肝癌免疫治疗护理措施

肝癌免疫治疗护理措施机制·识别·分级·护理汇报人护理部日期2026年9月免疫治疗为何会误伤免疫治疗不是直接杀伤肿瘤，而是松开免疫刹车，被过度激活的免疫系统可能误伤正常器官作用机制阻断

PD-1/PD-L1

通路恢复T细胞对肝癌细胞的识别与杀伤存在相似抗原攻击肿瘤时可能累及肝脏、皮肤、肠道等正常器官免疫相关不良反应与化疗的直接细胞毒机制本质不同对比维度免疫相关不良反应化疗不良反应发生机制免疫系统过度激活误伤直接杀伤快速分裂细胞发生时间迟发，可延迟至停药后数月用药后短期内出现累及范围全身几乎所有器官骨髓、胃肠道、脱发为主处理核心分级管理，糖皮质激素为主对症支持为主肝癌常用免疫治疗方案肝癌免疫治疗以联合方案为主，护理监测重点随方案不同而有所侧重T+A方案阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，国际指南推荐的不可切除肝细胞癌一线标准治疗。国产双达方案信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物，已获批用于晚期肝癌一线治疗。帕博利珠单抗联合仑伐替尼可用于一线联合或二线单药治疗。用药与护理关注信迪利单抗推荐剂量200mg，每3周给药1次，静脉输注，输注前需核对医嘱与体重。联合方案中贝伐珠单抗相关需关注高血压与蛋白尿，信迪利单抗相关需关注甲状腺功能减退与皮疹。适用人群多为肝功能Child-PughA级或B级、不可切除或转移性肝细胞癌患者。用药前须完成血常规、肝肾功能、甲状腺功能、尿常规及心电图等基线检查。不良反应发生规律超过一半的免疫相关不良反应发生在治疗开始后2至16周，掌握时间规律是主动监测的前提发生率参考PD-1/PD-L1抑制剂单药免疫相关不良反应发生率约

