血液病侵袭性真菌感染的诊疗和治疗原则培训课件

血液病侵袭性真菌感染的诊疗与治疗原则流行病学·诊断分层·预防策略·分层治疗汇报人血液科·2026年培训导览01疾病负担与高危识别流行病学变迁与危险因素分层02诊断标准与技术进展四级诊断体系与分子诊断应用03预防策略与分层管理一级二级预防与疗程管理04治疗原则与药物选择分层治疗路径与药物对比05指南更新与前沿进展第七版修订与毛霉病新共识疾病负担与高危识别病原谱正在改变从发生率到病死率，看清IFD的真实威胁01病原谱正发生显著变迁我国CAESAR2.0显示，异基因移植后IFD病原构成中念珠菌占比升至首位，毛霉检出率较CAESAR1.0约1%的水平增长约14倍病原谱显著变迁17.89%念珠菌属占比升至首位13.01%毛霉属较CAESAR1.0约1%增长约14倍8.94%曲霉属由既往主导地位回落要点突破性IFD病原构成由曲霉为主转向念珠菌与毛霉占比显著上升致命负担与延迟代价延迟诊断，直接推高死亡风险IFD已成为血液肿瘤患者与移植受者的致命负担：发病率高、病死率高、延迟治疗代价巨大。26.7%我国HSCT受者IFD发病率43%合并IFD患者12个月病死率80%毛霉病延迟治疗6天死亡率上限化疗患者IFD总发生率2.1%总发生率MDS4.94%AML3.83%HSCT受者IFD发病率26.7%我国IMD发病率12个月合并IFD患者病死率

43%HSCT受者IFD发生率8%~13%发生率区间1年死亡率

36%~72%毛霉病延迟治疗48.6%→80%延迟6天死亡率延迟治疗6天，死亡率升至

80%以上危险因素与风险分层高危人群识别，是预防与诊断的第一道关口类别主要危险因素疾病因素MDS与AML、疾病初发或复发未缓解治疗相关异基因造血干细胞移植、粒细胞缺乏持续超过10天、移植物抗宿主病、BTK抑制剂治疗合并症糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染史、铁过载环境因素未在全环境保护条件下治疗、医院存在建筑工地提示高危人群识别，是预防与诊断的第一道关口新型疗法带来新增风险靶向与细胞治疗时代，IFD高危人群正在扩展“新型靶向与细胞治疗在改写治疗格局的同时，也让侵袭性真菌病（IFD）的高危人群持续扩展。”“IFD高危人群的边界正在被重新划定，早期识别与监测成为靶向与细胞治疗时代的必修课。”BTK抑制剂IFD发生率

1.4%~18.8%50%以上为曲霉多数发生在用药6个月内CAR-T治疗IFD发病率

2.0%~7.8%常见病原依次为曲霉、耶氏肺孢子菌、念珠菌及毛霉多发生在治疗1个月内靶向药物丝状真菌、隐球菌等成为部分患者常见致病真菌第七版修订将接受免疫检查点抑制剂、JAK抑制剂治疗者纳入高危人群管理诊断标准与技术进展分层诊断是起点确诊、临床诊断、拟诊与未确定02四级诊断分层体系分层是精准干预的前提确诊深部组织真菌感染或真菌血症病原学证据明确判定标准：病原学证据明确临床诊断至少

1

项宿主因素至少

1

项临床标准至少

1

项微生物学标准判定标准：三项标准同时满足拟诊至少

1

项宿主因素合并临床或微生物学证据判定标准：宿主因素合并临床或微生物学证据未确定证据不足以纳入上述分级需持续动态评估判定标准：证据不足需持续动态评估各级诊断的证据要求诊断级别证据要求确诊组织病理学证实真菌侵袭，或无菌部位培养阳性临床诊断宿主因素加临床标准加微生物学标准拟诊宿主因素加临床或微生物学证据未确定证据不足，需要进一步检查与随访微生物检测的能力边界检测方法敏感性与局限培养与镜检仅

30%~50%

病例可获得病原学证据血培养念珠菌血症敏感性仅

50%~60%GM试验受β-内酰胺类抗生素交叉反应干扰G试验特异性受多种因素影响PCR与mNGS提升敏感性，mNGS对毛霉诊断特异性更高破局方向传统检测手段敏感性有限，联合检测与新型技术是破局方向影像特征与分子诊断进展影像鉴别：曲霉感染2项典型CT征象晕轮征、空气新月征临床提示常见于粒缺早期影像鉴别：毛霉病3项典型CT征象反晕轮征临床提示仅约20%以下患者早期出现鉴别倾向粒缺患者CT见反晕征、多发结节、胸腔积液，且GM试验阴性时，更倾向毛霉病分子诊断2项检测建议高度怀疑时建议尽早开展PCR检测，有条件可联合mNGS提高早期诊断率混合感染约3.2%~12.0%的患者可合并曲霉感染，需警惕混合感染预防策略与分层管理预防胜于治疗一级预防与二级预防的精准落地03一级预防的人群与用药一级预防须按高危人群分层选择预防药物，实现精准覆盖。高危人群推荐预防药物粒细胞缺乏化疗患者泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑异基因造血干细胞移植泊沙康唑、米卡芬净、氟康唑、卡泊芬净急性白血病诱导化疗优先选用具抗曲霉活性的三唑类三唑类不耐受者棘白菌素类或两性霉素B脂质体预防疗程与停药时机预防覆盖须与风险期精准匹配，泊沙康唑预防高危患者IFD的失败率约

