医学我国前列腺癌诊治指导建议课件

我国前列腺癌诊治指导建议前列腺癌诊断指南前列腺癌(初次)治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南

激素非依赖性前列腺癌治疗指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断方法:

直肠指检(Digitalrectalexamination,DRE)

前列腺特异性抗原检查(Prostate-specificantigen,PSA)

经直肠超声检查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像学检查

CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南PSA检查和DRE

年龄＞50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状者*PSA检查后行DRE检查,避免影响PSA值DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象

时机:前列腺按摩后一周

直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后

射精24小时后

前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。

*AUA,ASCO,台湾指南:

年龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查前列腺癌诊断指南PSA正常值:tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml:建议复查如tPSA4~10ng/ml，参考以下指标:fPSA/tPSAPSAD(PSADensity):PSAV(PSAVelocity):*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8

中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7fPSA:fPSA/tPSA＞0.16为正常值*fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2(两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8

中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南经直肠超声检查(TRUS):

年龄＞50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状其他影像学检查(MRI,CT):MRI和CT不作常规检查,多用于临床分期

为避免影响分期,应在穿刺前行MRI检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值

MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)

前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢

胆碱+肌酐/枸椽酸盐＞0.86癌的可能性大*中华泌尿外科杂志2004,2:106-7

实用放射学杂志,2000,16:579-82MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期:ECT:比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查

特别是在PSA＞20，GS评分＞7X-ray等

可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南前列腺穿刺指征:

直肠指检发现结节，任何PSA值PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常PSA4~10ng/ml，f/tPSA和PSAD值正常B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD.影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南前列腺穿刺穿刺时机:

前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法:

直肠超声引导下进行

前列腺系统穿刺

阳性率:10针以上优于10针以下,并发症发生率相似*前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.①②③④⑤⑥PZ⑩⑨⑧⑦①②③④⑤⑥右⑩⑧⑦⑨TRUS下系统的前列腺穿刺前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检重复穿刺的指征:

非典型性增生或高级别PINPSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSADPSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值异常PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD.DRE、影象学均正常

每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/mlPSAV＞0.75/ml/年应再穿刺重复穿刺的时机:

间隔1~3月前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检重复穿刺的次数:

有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性，有严重排尿症状，

可行经尿道前列腺切除，送病理检查

如发现癌应给予适当治疗DREB-超结节PSA升高穿刺:为避免对分期的影响，穿刺前行MRI>50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。＞45岁有家族史PSA,DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程DRE或TRUS有结节异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者三个月后活检,活检前复查PSAPSA<4ng/ml活检阴性者每3个月复查PSA.DRE及TRUS,需要时再活检前列腺结节的处理PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检,活检前复查PSADRE或TRUS正常者 F/T、PSAD,PSAV都正常者,每三月复查上述指标。有异常者活检F/T、PSAD.PSAV只要一项异常者就要活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检活检阴性者每三月复查PSA.DRE,TRUS，3个月后再活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD.PSAV,PSA、DRE，有异常再活检PSA升高的诊断步骤正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA,根据PSA变化可多次穿刺)穿刺活检PSA>10ng/ml活检阴性者每月复查PSA,DRE,1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好,Ⅴ级分化差Gleason评分的计算:主要分级区+次要分级区前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级Gleason1:癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，

多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2:癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，

呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3:癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大

小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4:癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，

核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5:癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为

片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆

染色可有变化。

前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级前列腺癌分期

前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年)

前列腺癌分期方法：DRE

穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT

骨扫描

淋巴结切除活检PSA（协助分期)临床(cT)病理（pT）*Tx原发肿瘤不能评价pT2*

局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注:穿刺活检发现的单叶

或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c**注:侵犯前列腺尖部或

前

列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)***区域淋巴结（N)******注：不超过0.2cm的转移

定为pN1mi;****注：当转移多于一处，

为最晚的分期

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason评分≤67＞8临床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后

前列腺癌诊断指南高危病人筛选PSA>20 <20HighriskGS810 ≤7Stage≥T2c≤T2bIntermediate,lowrisk前列腺癌治疗指南前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌的初次治疗

观察等待治疗(WatchfulWaiting)

根治手术(Radicalprostatectomy)

内放疗(Brachytherapy)

体外放疗（EBRT)

内分泌治疗(HT)

实验性前列腺癌局部治疗前列腺癌分类——根据危险因素低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10,GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20,GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20,GS≥8)

复发前列腺癌(PSAandclinicalrecurrence)

