2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题(含答案)

2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.按照2025年国家基本公共卫生服务规范要求，慢性病患者健康管理项目的核心服务对象是（）A.辖区内所有确诊慢性病的常住居民B.辖区内35岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者C.辖区内所有参加基本医疗保险的慢性病患者D.辖区内60岁及以上确诊慢性病的老年居民2.对纳入健康管理的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年需提供的面对面随访最低频次是（）A.2次B.4次C.6次D.12次3.国家基本公共卫生服务考核指标中，高血压患者血压控制满意的判定标准为，最近一次随访测量血压值（）A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg（65岁及以上可结合耐受情况适当放宽）B.收缩压<150mmHg且舒张压<100mmHgC.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHgD.收缩压<160mmHg且舒张压<95mmHg4.国家基本公共卫生服务考核指标中，2型糖尿病患者血糖控制满意的判定标准为，最近一次随访测量（）A.空腹血糖<6.1mmol/LB.空腹血糖<7.0mmol/L（非空腹血糖<10.0mmol/L，需注明测量状态）C.餐后2小时血糖<7.8mmol/LD.随机血糖<11.1mmol/L5.基层医疗卫生机构应严格落实35岁及以上居民首诊测血压制度，该制度要求服务对象是（）A.所有到机构就诊的35岁及以上常住居民，首次就诊时必须测量血压B.仅主动就诊的高血压患者需要测血压C.仅65岁及以上老年居民就诊时需要测血压D.仅有高血压家族史的居民就诊时需要测血压6.2型糖尿病患者每次面对面随访时，必须完成的专科体格检查项目是（）A.眼底镜检查B.足背动脉搏动触诊C.神经传导速度测定D.糖化血红蛋白检测7.根据《“十四五”国民健康规划》要求，2025年高血压、2型糖尿病患者基层规范管理服务率的考核目标值为（）A.≥50%B.≥60%C.≥65%D.≥75%8.对慢性病患者开展健康生活方式指导时，参照《中国居民膳食指南（2022）》建议，成年男性每日饮用酒精量不应超过（）A.15gB.25gC.50gD.100g9.高血压患者随访中首次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），无新发严重并发症或危急症状时，正确的处理方式是（）A.直接转诊至上级三级医院B.结合患者服药依从性，调整现有药物剂量或种类，预约2周内随访C.维持原有用药方案，3个月后再次随访D.立即加用3种以上降压药物快速降压10.慢性病患者健康体检中，腰围测量的正确位置是（）A.脐部水平绕腹一周，在呼气末测量B.右侧腋中线肋弓下缘与髂嵴最高点连线中点水平，水平绕腹一周，呼气末测量C.肚脐下方2cm水平绕腹一周，吸气末测量D.平髂前上棘水平绕腹一周，呼气末测量11.某2型糖尿病患者随访时测得空腹血糖为8.2mmol/L，无明显不适，服药依从性较好，无药物不良反应，以下处理方式正确的是（）A.直接转诊至上级医院B.评估其饮食、运动情况，针对性调整生活方式指导方案，必要时调整用药，2周内随访C.告知患者血糖正常，无需调整，1年后再次随访D.立即停用口服降糖药，改为胰岛素治疗12.根据BMI判定标准，某患者身高170cm，体重77kg，其体重状态属于（）A.体重过低（BMI<18.5）B.体重正常（18.5≤BMI<24）C.超重（24≤BMI<28）D.肥胖（BMI≥28）13.高血压患者出现以下哪种情况时，不需要紧急转诊（）A.测量血压为185/115mmHg，伴剧烈头痛、呕吐B.连续两次随访血压为145/90mmHg，无其他不适C.突发胸闷、胸痛，伴大汗，考虑急性冠脉综合征D.出现意识模糊、一侧肢体活动不利，考虑急性脑血管病14.纳入健康管理的慢性病患者年度健康体检的频次要求是（）A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每季度1次15.以下哪种随访方式可计入慢性病患者规范面对面随访次数（）A.医务人员上门为患者测量血压血糖、评估用药及生活方式、开展健康指导B.通过电话询问患者近期自测血压值，记录随访信息C.通过微信收集患者上传的居家血压血糖测量数据D.患者家属到医疗机构代开药物时，口头告知医务人员患者近期状态16.按照基层高血压防治指南要求，初诊患者确诊原发性高血压需满足的血压测量要求是（）A.同日1次测量血压≥140/90mmHgB.