张学武高尿酸血症与痛风学习班讲课

高尿酸血症与痛风规范化诊疗基于2025版中国诊疗指南与抗炎治疗指南汇报人张学武日期2026年09月课程导览01疾病认知与负担流行病学现状与靶器官损害02诊断分型与评估统一阈值与影像学工具03降尿酸治疗规范启动时机与达标目标04抗炎与双达标急性期用药与溶晶痛预防05特殊人群与随访合并症管理与长期落地疾病认知与负担患病率攀升，危害远超关节高尿酸血症已成重大代谢性疾病01患病率持续攀升2024年全国多中心流调显示，我国18岁以上人群代谢负担持续加重。人群患病率对比分人群患病率3类人群总体高尿酸血症19.6%，痛风2.6%男性高尿酸血症28.3%，痛风4.9%女性高尿酸血症10.6%，痛风0.9%变化趋势较2016版指南，高尿酸血症上升47.4%，痛风上升136.4%患病率上升代谢性疾病高尿酸血症发病年轻化趋势明显疾病谱正发生显著改变，基层接诊人群结构随之改变。青年轻化患病率18至30岁人群高尿酸血症达17.1%，较2010年提升8.3个百分点新发痛风40岁以下占比超过50%性性别差距收窄患病比值男女患病比值由早期约11比1降至约2.5比1趋势女性患病率上升速度加快地地域分布患病率东部沿海23.0%，高于内陆17.6%趋势农村地区上升速度已超过城市抽抽样验证样本2020至2024年覆盖32省市、逾27万人分层抽样加权患病率痛风加权患病率为3.8%靶器官损害不容忽视高尿酸血症绝非单纯化验单异常，其损害具有全身性与隐匿性。血尿酸每升高60μmol/L的终点事件风险增幅终点事件风险增幅4项全身性损害独立危险因素慢性肾脏病风险增幅

70%新发高血压风险增幅

17%2型糖尿病风险增幅

12%全因死亡率风险增幅

8%诊断分型与评估统一阈值，精准分型诊断标准同质化，分型指导用药02诊断阈值实现统一2025版指南强调早期识别与标准同质化，基层操作更简便。高尿酸血症诊断3项诊断界值非同日2次空腹血尿酸超过

420μmol/L

即可诊断重大变化不再区分男女阈值，取消既往女性超过

360μmol/L

的旧界定检测要求检测前3天避免高嘌呤饮食并禁酒，采用

空腹静脉血

检测痛风诊断2项分类标准推荐采用

2015年ACR与EULAR分类标准，结合临床特征、血尿酸水平与影像学表现综合判断金标准关节液或痛风石内容物偏振光镜检见

双折光针状单钠尿酸盐晶体痛风分类评分标准2015年ACR与EULAR痛风分类标准评分分类项目评分关节炎发作累及1个关节1累及踝关节或足中部关节2累及第一跖趾关节2发作时关节红肿21年内发作2次及以上2血尿酸超过420μmol/L（未降尿酸治疗）4双能CT检出尿酸盐沉积4超声发现痛风石或双轨征3各项得分累加，总分

≥8分

即可诊断为痛风，兼顾敏感性与特异性。影像学助力早期识别亚临床痛风无典型急性发作，但影像学检出尿酸盐晶体沉积，或血尿酸持续超过

480μmol/L

并伴关节隐痛、酸胀等不典型症状关节超声无创、便捷、可重复，双轨征与痛风石为特异性表现，是早期诊断的

首选工具双能CT可特异性识别尿酸盐沉积，适用于穿刺困难或超声结果不明确者，不推荐

作为所有疑似患者的常规首选微暴发概念超声见双轨征但尚无临床症状，48小时

内出现自发痛者视为暴发前状态，应启动抗炎干预按代谢分型精准用药起始降尿酸治疗前，应依据

24小时尿尿酸排泄量

与

肾脏尿酸排泄分数

完成分型。分型判定指标占比选药提示排泄减少型24小时尿尿酸低于

800mg，排泄分数低于

6%约

90%优先苯溴马隆生成过多型24小时尿尿酸超过

800mg，排泄分数高于

10%约

10%优先别嘌醇或非布司他混合型介于两者之间少数小剂量非布司他，必要时联合尿酸排泄障碍是原发性高尿酸血症最主要的机制，先分型、再选药

是精准治疗的核心原则。降尿酸治疗规范达标治疗，分层选药启动时机、目标值与药物选择03降尿酸启动时机“降尿酸治疗是预防复发、保护靶器官的

根本措施。”急性发作期不建议启动降尿酸治疗；已用药者急性期

不建议停药，以免血尿酸波动加重病情积极启动路径强烈推荐：痛风急性发作每年

2次

及以上者可尽早启动：首次发作且合并以下之一——年龄小于40岁、血尿酸超过

480μmol/L、痛风石、肾结石、慢性肾病、高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病分层启动与时机无症状人群：血尿酸持续超过

