中国自身免疫性肝病诊疗指南

中国自身免疫性肝病诊疗指南PBC·AIH·PSC2026年课程导览01疾病总览与抗体谱建立整体认知框架02原发性胆汁性胆管炎胆汁淤积型的诊疗路径03自身免疫性肝炎肝细胞损伤型的诊疗路径04原发性硬化性胆管炎罕见胆管病的诊疗困境05前沿进展与展望新药靶点与理念革新01疾病总览与抗体谱抗体谱是分诊的第一把钥匙三类自身免疫性肝病各自攻击靶点PBC攻击肝内小胆管非化脓性破坏性小胆管炎›AIH攻击肝细胞界面性肝炎伴浆细胞浸润›PSC攻击肝内外胆管弥漫性炎症与纤维化靶点不同，病理与用药完全错位。肝纤维化、肝硬化进行性胆管狭窄分诊第一层逻辑胆汁淤积为主提示胆管病肝细胞损伤为主提示肝炎性病变胆管狭窄+IBD高度指向PSC抗体谱速查：三病鉴别的钥匙抗体只用于鉴别，不用于分型PBCAMA-M2

敏感度与特异度

90%～95%AMA阴性时看

抗gp210、抗sp100AIHANA

和/或

抗平滑肌抗体

阳性约占

90%抗LKM-1、抗LC-1

多见于儿童，提示

2型抗SLA/LP

特异性较高PSC缺乏特异性自身抗体p-ANCA

可阳性但

特异性不高2025年EASL指南不再建议仅凭抗体对AIH分型——严重程度、治疗反应与预后均与抗体状态无关02原发性胆汁性胆管炎三条标准满足两条即可诊断PBC诊断：三条标准满足两条即可早期识别是改善预后的关键：UDCA生化应答良好的早期患者，生存期可与健康人群相似。临床多数患者凭前两条即可确诊；肝活检仅在抗体阴性或诊断存疑时启用。怀疑时应行腹部超声或MRCP排除肝外淤积与肝脏占位。诊断依据《原发性胆汁性胆管炎诊疗规范（2021）》胆汁淤积证据ALP与GGT升高，且影像学排除肝外或肝内大胆管梗阻。血清抗体阳性AMA/AMA-M2阳性，或抗gp210、抗sp100等PBC特异性抗体阳性。肝活检提示非化脓性破坏性胆管炎与小胆管破坏。UDCA一线地位与二线用药选择一线方案3项UDCA推荐剂量13～15mg·kg⁻¹·d⁻¹，分次或一次服用，需长期维持停药风险停药可能引发生化反弹甚至疾病进展与螯合剂联用联用考来烯胺等螯合剂时，间隔至少

4小时二线触发2项应答不佳比例约

40%

患者应答不佳启动时机经

6～12个月

评估后启动二线治疗二线选择与禁忌3项奥贝胆酸5～10mg/d，FDA批准；失代偿事件、凝血异常、持续性血小板减少者禁用贝特类苯扎贝特

400mg/d

或非诺贝特

200mg/d：可联合UDCA，不推荐用于失代偿期核心二线选择2025年奥贝胆酸撤市后，苯扎贝特成为核心二线选择瘙痒管理与重叠综合征应对瘙痒一线考来烯胺

4～16g/d，抑制胆汁酸肠道重吸收不耐受或疗效不佳者换利福平

150mg每日2次，可渐加至

600mg/d，期间密切监测肝功能。乏力目前尚无明确有效药物。以对症支持与生活质量管理为主。PBC-AIH重叠综合征肝活检提示中度以上界面炎时，UDCA联用免疫抑制剂也可先

UDCA单药初始治疗，应答不佳再加免疫抑制剂。代谢与骨骼管理血脂显著升高且具心血管高危因素者，可考虑他汀或贝特类降脂，需监测肝功能。骨质疏松与脂溶性维生素缺乏者，相应补充钙剂、维生素D