17.1%，严重者约4.0%；

皮肤毒性发生率

30%至50%，为最常见类型；

免疫性结肠炎发生率约10%至20%，是导致治疗中断的常见原因；

免疫相关性肺炎发生率约5%，但为免疫治疗相关死亡的首要原因。最早2–3周皮肤毒性出现最早，多在用药后2至3周，平均3.6周。较早6–7周胃肠道毒性多发生于治疗后6至7周，常累及乙状结肠和直肠。中期8–12周肝脏毒性多发生于治疗后8至12周，以转氨酶升高为主。偏晚9–10周内分泌毒性多发生于治疗后9至10周，可延迟数月出现。最晚2.8个月免疫相关性肺炎出现较晚，中位发生时间约用药后2.8个月。分级管理通用原则分级是处理决策的起点，护理人员需准确识别级别并及时上报1级轻度无症状或轻微症状，仅化验异常，不影响生活继续免疫治疗并密切监测2级中度症状明显，影响日常活动，需药物干预暂停免疫治疗并启动中小剂量激素3级重度症状严重，生活不能自理，需住院停用免疫治疗并足量激素治疗4级危及生命器官衰竭、休克、需抢救永久停用免疫治疗并大剂量激素冲击激素使用原则遵循早期、足量、足疗程、缓慢减量，禁止突然停药以防反跳复发总疗程常需4至6周以上，减量过程需密切观察症状变化静脉激素治疗3天症状无改善者，应考虑加用免疫抑制剂出现2级及以上不良反应应暂停治疗，症状降至1级及以下可评估恢复治疗皮肤毒性识别与护理皮肤毒性最常见也最早出现，规范护理后很少危及生命皮肤毒性识别重点：斑丘疹、瘙痒、白斑、苔藓样反应对称分布于躯干四肢；分级依据为皮疹覆盖体表面积及是否影响日常生活；警惕大疱性皮炎、史蒂文斯-约翰逊综合征等重症。识别要点常见表现：斑丘疹、瘙痒、白斑、苔藓样反应，多对称分布于躯干与四肢分级依据：皮疹覆盖体表面积及是否影响日常生活需警惕大疱性皮炎、史蒂文斯-约翰逊综合征等罕见但危及生命的重症使用卡瑞利珠单抗者可能出现反应性毛细血管增生：面部躯干红痣样凸起护理措施保持皮肤清洁，用温和洗护用品，禁用肥皂及含酒精、香料的刺激性产品严格防晒，避免阳光直晒，外出减少皮肤暴露增加护理次数，用含尿素或甘油保湿剂，瘙痒时指腹轻拍忌抓挠遵医嘱外用糖皮质激素软膏或口服抗组胺药；口服激素上午与食物同服重度皮疹伴黏膜受累立即停药，请皮肤科会诊并配合激素治疗消化道毒性识别与护理腹泻是核心首发症状，切勿当作普通肠胃不适拖延处理分清腹泻级别，精准分级干预，防止治疗中断识别与分级011级：每日腹泻少于4次，调整饮食并对症止泻，可继续治疗022级：每日腹泻4至6次或伴腹痛，暂停免疫治疗并口服激素033级：每日腹泻7次以上或伴血便、发热，停药并静脉激素治疗044级：肠穿孔、肠梗阻、血流动力学不稳定，永久停药并抢救护理措施饮食少量多餐，选择清淡、低纤维、易消化的优质蛋白食物避免全麦谷物、粗粮、高纤维蔬果及油腻辛辣、过冷过热食物适当补充果汁、淡盐水以维持水与电解质平衡保持肛周皮肤清洁，使用吸水性佳的便纸，观察排便次数与性状变化每次用药前常规复查肝功能，腹泻需排查感染性病因肝毒性识别与护理肝癌患者免疫相关肝毒性风险是其他肿瘤患者的2至3倍，是最高危的不良反应识别与护理并重，分级处置贯穿免疫治疗全程分级识别、规范处置，守住肝癌患者免疫治疗安全底线识别要点5项早期多无症状，仅转氨酶升高，伴乏力、食欲减退进展期皮肤或巩膜黄染、尿色加深，严重可致肝衰竭1级转氨酶<3倍正常上限，密切监测+保肝药物2级转氨酶3~5倍正常上限，暂停免疫治疗+口服激素3~4级转氨酶>5倍正常上限或胆红素显著升高，永久停药+静脉激素护理措施5项每1~2周复查肝功能，追踪转氨酶与胆红素趋势乙肝/丙肝病史者全程规范抗病毒，避免再激活禁止擅自使用伤肝药物，用药须医师评估观察黄染、尿色加深、腹胀等表现，异常及时上报配合保肝治疗，必要时加麦考酚酯等免疫抑制剂内分泌毒性识别与护理内分泌毒性症状非特异，易与肿瘤消耗混淆，依赖实验室监测发现识别要点5项免疫相关甲状腺炎发病率20%，女性风险为男性1.5–2倍甲减表现乏力、畏寒、体重增加、便秘、情绪低落甲亢表现心悸、多汗、易怒、食欲亢进、失眠垂体炎表现头痛、疲劳、低血压、恶心、性欲减退肾上腺功能减退头晕、低血压、电解质紊乱护理措施5项治疗前基线必查甲功五项、甲状腺抗体及彩超，建立档案治疗期监测每4–6周监测TSH、FT3、FT4；甲亢者每2周复查甲亢症状明显时遵医嘱用β受体阻滞剂缓解甲减用药左甲状腺素空腹服用，服药后1小时再进食严重症状暂停免疫治疗，内分泌科会诊并配合激素处理监测与分级干预5项监测频率·甲减每4–6周复查监测频率·甲亢每2周评估分级干预·轻症对症处理分级干预·重症暂停免疫治疗会诊内分泌科协同处理肺炎与心血管毒性护理免疫相关性肺炎是免疫治疗相关死亡的首要原因，心血管毒性致死率超过50%发生率低但致死率高，识别与急救必须前置肺免疫相关性肺炎表现表现为干咳、活动后气短、胸闷，严重时出现呼吸衰竭1级仅影像学异常无症状，暂停治疗并2至4周复查胸部CT2级有轻微症状，暂停治疗并口服激素3-4级出现呼吸困难、血氧下降，永久停药并静脉激素治疗警示持续1周以上干咳、活动后喘不上气，勿当感冒处理，须第一时间胸部CT排查心心血管毒性表现可表现为心悸、疲乏、胸闷，严重者出现胸痛、呼吸困难、心律失常风险发生率低于1%，但致死率超过50%，为最致命的不良反应警惕联合免疫治疗后出现乏力、胸闷需警惕免疫性心肌炎，立即停药并上报监测定期监测心肌酶谱与心电图，配合大剂量激素冲击及多学科抢救输注反应与用药护理规范给药操作是保障治疗安全的第一道关口1阶段01用药前准备全面评估·应急备药全面评估患者病史、药物过敏史及肝肾功能、血常规、免疫功能备好