非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.同日3次测量血压平均值≥160/100mmHgD.任意时间测量血压≥140/90mmHg17.对同时纳入65岁及以上老年人健康管理和慢性病患者健康管理的服务对象，以下做法符合项目要求的是（）A.分别开展2次年度健康体检，分别完成两个项目的任务指标B.将两个项目的健康体检整合开展，检查结果互认共享，不得重复检查C.慢性病患者随访不需要测量血压，仅在年度体检时测量D.老年人健康体检的辅助检查结果不需要录入慢性病患者健康档案18.2型糖尿病患者连续2次空腹血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制时，正确的处理方式是（）A.维持原用药方案，继续观察B.建议患者转诊至上级医疗卫生机构，2周内主动随访转诊情况C.直接停用所有降糖药物，嘱患者通过控制饮食降糖D.延长随访间隔，减少对患者的打扰19.慢性病高危人群管理中，对筛查发现的高血压、糖尿病高危人群，建议其测量血压、空腹血糖的频次分别是（）A.每半年至少测1次血压，每年至少测1次空腹血糖B.每年测1次血压，每2年测1次空腹血糖C.每季度测1次血压，每半年测1次空腹血糖D.每月测1次血压，每季度测1次空腹血糖20.以下关于慢性病患者健康档案管理的做法，正确的是（）A.为提升管理率，将未确诊高血压、糖尿病的居民纳入慢性病患者管理名单B.为提高控制率，将血压、血糖控制不达标的患者从管理名单中剔除C.对迁出、失访、死亡的管理对象，及时在档案中标注原因并动态更新D.在年底考核前集中编造全年随访记录，补齐档案缺项二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目中，可纳入原发性高血压患者管理范围的对象包括（）A.辖区内居住满半年的60岁户籍居民，确诊原发性高血压10年B.在辖区内居住8个月的外来务工人员，38岁，近期确诊原发性高血压C.辖区内45岁常住居民，确诊为肾动脉狭窄导致的继发性高血压D.辖区内70岁常住居民，确诊原发性高血压合并脑梗死后遗症2.高血压患者每次面对面随访的必查内容包括（）A.测量血压、心率、体重，计算BMIB.询问上次随访到本次随访期间的疾病症状、生活方式变化（吸烟、饮酒、运动、摄盐等）C.评估患者服药依从性，询问有无药物不良反应D.开展针对性健康教育，与患者共同制定生活方式改进目标E.常规开展冠状动脉CT检查排查冠心病3.2型糖尿病患者每次面对面随访的必查内容包括（）A.测量血糖（注明空腹/非空腹状态）、血压、体重，检查足背动脉搏动B.询问患者有无多饮、多尿、视物模糊、肢体麻木、皮肤感染等并发症表现C.评估患者饮食控制、运动、用药情况，询问药物不良反应D.对血糖控制满意、无异常的患者，无需开展健康指导E.了解患者近期低血糖发生情况，指导患者掌握低血糖应急处置方法4.高血压、2型糖尿病患者年度健康体检的必查项目包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围测量B.皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查C.口腔、视力、听力、运动功能粗测判断D.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、心电图、腹部B超（肝胆胰脾）E.头颅磁共振、冠状动脉造影检查5.高血压患者分类干预的正确做法包括（）A.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症稳定的患者，预约下一次随访时间B.对首次出现血压控制不满意，或出现轻度药物不良反应的患者，结合依从性调整用药，2周内随访C.对连续2次血压控制不满意、药物不良反应难以控制、新发并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊至上级机构，2周内随访转诊情况D.对所有患者每季度开展1次健康教育，无需考虑个体差异E.对存在危急症状的患者，立即进行紧急处置并转诊，保障患者安全6.基层医疗卫生机构筛查慢性病高危人群和确诊患者的主要途径包括（）A.严格落实35岁及以上居民首诊测血压制度，通过日常门诊发现患者B.结合老年人健康体检、家庭医生签约服务、健康宣教、义诊活动等开展筛查C.通过居民健康档案动态更新，梳理既往血压、血糖处于临界高值的人群开展追踪随访D.对高危人群定期开展血压、血糖测量，针对性开展生活方式指导，及时发现确诊患者E.等待患者出现明显症状主动到上级医院确诊后，再纳入管理7.以下关于慢性病管理工作指标计算方法的表述，正确的有（）A.高血压患者管理率=年内已管理原发性高血压患者数/年内辖区内35岁及以上常住居民原发性高血压患者估算总数×100%B.