镰状韧带打开左肝与膈肌之间的连接02左韧带离断左三角韧带&左冠状韧带内含膈血管需妥善结扎03右韧带处理右三角韧带&右冠状韧带显露肝裸区04分离分离肝裸区与右肾上腺、肝后下腔静脉之间的疏松间隙标游离目标翻动使肝脏能够适度翻动，为后续离断与血流阻断创造条件警易出血点警示肝短静脉位于肝后下腔静脉表面，牵拉过度即可能撕裂出血肝门解剖与入肝血流控制第一肝门处理，鞘内外解剖差异与阻断策略析两种解剖方式鞘内先切开

Glisson鞘，分别游离肝动脉、门静脉与胆管，层次清晰，但操作更精细鞘外整体阻断肝门结构，操作更快，但需注意胆管保护，避免误伤断血流阻断要点Pringle阻断第一肝门，是控制入肝血流最直接的手段间断常温下多采用间断阻断，每次阻断后留出复流间歇，减少缺血损伤选择性半肝阻断可减少对健侧肝功能的干扰出肝血流与肝静脉处理该区域一旦发生撕裂，出血量可迅速增大且显露困难出肝血流的两条路径第二肝门肝静脉主支肝左、肝中、肝右静脉汇入下腔静脉是右半肝切除的关键处理点第三肝门肝短静脉自肝后下腔静脉直接回流数目不定、壁薄易撕处理顺序建议1游离显露先充分游离肝脏，获得肝静脉根部足够的显露长度2阻断下处理在阻断入肝血流前提下处理出肝静脉，减少断面渗血3逐支离断处理肝短静脉时逐支钳夹、逐支离断，禁止成束撕拉肝实质离断的核心技术离断平面沿缺血线或肝静脉走行确定，力求断面规整；直径较大的管道应先夹后断，避免断端回缩；助手与术者保持适当牵拉张力，使断面管道清晰可辨。断肝过程中保持视野清晰，比追求速度更重要钳夹法以血管钳逐步压碎肝实质，显露管道结构超声吸引装置选择性破碎肝细胞，保留血管与胆管超声刀与双极电凝兼顾离断与止血，减少术中出血断面处理与标本取出断面处理是否彻底，直接影响术后早期的恢复质量断断面处理断面止血采用缝扎、电凝与局部止血材料相结合的方式胆漏排查可用干净纱布压迫断面观察染色，必要时行胆道造影引引流与标本放置引流管于断面附近放置引流管，便于术后观察出血与胆漏标本取出标本装入取物袋后取出，避免肿瘤组织污染切口与腹腔切缘检查检查标本切缘情况，为术后病理分期提供依据术中风险与并发症防控出血不可怕，可怕的是发现得太晚出血、胆漏与气栓的识别与应对04术中大出血的识别处理针对最具威胁性的术中风险，按出血来源与处理手段展开术中出血按出血来源与处理手段展开识别处理。1压迫控制纱布或手指压迫控制出血，调整术者站位2血流阻断阻断第一肝门，必要时阻断肝上下腔静脉3精准缝扎显露出血点后精准缝扎，避免盲目大范围缝合中央型肿瘤、既往手术粘连与肝硬化患者，出血风险需提前预判大血管撕裂肝静脉或下腔静脉撕裂出血量大且视野迅速被淹没断端回缩门静脉分支或肝短静脉断端回缩断面渗血断肝断面弥漫性渗血多与凝血功能变化有关胆漏与胆管损伤的防控01细小胆管未闭合胆漏最常见来源断面上细小胆管未闭合，是术后胆漏最常见的来源需逐一夹闭，不依赖电凝封闭较大管腔02解剖变异误伤高位离断需警惕警惕右肝管变异与副肝管走行异常避免高位离断时误伤预防要点1断肝时对可见胆管逐一夹闭，不依赖电凝封闭较大管腔2术中怀疑胆管损伤时，行胆道造影或纤维胆道镜确认3断面做加压试验，观察有无胆汁渗出处理方式细支渗漏缝扎结合充分引流，多可自愈主胆管损伤及时修补或重建，避免形成胆道狭窄其他术中风险与应对气体栓塞机制气腹压力与肝静脉开放创面可致气体进入循环应对降低气腹压力、及时封闭静脉断端、密切监测呼气末二氧化碳缺血再灌注损伤机制长时间血流阻断后肝脏可出现转氨酶升高与功能受损防护控制单次阻断时长、留足复流间歇血流动力学与体温风险出血与阻断均可引起血压波动与心律失常防护长时间手术注意保温，防止低体温加重凝血功能紊乱术后管理与随访手术结束，管理才刚刚开始肝功能监测、并发症防治与随访节奏05术后监护与肝功能监测术后早期监护重点根据肝功能变化动态调整液体、白蛋白与凝血因子的补充策略术后监护需同步关注血流动力学与肝功能，早期识别隐匿风险并动态调整支持策略循环与出入量早期识别密切观察血流动力学、尿量与引流量，及时发现隐匿出血。肝功能监测动态评估动态监测肝功能、胆红素、凝血功能与血氨水平。引流液观察早期识别引流液性状变化，胆漏与出血均可早期识别。肝功能不全或肝衰竭胆红素持续升高、凝血指标恶化腹水与低蛋白血症结合白蛋白补充与利尿处理并发症防治与加速康复加速康复措施术后早期·4项核心措施常见并发症腹水与胸腔积液多见于肝功能储备欠佳者感染相关并发症包括切口感染与腹腔感染胆漏与断面出血多数可通过引流与保守措施控制第1项早期启动早期启动术后早期经口进食与早期下床活动第2项优化镇痛优化镇痛采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量第3项控制引流控制引流限制不必要的引流管留置时间，降低感染风险第4项呼吸道管理呼吸道管理加强呼吸道管理，预防肺部并发症随访管理与长期监测“手术只是治疗链条的一环，规范随访才能守住长期疗效。”—长期管理核心理念复查监测2项影像与标志物定期复查腹部影像与肿瘤标志物，用于复发监测个体化节奏复查