540μmol/L

者应启动药物治疗；超过

480μmol/L

且伴合并症者考虑用药启动时机：应在急性症状完全缓解后

2至4周

启动分层设定达标目标达标治疗是长期管理的核心，目标值应因人而异。分层达标目标一般患者长期控制在

360μmol/L

以下痛风石/频繁发作控制

300μmol/L

以下，促使结晶溶解女性绝经后目标

330μmol/L下限不宜低于

180μmol/L，避免过度降低风险三大一线药物选择国内临床常用降尿酸药物分为抑制生成与促进排泄两类。药物机制起始剂量关键注意别嘌醇抑制尿酸生成50至100mg每日汉族人群用药前须检测HLA-B*5801，阳性者禁用非布司他抑制尿酸生成20至40mg每日轻中度肾功能不全无需调整剂量，心血管病史者慎用苯溴马隆促进尿酸排泄25至50mg每日每日饮水2000ml以上并碱化尿液，尿路结石者禁用所有药物均应从

低剂量起始

，并定期复查

血尿酸与肝肾功能

。分型选药与联合策略选药决策应遵循分型、肾功能、合并症三重评估。1排泄减少型优先选择苯溴马隆2生成过多型优先选择别嘌醇或非布司他3混合型起始小剂量非布司他治疗2至4周未达标时联合小剂量苯溴马隆4特殊人群别嘌醇不耐受、基因检测阳性或轻中度肾功能不全者可选用非布司他降尿酸药物不能替代抗炎治疗，急性发作期不应新启用降尿酸药物。抗炎与双达标抗炎降尿酸，双管齐下从降尿酸为主到双达标转变04从降尿酸到双达标2025版《痛风抗炎症治疗指南》发布，标志着治疗理念从以降尿酸为主转向抗炎与降尿酸并重。从降尿酸到双达标：理念转变驱动全流程管理升级理念转变抗炎治疗从附属环节独立为全流程管理体系核心目标实现尿酸控制与炎症管理双达标，兼顾急性期控症与慢性期脏器保护现实痛点五年内痛风复发率高达60%，超三分之一患者一年发作2次以上达标缺口血尿酸长期达标人群仅为27%至45%，依从性不足是核心症结急性期抗炎规范用药急性发作期治疗目标是快速控制炎症、缓解疼痛，核心策略为尽早足量、分层选药。药物定位使用要点秋水仙碱

一线

小剂量给药，发作后尽早使用，最好

12小时

内、不超过

36小时非甾体抗炎药

一线

足量短疗程，关注胃肠道、心血管及肾脏影响糖皮质激素

一线

可口服或静脉给药，短期使用，评估代谢风险IL-1抑制剂

二线

用于一线药物禁忌、不耐受或疗效不佳者一线结论三类一线药物

疗效与安全性相当严重发作：疼痛评分

不低于

7分

或累及

2个以上大关节

者，推荐秋水仙碱联合非甾体抗炎药或糖皮质激素溶晶痛的预防策略降尿酸初期关节疼痛反而加重，是基层常见的患者停药诱因。溶晶痛是降尿酸起效的标志，而非治疗失败发生机制01血尿酸快速下降关节内尿酸盐结晶溶解崩解02暴露微小结晶激活炎症反应03引发急性发作表现为典型溶晶痛策预防策略秋水仙碱起始即同步抗炎，小剂量秋水仙碱，维持3至6个月IL-1抑制剂不耐受者替代，可选用IL-1抑制剂或糖皮质激素糖皮质激素痛风石患者长疗程抗炎6至12个月，保护关节与心血管特殊人群与随访因人施策，长期管理合并症管理与随访体系05合并症管理与协同用药痛风是全身性代谢疾病，合并症管理直接影响用药安全。慢性肾脏病首选非布司他轻中度肾功能不全无需调整剂量急性期避免非甾体抗炎药改用小剂量糖皮质激素或IL-1抑制剂心血管疾病避免使用非甾体抗炎药降低心血管事件风险优先考虑SGLT2抑制剂兼具降尿酸作用代谢综合征约60%合并超重或肥胖45%合并高三酰甘油血症38%合并高血压需同步干预特殊人群用药要点不同人群的诊断阈值与用药选择存在明显差异，特殊人群需单独设定目标与禁忌。启青少年：启动阈值与目标诊断诊断参考成人标准阈值无症状者生活方式干预

3至6个月

后血尿酸仍

不低于420μmol/L，应启动药物治疗阈值或血尿酸

不低于540μmol/L，应启动药物治疗阈值或血尿酸

不低于480μmol/L

且伴合并症时，应启动药物治疗目标痛风患者目标为

300μmol/L以下限分人群用药限制年龄限制别嘌醇

14岁以下慎用年龄限制苯溴马隆

不推荐14岁以下

使用年龄限制非布司他

18岁以下

安全性尚未确定老年/肾功按肾小球滤过率调整剂量，起始剂量宜更低孕妇/备育优先生活方式干预，确需用药时须在医生严格指导下选择相对安全的药物生活方式干预四要素生活方式干预面向所有人群，是药物治疗的基础。饮食限制动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物避免含糖饮料与高果糖食品每日蔬菜不少于500克饮水心肾功能正常者每日饮水2000至3000ml首选白开水或淡茶水运动每周累计150至300分钟中等强度有氧运动如快走、游泳避免高强度无氧运动体重BMI控制在18.5至23.9超重者每周减重0.5至1kg避免极端节食建立长期随访体系高尿酸血症与痛风属慢性病，需纳入长期管理体系。起始阶段降尿酸治疗初期每月复查血尿酸与肝肾功能血尿酸与肝肾功能需在治疗初期高频监测，以便及时调整方案。稳定阶段指标稳定后每

3至6个月