及脂溶性维生素。03自身免疫性肝炎肝活检是诊断的金标准AIH四维诊断与肝活检金标准四维综合判断，不凭单一指标定论临床特征症状与体征线索实验室检查ALT、AST显著升高，多为正常上限5倍以上；ALP轻至中度升高；IgG显著升高是核心免疫学特征肝组织学界面性肝炎伴浆细胞浸润，浆细胞占比>20%或成灶聚集具诊断意义排除其他肝病鉴别病毒性、药物性、代谢性等病因高风险患者：经颈静脉肝活检相对安全取材简化评分达阈值可支持确诊；不符合者需采用1999年完整评分肝活检是金标准，启动免疫抑制前必须做一线方案与布地奈德的边界标准一线方案：泼尼松（龙）起始

20～40mg/d，约2周后加用硫唑嘌呤

50mg/d，激素逐步减至维持量

5～10mg/d，治疗6～12个月可达生化缓解。用药前必查2项基因筛查硫唑嘌呤用药前建议完善

TPMT或NUDT15

基因检测突变禁用突变患者禁用，以防范骨髓抑制布地奈德的边界3项适用非肝硬化且需长期维持的

AIH患者疗效联合硫唑嘌呤转氨酶正常化率

47%，高于泼尼松组的

18%；激素相关不良反应明显减少禁忌肝硬化患者禁用——门静脉侧支循环削弱首过效应，并增加门静脉血栓风险二线补救与随访监测节律10%～20%肝衰竭或药物治疗失败需肝移植的患者比例80%以上肝移植术后5年生存率急性重症AIH

需冲击治疗并紧急评估肝移植；合并肝性脑病者按AIH相关急性肝衰竭处理。二线药物选择吗替麦考酚酯500～1000mg/d，骨髓抑制显著低于硫唑嘌呤；妊娠期禁用，停药至少

12周方可备孕钙调磷酸酶抑制剂他克莫司、环孢素用于补救治疗，需警惕肾毒性与神经毒性，服药期间禁食西柚随访节律治疗初期每

2～4周复查肝功能病情稳定后每

3～6个月复查肝硬化患者每

6个月筛查肝癌04原发性硬化性胆管炎肝移植仍是唯一根治手段PSC影像学诊断与癌症监护疾病特征PSC临床分型与好发人群肝内外胆管多灶性进行性纤维化狭窄好发于

20～57岁

男性，男女比例约

2:1分型：大胆管型（约

90%）、小胆管型、全胆管型诊断路径影像学与病理确诊流程MRCP

为首选影像学检查，典型呈"串珠样"或"枯树枝样"改变ERCP曾为金标准，但属侵入性检查，有胰腺炎、胆管炎风险肝活检典型病理：胆管周围纤维组织呈同心圆样"洋葱皮样"排列，主要用于小胆管型确诊鉴别与监护鉴别诊断与肿瘤风险筛查缺乏特异性自身抗体；p-ANCA可阳性但特异性不高须与

IgG4相关硬化性胆管炎

鉴别胆管癌、胆囊癌、结直肠癌风险显著升高；出现肝功能迅速恶化、黄疸加重或体重减轻时须高度警惕无药根治的困境与对症补救早期识别与三级中心转诊是当前最现实的补救核心困境自身免疫性肝病目前尚无获批药物，对症管理是临床可执行的现实路径。早期识别与三级中心转诊是当前最现实的补救路径。无药可治现状目前尚无获批药物根治肝移植是唯一根治手段风险移植后复发率高达

38%经验性治疗药物口服小至中等剂量熊去氧胆酸介入显性胆管狭窄可行球囊扩张备选或暂时性支架植入并发症管理肠道合并溃疡性结肠炎者控制肠道炎症监测定期结肠镜监测结直肠癌营养补充维生素

A、D、E、K

并监测骨密度05前沿进展与展望从控制指标走向追求再代偿新药靶点与治疗理念革新「治疗理念正在转向：从"控制指标"走向"追求再代偿"」让失代偿期患者通过治疗恢复稳定状态三大疾病的精准治疗时代正在到来，但当前核心仍是规范诊断与个体化用药。PBC原发性胆汁性胆管炎SeladelparPPARδ选择性激动剂，治疗2年，稳定改善肝功能与瘙痒Linerixibat回肠胆汁酸转运体抑制剂，Ⅲ期试验证实有效缓解瘙痒AIH自身免疫性肝炎BAFF阻断难治性病例最有前景的突破方向；ianalumab等抗BAFF药物已进