高血压患者规范管理率=年内按照规范要求完成健康管理的高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%C.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标的已管理高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%D.2型糖尿病患者规范管理率=年内按照规范要求完成健康管理的2型糖尿病患者数/年内已管理2型糖尿病患者数×100%E.为提升指标完成率，可优先将血压、血糖控制较好的患者纳入管理，剔除控制不佳的患者8.2型糖尿病患者随访中，需要立即紧急转诊的情况包括（）A.空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，伴意识改变B.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴头痛、呕吐C.呼气有烂苹果味、深大呼吸、恶心呕吐，考虑酮症酸中毒D.突发视力骤降、足部红肿破溃、胸闷胸痛、一侧肢体活动不利E.空腹血糖为7.2mmol/L，无明显不适症状9.以下关于慢性病患者随访工作的要求，表述正确的有（）A.严格落实面对面随访要求，严禁以电话、微信、短信等非面对面方式完全替代规定的面对面随访B.对行动不便、失能半失能的慢性病患者，要通过上门服务的方式开展面对面随访C.随访记录要真实、准确、完整，服务完成后及时更新居民健康档案信息，做到服务、记录、系统录入一致D.定期梳理管理名单，对失访、迁出、死亡的患者及时标注原因，动态调整管理台账，避免“死档案”E.为提高工作效率，可在年底一次性录入全年随访记录，无需实际开展服务10.家庭医生团队在慢性病健康管理中的核心职责包括（）A.为签约慢性病患者提供随访评估、用药指导、健康宣教、年度体检等连续性健康管理服务B.对血压、血糖控制不佳或出现严重并发症的患者，及时对接上级专科医师，落实双向转诊C.对符合条件的慢性病患者开具长期处方，减少患者往返医疗机构的次数D.结合患者个体情况制定个性化健康管理方案，引导患者养成健康生活方式E.仅为签约的慢性病患者提供服务，非签约居民的慢性病管理工作无需承担三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，请在括号内填写“√”或“×”）1.基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目的管理对象包含所有确诊的继发性高血压患者。（）2.对纳入管理的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年至少提供4次面对面随访、1次全面健康体检。（）3.2型糖尿病患者随访时，仅需测量血糖即可，不需要检查足背动脉搏动。（）4.高血压患者随访时发现血压高达190/120mmHg，伴剧烈头痛、呕吐、视物模糊，需立即进行紧急处理后转诊。（）5.为提高管理人群血压、血糖控制率，可将连续多次控制不达标的患者从管理名单中剔除，不纳入指标统计。（）6.基本公共卫生服务中的常住居民，是指在辖区内连续居住半年以上的户籍及非户籍居民。（）7.慢性病患者年度健康体检可与老年人健康体检、职工/居民医保健康体检等结果互认共享，避免重复检查增加群众负担。（）8.对确诊的2型糖尿病患者，不需要开展并发症筛查，待患者出现症状后转上级医院即可。（）9.对慢性病患者开展生活方式指导时，要结合患者的饮食、运动习惯制定个性化目标，不能一概而论。（）10.慢性病患者随访记录需由提供服务的医务人员签字确认，做到记录可追溯、信息真实准确。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述原发性高血压患者健康管理的核心服务流程。2.简述2型糖尿病患者随访过程中需紧急转诊的判定标准。3.简述判定1例慢性病患者达到“规范管理”要求的核心要素。五、案例分析题（共1题，总计20分）某街道社区卫生服务中心在2025年第一季度慢性病管理项目内部质控时，抽查到纳入管理的2型糖尿病患者张某的健康档案：张某，女，58岁，在该辖区居住2年，2023年8月确诊2型糖尿病，2024年全年共记录4次随访：3月12日电话随访，记录“患者自述血糖正常”，无血糖、血压测量值，无其他评估内容；6月20日患者到中心开具降糖药时，记录空腹血糖8.6mmol/L，血压138/84mmHg，仅记录“血糖偏高，注意控制饮食”，未开展足背动脉检查，无用药调整及后续随访安排；9月15日通过微信收集患者上传的居家血糖值7.2mmol/L，记录为面对面随访；12月22日由其女儿代开药物时，记录血糖7.0mmol/L，未见到患者本人。