肾上腺素、抗组胺药

等急救设备与药物，应对可能出现的急性过敏反应向患者及家属说明治疗方案、注意事项及不良反应处理方法，签署知情同意书治疗期间避免接种活疫苗2阶段02用药中与用药后严格无菌·全程监测严格无菌操作，经静脉滴注给药，联合化疗时先给予信迪利单抗输注过程中监测体温、心率、呼吸、血压，观察有无发热、寒战、瘙痒、低血压1级输注反应可下调输液速度，2级中断输液并预处理后重启，3至4级永久停药详细记录用药情况、生命体征及不良反应处理措施，为后续治疗提供依据治疗期间每2至4周复查血常规、肝肾功能、尿常规，每4至6周复查甲状腺功能全程监测与患者教育预防与监测远比治疗更重要，患者的自我观察和及时报告是第一道防线全程监测体系治疗前完成基线评估，包括既往不良反应史、自身免疫性疾病、肝炎病史。治疗期间定期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱。每6至8周进行影像学评估，同步监测甲胎蛋白等肿瘤标志物。免疫反应具有记忆性和延迟性，停药后仍需继续随访观察。患者教育与心理支持指导患者建立身体日志，记录新发症状及其演变过程。任何新发、持续的不适无论轻重都应及时报告，切勿隐忍。日常注意物理防晒、合理饮食、充足睡眠与适度运动。关注心理状态，及时疏导支持，帮助树立治疗信心。建立良好护患沟通，鼓励患者主动参与治疗与护理。随访节奏治疗前完成基线评估。治疗期间定期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱。每6至8周进行影像学评估。停药后继续随访观察。免疫治疗为何会误伤免疫治疗松开免疫刹车，被过度激活的免疫系统可能误伤正常器官对比维度免疫相关不良反应化疗不良反应发生机制免疫过度激活误伤直接杀伤分裂细胞发生时间迟发，可延至停药后用药后短期出现累及范围全身几乎所有器官骨髓、胃肠、脱发为主处理核心分级管理，激素为主对症支持为主免疫检查点抑制剂解除T细胞抑制，恢复对肝癌细胞的识别与杀伤能力肝癌常用免疫治疗方案肝癌免疫治疗以联合方案为主，护理监测重点随方案不同而有所侧重肝癌免疫治疗以联合方案为主，护理监测重点随方案不同而有所侧重主流联合方案3项T+A方案阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，国际指南推荐的不可切除肝细胞癌一线标准治疗国产双达方案信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物，已获批用于晚期肝癌一线治疗帕博利珠单抗联合仑伐替尼可用于一线联合或二线单药治疗用药与护理关注4项信迪利单抗用药推荐剂量200mg，每3周给药1次，静脉输注，输注前需核对医嘱与体重不良反应监测贝伐珠单抗关注高血压与蛋白尿，信迪利单抗关注甲状腺功能减退与皮疹适用人群多为肝功能Child-PughA级或B级、不可切除或转移性肝细胞癌患者基线检查用药前须完成血常规、肝肾功能、甲状腺功能、尿常规及心电图等基线检查不良反应发生有时间规律超过一半的免疫相关不良反应发生在治疗开始后2至16周