局限高危前列腺癌(localizedhighrisk)T1c

T2c，PSA>20或GS≥8

局部进展前列腺癌(locallyadvancedPC)T3

T4M0N0

转移前列腺癌(MetastasisPC)

低危前列腺癌和预期寿命短的患者

Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命观察等待治疗国内专家共识:对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗)患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。

低危、中危PC治疗——观察等待治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤73-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间PSA.DRE、

必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等待治疗观察指标:Others:Erectiledysfunction urinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being低危、中危PC治疗——观察等待治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7禁忌症：严重心、脑、肺疾病;出血、凝血疾病;淋巴结、骨转移;预期寿命＜10年根治性手术(RP)低危、中危PC治疗——根治性手术

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7适应症:

低危、中危PC

预期寿命＞10年手术方法:

经耻骨后前列腺癌根治术

腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)

手术入路、切除范围、淋巴结清扫等

保护神经血管束——可选择

术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机

有人建议穿刺后6～8周,TUR-P后12周低危、中危PC治疗——根治性手术

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治疗——内放射治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7单纯近距离治疗的适应证同时符合以下3个条件:临床分期为T1-T2a期，Gleason评分为2－6，PSA<10ng/ml。

加用内分泌治疗的适应症前列腺体积＞60ml局限高危前列腺内放疗联合内分泌治疗的适应症前列腺体积＞60ml局限高危前列腺新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗低危、中危PC治疗——内放射治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内放疗联合外放疗治疗的适应症临床分期为T2b－T2cGleason评分8－10或PSA≧20ng/mlGleason评分7,PSA为10－20ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗近距离照射的技术和标准:

经直肠超声确定前列腺体积，

描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，

包括种植针的位置、粒子的数量和活度等

前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围

因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍

低危、中危PC治疗——内放射治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治疗——内放射治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7粒子值入后的剂量学评估

种植后4周行CT剂量评估

发现有低剂量区,应及时补充再植粒子

发现大范围的低剂量区,则可以考虑行外放疗疗效(一)基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大8岁。（EuroUrol,2003,44:40-46.)。目前随访的主要是在80年代末及90年代初的病例，其疗效已经和根治术相当。近10年来随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，今后的疗效可能还会进一步提高。

疗效（二)疗效和临床分期、Gleason评分及血PSA水平有关。低危患者，即PSA<10ng/ml,Gleason评分<7,临床分期在T2a期以前的患者，5~10年的PSA无进展生存率为87%~96%。中危患者，即具备PSA≥10ng/ml,Gleason评分≥7,临床分期在T2b期以上三个条件之一的患者，9年PSA无进展生存率为82%。高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，近距离治疗联合外放疗的5年PSA无进展生存率为76%。（JUrol,2003,169:1643-1652.)体外放疗（EBRT)高龄、预期寿命＜10年低危、中危PC可达根治性放疗目的低危、中危PC治疗——体外放射治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治疗——体外放射治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤71.T1a～T2aN0M0、Gleason评分≦6和PSA<10ng/ml（低度风险组）

根治性体外放射治疗的推荐剂量为70～72Gy，疗效与根治性前列腺切除术相似，增加照射剂量疗效无显著提高IntJRadiatOncolBiolPhys1998;41:501-5102.T2bN0M0或Gleason评分=7ng/ml或PSA10～20ng/ml（中度风险组）

照射剂量在76～81Gy之间，可提高cT1c－T3前列腺癌患者的5年无生化复发率Anderson肿瘤中心比较了305例患者3D-CRT（剂量78Gy)和常规外照射（剂量70Gy)的疗效.3D-CRT组的5年无生化复发率（75％)显著高于常规组（48％)PROG95－09研究393例T1b～T2b患者，前列腺区先分别照射28.8Gy和19.8Gy，再用50.4Gy剂量扩大照射范围，随访4年，发现大剂量组（79.2Gy)5年生化复率显著低于常规治疗组（70.2Gy)目前认为78Gy可能比较合适JClinOncol2000;18:3904-3911IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:S131低危、中危PC治疗——内分泌治疗

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内分泌治疗(HT)预期寿命＜10年严重疾病不能耐受手术方法:

单纯去势

药物去势或手术去势

去势+抗雄

间歇内分泌治疗

连续内分泌治疗高危前列腺癌治疗

复发前列腺癌(PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根据分期将高危前列腺癌分组:

局限高危前列腺癌(localizedhighrisk)T1c

T2c，PSA>20或GS>8

局部进展前列腺癌(locallyadvancedPC)T3

T4M0N0

转移前列腺癌(MetastasisPC)高危前列腺癌治疗根治性治疗为主:联合内分泌治疗

根治术+辅助内分泌治疗(RP+AHT)