年度健康体检记录仅填有血糖值7.0mmol/L，无身高、体重、腰围、体格检查及其他辅助检查结果，档案中无生活方式指导、并发症评估、药物不良反应评估的相关记录。请根据上述案例，回答以下问题：1.请逐一指出张某的健康管理服务中存在的不规范问题。（12分）2.针对上述问题，该社区卫生服务中心应从哪些方面落实整改？（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.B5.A6.B7.C8.B9.B10.B11.B12.C13.B14.B15.A16.B17.B18.B19.A20.C二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.ABCE4.ABCD5.ABCE6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、简答题1.（10分，每点2分）（1）患者筛查：通过35岁及以上居民首诊测血压、健康体检、义诊、高危人群筛查、家庭医生签约等多种途径，发现辖区内确诊的原发性高血压患者，建立或更新居民健康档案，纳入慢性病管理范围。（2）随访评估：每年为患者提供至少4次面对面随访，每次随访需测量血压、心率、体重，评估患者症状、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐等）、服药依从性和药物不良反应，排查是否存在危急情况。（3）分类干预：根据随访评估结果开展分类处置：对血压控制满意、无不良反应、病情稳定的患者，预约下一次随访；对首次血压控制不满意或出现轻度不良反应的患者，调整用药或生活方式方案，2周内随访；对连续2次血压控制不满意、不良反应难以控制、新发并发症或并发症加重的患者，转诊至上级机构，2周内随访转诊结果；对存在危急症状的患者立即紧急转诊。（4）年度健康体检：每年为患者提供1次全面健康体检，项目包含规范要求的体格检查和辅助检查，体检可与随访结合开展，结果及时反馈给患者。（5）档案动态管理：所有随访、体检、干预记录及时、准确录入居民健康档案信息系统，对失访、迁出、死亡的患者及时更新档案状态，确保信息真实可追溯。2.（10分，每点2分）（1）血糖严重异常：空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，伴或不伴意识改变、心悸、大汗等症状。（2）血压严重异常：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴头痛、呕吐、视物模糊等症状。（3）急性并发症表现：出现呼气有烂苹果味、深大呼吸、恶心呕吐、严重口渴多尿、腹痛等酮症酸中毒表现，或出现低血糖昏迷、高渗高血糖综合征相关征象。（4）严重并发症急性发作：出现突发视力骤降、足部红肿破溃感染、肢体麻木疼痛加重、活动不利、胸闷胸痛、呼吸困难等新发严重并发症或原有并发症急性加重的表现。（5）其他需紧急处置的情况：出现严重药物过敏、严重心律失常等其他可能危及生命的临床情况。对存在以上情况的患者需第一时间处置并转诊，2周内主动随访转诊结局。3.（10分，每点2分）（1）档案信息规范：患者个人基本信息完整，有明确的原发性高血压/2型糖尿病诊断依据，诊断符合国家诊疗指南标准，不存在错报、纳入不符合条件对象的情况。（2）随访频次达标：每年完成至少4次面对面随访，不存在以电话、微信、家属代述等非面对面方式完全替代面对面随访的情况；对血压、血糖控制不佳的患者按要求增加随访频次。（3）随访内容完整：每次随访完整开展症状询问、生活方式评估、规定的体格检查项目（高血压患者测血压、心率、体重等；糖尿病患者测血糖、血压、足背动脉搏动等）、用药依从性和不良反应评估，提供针对性健康指导。（4）干预措施规范：严格按照分类干预要求对患者进行管理，对控制不佳、需要转诊、存在危急情况的患者采取对应处置措施，干预记录完整，追踪随访到位。（5）体检与记录规范：每年完成1次符合项目要求的全面健康体检，项目齐全、结果反馈到位；所有服务记录真实、准确、完整，无编造、漏项、错项，服务记录与实际服务一致，及时更新信息系统数据。五、案例分析题1.存在的不规范问题（12分，每点2分，答出6点即可得满分）：（1）随访方式不符合要求：4次随访中无1次完整的面对面随访，分别以电话随访、门诊开药时简单问询、微信收集数据、家属代述代替面对面随访，违反了面对面随访的工作要求。（2）随访内容不完整：每次随访均未按要求完成全部评估内容，未测量体重、计算BMI，未评估患者饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式情况，未评估服药依从性和药物不良反应，6月20日随访时未按要求检查足背动脉搏动，未开展低血糖应急处置等健康指导。（3）分类干预不规范：6月20日随访时患者空腹血糖8.6mmol/L，控制不满意，仅简单告知控制饮食，未按要求分析血糖控制不佳的原因，未调整干预方案