，掌握时间规律是主动监测的前提最早出现皮肤毒性2至3周平均

3.6周用药后出现最早6至7周胃肠道毒性常累及乙状结肠和直肠多发生于治疗后8至12周肝脏毒性以转氨酶升高为主多发生于治疗后9至10周内分泌毒性可延迟数月出现多发生于治疗后出现较晚免疫相关性肺炎2.8个月中位发生时间约用药后护护理提示记忆性与延迟性停药后仍可能发生，随访不可中断基线值按系统时间窗安排针对性监测不同药物不良反应率对比CTLA-4抑制剂的不良反应发生率与严重程度均明显高于PD-1及PD-L1抑制剂不良反应发生率对比临床观察要点不良反应特征与监测PD-1及PD-L1单药最常见不良反应为皮疹及甲状腺功能减退。CTLA-4单药以皮肤和胃肠道不良反应最常见，严重比例明显升高。联合方案发生率与严重程度通常高于单药，护理监测需相应加密。分级管理是处理总纲分级是处理决策的起点，护理人员需准确识别级别并及时上报分级是处理决策的起点，护理人员需准确识别级别，CTCAE通用分级与激素处置细则构成处理总纲。早识别、准分级、按级处置是核心链路。CTCAE通用分级1级

轻度无症状或仅化验异常，继续治疗并密切监测2级

中度症状明显，暂停治疗并启动中小剂量激素3级

重度症状严重需住院，停用治疗并足量激素4级

危及生命器官衰竭需抢救，永久停药并大剂量激素冲击激素使用与处理原则早期

足量早期足量足疗程、缓慢减量，禁止突然停药防反跳复发疗程4至6周总疗程常需

4至6周

以上，减量过程密切观察症状变化3天

无改善静脉激素治疗

3天

症状无改善，应考虑加用免疫抑制剂2级及以上2级及以上

暂停治疗，降至

1级及以下

可评估恢复治疗皮肤毒性最早出现皮肤毒性最常见也最早出现，规范识别与分级后很少危及生命识别分级是皮肤毒性管理的第一步：规范分级、及时处理，可避免进展为危及生命的重症。因常见表现对称分布斑丘疹、瘙痒、白斑、苔藓样反应，多对称分布于躯干与四肢分级依据以皮疹覆盖体表面积及是否影响日常生活作为分级依据增生反应卡瑞利珠单抗相关反应性毛细血管增生，面部躯干红痣样凸起，发生率近80%警需要警惕的重症重症类型大疱性皮炎、史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症立即停药全身广泛皮疹、脱屑、水疱或黏膜受累时，立即停药并请皮肤科会诊3级及以上需静脉激素治疗，多数伴高热，需降温、补液、预防感染皮肤毒性护理四原则保护皮肤完整性、避免感染、减少刺激，是皮肤毒性护理的核心保持清洁温和洗护用品，禁用肥皂及含酒精、香料的刺激性产品严格防晒避免阳光直晒，外出减少皮肤暴露，可减轻瘙痒加强保湿使用含尿素或甘油的保湿剂，增加护理次数避免搔抓瘙痒时用指腹轻拍，忌抓挠以防皮肤破损继发感染用药与观察遵医嘱外用糖皮质激素软膏，或口服抗组胺药缓解症状口服糖皮质激素尽量选择上午并与食物同服，勿擅自减量或停药观察用药后皮疹范围及瘙痒改善情况，出现加重及时上报腹泻是消化道核心信号腹泻是核心首发症状，切勿当作普通肠胃不适拖延处理1级轻度频次每日腹泻少于

4次处置调整饮食并对症止泻，可继续治疗2级中度频次每日腹泻

4至6次

或伴腹痛处置暂停免疫治疗并口服激素3级重度频次每日腹泻

7次以上

或伴血便、发热处置停药并静脉激素治疗4级危及生命体征肠穿孔、肠梗阻、血流动力学不稳定处置永久停药并抢救消化道毒性护理要点饮食管理与肛周护理是消化道毒性护理的两大抓手消化道毒性护理核心：饮食管理与肛周护理双线并行，保障患者安全与舒适饮食护理4项少量多餐选择清淡、低纤维、易消化的优质蛋白食物避免全麦谷物、粗粮、高纤维蔬果及油腻辛辣、过冷过热食物补充果汁、淡盐水，维持水与电解质平衡腹泻严重时注意补充水分，防止脱水与休克症状与皮肤护理3项肛周皮肤保持清洁，使用吸水性佳的便纸，便后温水清洗警示信号腹痛加剧、便中带血、发热，及时上报记录排便情况为分级判断与用药调整提供依据肝毒性是肝癌患者高危肝癌患者免疫相关肝毒性风险是其他肿瘤患者的2至3倍