新辅助内分泌治疗+根治术(NHT+RP)

内放疗+辅助内分泌治疗(BT+AHT)

内放疗+外放疗(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗(T1c

T2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治疗预期寿命＞10年预期寿命＞5年

内放疗+辅助内分泌治疗(BT+AHT)

内放疗+外放疗(BT+EBRT)不符合上述条件

内分泌治疗或观察等待治疗

复发前列腺癌(PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根据分期将高危前列腺癌分组:

局限高危前列腺癌(localizedhighrisk)T1c

T2c，PSA>20或GS>8

局部进展前列腺癌(locallyadvancedPC)T3

T4M0N0

转移前列腺癌(MetastasisPC)高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)

T3a 单侧或双侧包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它临近组织和器官

局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)高危前列腺癌治疗临床分期T3a

前列腺穿刺:两侧叶受累或包膜受累

影象学(MRI,B超):包膜不完整或侵犯

双侧精囊无异常

预期寿命＞10年:NHT+RP(可选择)

预期寿命＜10年:NHT+EBRTEBRT+AHTHT治疗BJUint.2005,95(6):751-6新辅助治疗+根治性治疗:cT2c~cT3高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？)(CUOGP95A、UBC.ClevelandClinic)3个月与8个月比较研究CUOGP95ANHTStudyNHT3vs8Months切缘阳性率： 3个月23%vs8个月12%(P=0.0106)3个月与8个月比较研究结果（CUOGP95A、UBC.ClevelandClinic）总生存率和无PSA复发生存率: 3月与8月无差异生存率:PSA＞20ng/ml 8月优于3月局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)

T3a 单侧或双侧包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它临近组织和器官

体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT)

内分泌治疗（HT)(LHRHonly，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（T3b~T4)高危前列腺癌治疗体外放疗放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：64～72Gy根据PSA.GS等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT)和强调放疗（IMRT)减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射

局部进展前列腺癌治疗（T3b~T4)辅助内分泌治疗(AHT):

适应症:

根治术后病理切缘阳性

术后病理淋巴结阳性(pN+)

术后病理证实＞T3期

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)

＞T3期放疗后辅助内分泌治疗治疗时机:

文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限:

根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗（T3b~T4)高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3b~T4)内分泌治疗去势治疗(Castration)

手术去势

药物去势:LHRH-a，

前2周加用抗雄药物

雌激素治疗:

下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，

抑制睾丸Leydig细胞功能

最大限度雄激素阻断(MAB):

方法:LHRHa+非类固醇抗雄药物(比卡鲁胺和氟他胺)局部进展前列腺癌治疗（T3~T4)内分泌治疗与单纯去势相比

可延长总生存期3－6个月

平均5年生存率提高2.9%*

死亡风险降低20％,相应延长无疾病进展生存期***

Lancet,2000;355:1491-8**BJUInt,2004

;93:1177-82间歇内分泌治疗(IHT)推荐：

适应症：T3-T4;切缘阳性;根治术或放疗后复发

IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa

停药标准：PSA≤0.2ng/ml，维持3-6月

重新开始治疗的标准：PSA＞4ng/ml局部进展前列腺癌治疗（T3~T4)内分泌治疗转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗

药物去势（LHRHa)或手术去势

药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB)高危前列腺癌治疗

放疗,放射性核素治疗

镇痛治疗

双膦酸盐(zoledronicacid,Zometa)

降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗PC诊治指南——随访篇治愈性治疗后随访随访项目：PSA.DRE：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规随访检查

经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗:根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：

第一次：PSA.DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等

2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次

对高危PC患者可缩短随访间隔

内分泌治疗后随访随访项目:PSA:作为常规随访指标

肌苷，血红蛋白，肝功的监测

骨扫描:PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高、骨痛时检查B超和胸片:必要时检查随访时机：PSA：每3～6月随访一次

对M1.治疗依从性差者更严密随访

抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功治愈性治疗后复发的诊治篇

根治性前列腺切除术后复发的诊治

根治性放射治疗后复发的诊治生化复发的评估:血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml定义为生化复发

根治术后复发的诊治临床复发的评估:PSA生化复发DRE:结节B超和活检:前列腺结节时活检

骨扫描和CT:骨痛，PSA＞20ng/ml临床复发状况评估:

局部复发

区域淋巴结转移

远处转移根治术后复发的治疗

观察等待治疗:适应于低危患者，生化复发的早期

挽救性放射