皮肤科关节病型银屑病患者诊治常规

皮肤科关节病型银屑病患者诊治常规

血清学检查阴性的关节炎患者，银屑病发病率比无关节

炎表现的人高10倍。银屑病性关节炎（PA）免疫发病机制。

【临床提要】

1.基本损害除有银屑病损害外，还有类风湿关节炎症

状，红肿、疼痛，积液，关节的活动限制。关节症状往往与

皮肤症状同时加重或减轻。5%有残毁性关节炎。

2.发病特征可同时发生于大小关节，亦可见于脊柱，

但以手、腕及足等小关节为多见，尤以指（趾）末端关节更

易受累。

3.小儿银屑病性关节炎小儿银屑病性关节炎常类似于

成人者，偶可酷似幼年类风湿关节炎。

4.诊断银屑病关节炎的诊断选用两个英国2005年诊断

标准。

（1）Moll和Wright标准：①炎性关节炎［外周关节炎

和（或）能器关节炎或脊柱炎］;②存在银屑病；③常规血

清学检查类风湿因子阴性。

（2）修订McGonagle标准：银屑病或银屑病家族史加

以下任何1项：①临床炎性肌腱端炎；②放射学检查证实的

肌腱端炎（替代MRI证实肌腱端炎）；③远端指间关节病变；

④髓骼关节炎或脊柱炎症；⑤少见关节病（SA-PH0综合征、

椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性、多病灶复

发性骨髓炎）；⑥指（趾）炎；⑦单关节炎；⑧寡关节炎（4

个或少于4个关节肿）。

5.鉴别诊断根据银屑病皮损和先后发生的小关节炎症

状，多有指（趾）曰损害，可以诊断。但应与类风湿关节炎

鉴别，后者常侵犯近心性小关节炎，类风湿因子阳性，容易

鉴别。

【治疗处理】

（一）治疗原则

本型治疗应早期治疗，联合两种以上DMARPs药物治疗；

个体化治疗以及早期功能锻炼。

（二）基本治疗

1.作用靶位抑制致病细胞因子，降低抗肽聚糖抗体水

平，阻止腱鞘炎症及关节内滑膜炎症，细胞浸润及纤维蛋白

沉积，减轻关节肿胀，阻止和缓解骨关节强直、肢端溶骨症、

跖骨溶解、脊椎旁骨化，改善关节功能。

2.脊柱炎、类风湿关节炎样关节炎选择幽体和非幽体

抗炎药物。

3.非留体抗炎药布洛芬、吐罗昔康，保泰松、双氯芬

酸舒林酸、阿西美辛、蔡丁美酮、美洛昔康、依托度酸。

4.免疫抑制剂甲氨蝶吟、硫哇喋吟、环抱素、来氟米特、

雷公藤。

5.其他药物氯喳、羟氯喳、柳氮磺胺叱味、维A酸。

6.糖皮质激素关节炎在其他疗法无效时慎重使用。

7.光化疗法物理疗法。

8.整形矫正治疗骨科专家手术矫形。

9.一线治疗

（1）非韵体抗炎药、关节腔内注射糖皮质激素、PUVA、

物理治疗、HIV相关PA治疗。

（2）甲氨蝶吟、来氟米特、环袍素、硫嘎喋吟、柳氮

磺胺此啖。

10.二线治疗生物制剂：依那西普、英利昔单抗、中药、

支持治疗、联合治疗。

11.三线治疗手术治疗。

（三）治疗措施

1.一般治疗如合并晨僵、疼痛时，关节需休息（上夹板，

维持功能位），以后根据病情受累可作适当活动，以维持正

常功能和防止挛缩。

2.非留体抗炎药（NSAIDs）首选药物，能止痛和减轻

炎症。呻味美辛最常用，剂量为50-150mg/d（应与食物同

服或加服抗酸药）。tolmetin（0.2〜0.4g,每日4次）、

sulindac（200mg,每日2次）、蔡普生（0.25〜0.5g,每日

2次）、meclomen（lOOmg,每日3次）、布洛芬（0.4g,每日

3次）、此罗昔康（20mg,每日1次）等。阿司匹林对个别病

人也有效。脊柱炎病人，应当用羟基保泰松治疗。

3.抗炎及免疫抑制剂

(1)糖皮质激素：全身应用，利少弊多，应该避免，

而激素关节腔或腱鞘内局部注射非常有效。