，是最需警惕的不良反应肝毒性是肝癌患者最常见的免疫相关不良反应，早期多无症状，须通过规律复查及早识别。识识别与分级早期多无症状，仅表现为转氨酶升高，部分出现乏力、食欲减退进展期可见皮肤或巩膜黄染、小便颜色加深，严重时可致肝衰竭1级转氨酶低于3倍正常上限，密切监测并加用保肝药物2级转氨酶3至5倍正常上限，暂停免疫治疗并口服激素3至4级转氨酶超过5倍上限或胆红素显著升高，永久停药并静脉激素治疗护理措施每1至2周复查肝功能，动态追踪转氨酶与胆红素变化趋势；有乙肝或丙肝病史者须全程规范抗病毒；禁止擅自使用可能损伤肝脏的药物；观察并记录皮肤巩膜黄染、尿色加深、腹胀等表现，异常及时上报。甲状腺异常最易漏诊内分泌毒性症状非特异，易与肿瘤消耗混淆，依赖实验室监测发现🔍免疫相关内分泌异常识别要点免疫相关甲状腺炎发病率可达20%，女性风险为男性的1.5至2倍甲减乏力、畏寒、体重增加、便秘、情绪低落甲亢心悸、多汗、易怒、食欲亢进、失眠垂体炎头痛、疲劳、低血压、恶心、性欲减退肾上腺功能减退头晕、低血压、电解质紊乱甲状腺垂体肾上腺💊内分泌毒性护理与监测治疗前基线检查：必查甲功五项、甲状腺抗体及甲状腺彩超，建立基线档案监测频率：治疗期间每4至6周监测TSH、FT3、FT4，甲亢者建议每2周复查评估甲亢症状管理：可遵医嘱使用β受体阻滞剂缓解症状甲减服药规范：口服左甲状腺素需空腹服用，服药后1小时再进食严重症状处理：暂停免疫治疗，请内分泌科会诊并配合激素处理基线建档与定期监测免疫性肺炎最致命免疫相关性肺炎是免疫治疗相关死亡的首要原因，早期识别至关重要干咳、气短、胸闷——持续1周勿当感冒，须第一时间排查免疫性肺炎识别要点呼吸症状表现为干咳、活动后气短、胸闷，严重时出现呼吸衰竭影像学特征影像学改变常早于症状，需结合胸部CT综合判断预警信号持续1周以上干咳、喘不上气，勿当感冒，须第一时间排查分级与护理4级1级仅影像学异常无症状：暂停治疗+2至4周复查CT2级轻微症状不影响日常：暂停治疗+口服激素3至4级呼吸困难、血氧下降：永久停药+静脉激素全程监测监测血氧与呼吸频率，配合氧疗及必要免疫抑制剂心血管毒性致死率高心血管毒性发生率低但致死率极高，联合治疗后出现胸闷需高度警惕致死率>50%最致命的不良反应发生率低于

1%，但

致死率超过50%，为最致命的不良反应。同时关注肾损伤、眼部病变、胰腺功能异常等罕见不良反应。识别要点可表现为心悸、疲乏、胸闷，严重者出现胸痛、呼吸困难、心律失常。发生率低于

1%，但

致死率超过50%。联合免疫治疗后出现乏力、胸闷、气促需警惕免疫性心肌炎。护理措施定期监测心肌酶谱与心电图，关注肌钙蛋白等指标变化。出现可疑症状立即停药并上报医师，配合大剂量激素冲击治疗。做好多学科抢救准备，密切监测血流动力学与生命体征。规范给药守住第一关规范给药操作是保障治疗安全的第一道关口从评估过敏风险到分级处理输注反应，规范全程监测方能守住用药安全防线。用药前准备全面评估患者病史、药物过敏史及肝肾功能、血常规、免疫功能备好肾上腺素、抗组胺药等急救设备与药物，应对急性过敏反应向患者及家属说明治疗方案、注意事项及不良反应处理，签署知情同意书治疗期间避免接种活疫苗用药中与用药后严格无菌操作，经静脉滴注给药，联合化疗时先给予信迪利单抗输注过程监测体温、心率、呼吸、血压，观察发热、寒战、瘙痒、低血压1级输注反应下调输液速度，2级中断输液并预处理后重启，3至4级永久停药详细记录用药情况、生命体征及不良反应处理措施，为后续治疗提供依据每2至4