2%~5%01人群一再生障碍性贫血或化疗患者覆盖粒细胞缺乏期，至中性粒细胞恢复超过

0.5×10⁹/L02人群二造血干细胞移植患者一般至少覆盖移植后

3个月03人群三合并急慢性GVHD并接受免疫抑制治疗者疗程延长至症状控制、免疫抑制剂基本减停04人群四粒细胞减少期间持续预防直至计数稳定恢复超过

1×10⁹/L突破性IFD的挑战8%~42%突破性IFD发生率我国统计区间44.4%病死率感染后病死率高达唑类预防风险接受唑类预防者克柔念珠菌感染风险升高，与该菌固有氟康唑耐药相关。棘白菌素类突破突破性感染发生率达28.6%，突破性IFD真菌耐药率可达40%。病原谱转变病原构成向镰刀菌、毛霉、尖端赛多孢子菌等少见真菌转变。治疗原则与药物选择分层治疗是关键经验治疗、诊断驱动治疗与目标治疗04分层治疗的四条路径早期诊断、恰当治疗是核心原则按感染风险与确诊程度分层，启动预防→经验→诊断驱动→目标四条治疗路径01预防治疗针对具有高危因素者，在感染症状出现前用药02经验治疗持续粒细胞缺乏伴发热且广谱抗菌药物4~7天

无效时启动03诊断驱动治疗影像学或微生物学标志阳性，但尚未达到确诊或临床诊断时启动04目标治疗依据真菌种类及药敏结果针对性用药抗真菌药物分类与定位药物类别代表药物主要定位三唑类伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑抗曲霉一线、广谱预防棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净念珠菌血症、经验治疗多烯类脂质体两性霉素B毛霉病首选、挽救治疗其他氟康唑敏感念珠菌感染三唑类药物的选择要点药物特点与注意事项伏立康唑侵袭性曲霉病

首选，经CYP2C19代谢，亚洲人群慢代谢者需

调整剂量泊沙康唑抗菌谱覆盖

毛霉，预防优势突出，需关注

血药浓度艾沙康唑药物相互作用少、QT间期风险低，但念珠菌覆盖

相对较弱一线药物疗效数据伏立康唑可使高危人群侵袭性肺曲霉感染风险降低83%，全因死亡率降低66%临床有效率对比57.18%伏立康唑组临床有效率22.25%对照组临床有效率伏立康唑组临床有效率显著高于对照组，差异约35个百分点。指南更新与前沿进展规范持续演进第七版修订与2026毛霉病共识05第七版修订核心更新2025年发布第七次修订版新增突破性IFD管理推荐肺孢子菌肺炎、隐球菌病目标治疗扩展高危人群定义免疫检查点抑制剂、JAK抑制剂使用者对IFD疗程进行修订强调影像学与微生物学联合评估流行病学数据2项更新流行病学数据新增

CAESAR2.0

研究结果数据纳入更新补充

2025年最新证据新型诊断方法2项强化PCR应用推荐强化

PCR

应用推荐强化宏基因组测序推荐强化

宏基因组高通量测序应用推荐药物监测与药敏2项更新药物监测指导原则更新抗真菌治疗

药物监测指导原则更新药敏试验指导原则更新

真菌药敏试验指导原则毛霉病共识要点毛霉病发生率13.01%，与念珠菌病17%相近毛霉病处理要点4项早诊早治高度怀疑毛霉感染时无需等待病原学证据，建议迅速启动抗真菌治疗首选方案脂质体两性霉素B单药治疗；肾功能损伤或进展快者可联合艾沙康唑或泊沙康唑疗程明确首次明确疗程，建议抗真菌治疗维持至少4周，移植前需达完全或部分缓解维持治疗病灶清除但免疫功能未恢复者可用艾沙康唑或泊沙康唑耐药监测与浓度管理耐药监测白色念珠菌

唑类耐药率19.7%光滑念珠菌

棘白菌素类耐药率8.3%对临床分离真菌定期开展药敏试验，监测耐药菌株出现与流行趋势治疗药物浓度监测伏立康唑目标浓度1~5.5mg/L泊沙康唑目标浓度大于1mg/L治疗72小时后无改善，需考虑耐药或非真菌感染可能耐药风险解读耐药数据提示耐药风险需持续监测定期药敏试验是监测耐药菌株的基础浓度管理解读目标浓度范围保障疗效与安全性72小时无改善提示耐药或非真菌感染多学科协作与展望规范诊疗是改善预后的关键核心团队多学科协作血液科、感染科、