(2)甲氨蝶吟(MTX)：目前多采用每周1次给药方法，

初次剂量5mg,每周以2.5mg递增，直至15〜25mg/周。待

病情好转后将甲氨蝶吟逐渐递减至最小有效量维持。疗程一

般3〜6个月或更长。柳氮磺叱唬对外周关节炎有效，光化

学疗法对皮肤和关节病变有效但仅限于非脊柱疾病。

(3)抗风湿和免疫抑制剂——来氟米特，Reich等用来

氟米特治疗重型银屑病关节炎,开始治疗的前3天，100mg/d,

后改为20mg/d,治疗后3个月，病情明显好转，皮损及关节

症状明显改善。

(4)环袍素，3.5〜6mg/(kg•d),持续8周以上，2〜

4周内出现皮肤和关节病变明显改善，但停药后4周内复发。

(5)雷公藤：对特殊类型的银屑病一一脓疱型、关节

病型和红皮病型有效。雷公藤多或10〜20mg,每日2〜3次。

雷公藤治疗关节型银屑病有较满意的疗效。

(6)柳氮磺胺叱咤：0.5g,每日2〜3次，每周增加55g,

维持量为2g/d,6〜8周内见效；如仅有部分改善，剂量可

增加至3g/d。约1/3〜2/3患者出现病变明显缓解，适用于

中度关节炎。

(7)其他：①抗疟药；②金制剂；③细胞毒类药物:

包括烷化剂、喋吟、咯喉和叶酸对抗物。

4.维A酸反应较差，有3/4关节病变轻度改善，本型

银屑病应首选MTX和CsA。

5.1,25-二羟维生素D,某学者用此药口服治疗本病取

得了较好疗效。

6.联合治疗对一些进行性破坏性病变患者，对单一药

物治疗无效时应采用甲氨蝶吟与柳氮磺毗咤，或与环泡素与

来氟米特联合治疗。小剂量糖皮质激素联合治疗作为与改变

病情或作为等待改变病情药物起效前的拱桥治疗都是安全

的。

7.局部治疗

(1)糖皮质激素：关节内注射可缓解严重滑膜炎的发

作。

(2)放射性核素：半衰期短的核素(如镜)关节内注

射可有效治疗严重的慢性单关节滑膜炎。

8.物理治疗

(1)一般治疗：物理治疗可减轻关节变形和功能丧失；

有规律地主动或被动活动受累关节，可防止或减轻肌肉萎缩。

对畸形者，理疗、关节成形术和滑膜切除术等均可考虑。

(2)PUVA对部分严重的周围性关节炎有效。

9.手术治疗严重的慢性滑膜炎可行关节镜滑膜切除术，

而大关节病变严重者可作关节成形术或关节置换术。

10.HIV感染相关性PA的治疗

(1)保泰松lOOmg,每日2〜3次，常能明显减轻严重

的起止点病和关节炎。

(2)阿维A酯50mg/d,连用2周，维持剂量为30mg/d,

持续3〜6个月。因其无免疫抑制作用，故特别适用于本病

的治疗。

(3)PUVA浴(PUVAbaths)o

(四)治疗评价

1.非类固醇类抗炎药(NSAIDs)有学者认为对大多数

患者治疗有效，一般用于外周关节及中轴(脊柱关节)关节

病变的起始治疗，临床对照试验表明，NSAIDs对缓解关节肿

胀及压痛有效，但对于标志病情改善的指标，如皮疹消退及

血沉下降等无明显作用，并有使皮疹加重的报道。

2.糖皮质激素对于单关节病变的患者及仍有1〜2个关

节存在持续性炎症活动的多关节炎患者，间断向关节腔内注

射糖皮质激素有明显效果。但有研究显示，停药后有可能在

皮肤病变的基础上产生脓疱性病变。

3.其他治疗银屑病关节炎的有效治疗还包括：澳隐亭、

西咪替丁、夫马酸、延胡索酸、2-氯脱氧腺昔和注射用氮芥

等药物治疗及多肽T、90亿放射性滑膜切除术及广泛淋巴结

照射等。这些治疗方法的作用机制及有效性都需进行进一步

的临床研究来证实。

4.控制银屑病关节炎治疗药物见表1-4。

（五）预后

成年期发病较早者发生破坏性关节炎的可能性较大，预

后较差；但儿童的关