儿童骨髓增生异常肿瘤（MDS）诊治专家共识（2026）解读

PEDIATRICMYELODYSPLASTICNEOPLASMS·2026EXPERTCONSENSUS儿童骨髓增生异常肿瘤诊治专家共识（2026）解读规范化诊断·精准分层治疗·多学科协作，守护每一位患儿的造血未来精准诊断分层治疗多学科协作CONTENTS目录01共识概述与制定背景MDS定义·流行病学·儿童与成人差异·制定意义02共识制定方法学专家组构成·文献检索·改良德尔菲法03儿童MDS诊断临床表现·诊断标准·分型·诊断方法·鉴别诊断04儿童MDS治疗策略异基因造血干细胞移植·免疫抑制·化疗·支持治疗05随访管理与未来展望分层随访·多学科协作·未来研究方向全文约37页5大章节面向儿童血液与肿瘤专科医师01共识概述与制定背景Definition·Epidemiology·Rationale01共识概述与制定背景什么是儿童骨髓增生异常肿瘤（MDS）儿童MDS是起源于造血干祖细胞的克隆性血液系统疾病，表现为1系或多系血细胞减少、髓系细胞发育异常，进展为急性髓系白血病（AML）风险高。2022年WHO第5版肿瘤分类将"骨髓增生异常综合征"改称"骨髓增生异常肿瘤"，以强调其肿瘤性质，保留缩写MDS。2%~8%占儿童恶性血液肿瘤1~2例年发病率/百万儿童5~8岁中位发病年龄，无性别差异临床挑战：诊断困难·遗传背景复杂·预后差异大·治疗手段有限；儿童与成人MDS在诊治上存在较大差异，成人指南不完全适用。儿童血液科日常查房与评估01共识概述与制定背景儿童MDS与成人MDS存在显著差异成人诊疗指南并不完全适用于儿童，本共识专门针对儿童人群制定对比维度儿童MDS成人MDS常见表现血小板减少最常见；单纯贫血罕见；约25%合并粒缺贫血为主，乏力、面色苍白多见常见核型-7/del(7q)、+8；-5/del(5q)罕见-5/del(5q)、+8、复杂核型多见分子变异谱SETBP1、ASXL1、RUNX1、RAS通路（可达33%）DNMT3A、TET2、剪接体基因（SF3B1等）胚系易感占7%~31%，GATA2、SAMD9/9L、RUNX1等相对少见根治手段异基因造血干细胞移植效果显著去甲基化药物为主，移植受限01共识概述与制定背景为什么需要这份儿童MDS专家共识当前临床面临的四大挑战诊断困难低增生骨髓干扰病态造血识别遗传背景复杂胚系易感占7%~31%，需家系验证预后差异大从惰性RCC到高危MDS-EB跨度大治疗手段有限缺乏儿童专属药物与循证证据共识目标为临床医师提供科学、实用的决策框架，规范儿童MDS早期诊断分型与治疗策略选择，提升我国儿童MDS整体诊疗水平，改善患儿预后。多学科协作（MDT）是儿童MDS诊疗的核心模式本共识预期每5年更新一次，持续吸纳最新循证证据。02共识制定方法学Methodology·ExpertPanel·DelphiConsensus02共识制定方法学跨区域多学科专家团队，严格利益冲突管理2025年8月正式启动·覆盖全国20个省、自治区、直辖市3人指导委员会确立总体框架与技术路线，对争议问题最终仲裁35人专家组核心决策主体，主导临床问题遴选、证据讨论与文本撰写2人方法学专家组提供循证医学方法学支持6人外部评审组独立于制定团队，从科学性、适用性、可读性评审5人秘书组行政协调与会议记录制定流程2025.08启动·组建团队·问题征集2025.11-2026.022轮德尔菲问卷+2轮正式会议外部评审独立评审组提出修改建议2026年发布中华儿科杂志正式刊出所有成员项目启动前签署利益冲突声明；存在潜在利益冲突者，在相关议题讨论与投票时严格执行回避。02共识制定方法学系统文献检索+改良德尔菲法形成推荐意见一、文献检索策略检索数据库（8个）PubMed·WebofScience·EMBASE·CochraneLibrary·中华医学期刊全文数据库·万方·CNKI·CBM时间范围1995年1月—2025年8月纳入研究类型儿童MDS相关临床指南/共识、系统评价、Meta分析、临床研究；研究对象≤18岁，诊断符合发表同期儿童MDS标准。二、改良德尔菲法5级Likert评分1强烈反对2反对3中立4同意5强烈同意共识达成阈值"同意+强烈同意"比例>75%2025.11—2026.02完成2轮改良德尔菲线上问卷+2轮正式会议讨论；每轮加入开放性问题收集补充意见。03儿童MDS诊断ClinicalFeatures·DiagnosticCriteria·Classification·Differential03儿童MDS诊断·临床表现临床异质性显著，血小板减少最常见常见症状与体征血细胞减少1系或多系减少；与成人不同，单纯贫血罕见，血小板减少最常见出血/乏力/发热皮肤瘀斑、面色苍白、活动耐力下降、反复感染发热中性粒细胞缺乏约25%患儿合并ANC缺乏，易发生严重细菌/真菌感染大细胞性贫血多数儿童RCC表现为大细胞性贫血，需与营养性贫血鉴别警惕：胚系易感相关体征伴胚系易感性髓系肿瘤相关基因变异的患儿可合并：·躯体畸形/生长发育迟缓·特征性皮肤损伤·多系统受累表现MIRAGE综合征骨髓增生异常、感染、生长受限、肾上腺发育不全、泌尿生殖异常、肠病Revesz综合征伴视神经萎缩、脑白质营养不良等多系统异常03儿童MDS诊断·诊断标准最低诊断标准（一）：必要标准—两条均须满足参考2016IWG-MDS建议；儿童血细胞减少判定参考WS/T779—2021《中国儿童血细胞分析参考区间》1持续血细胞减少持续≥4个月的1系或多系血细胞减少；如原始细胞增高或伴MDS相关细胞遗传学异常，可不要求持续时间。中性粒细胞ANC<1.5×10⁹/L血红蛋白Hb<110g/L血小板PLT<100×10⁹/L注：以上阈值为参考值，需结合患儿年龄进行相应调整；不同年龄段儿童血细胞参考区间不同。2除外其他原因必须除外其他可解释血细胞减少或发育异常的原因，这是排除性诊断的关键一步。需重点排除的病因·营养性贫血（铁/叶酸/B12缺乏）·感染相关血细胞减少（B19、CMV、EBV）·获得性再生障碍性贫血·自身免疫性血细胞减少、PNH·治疗相关髓系肿瘤（既往放化疗史）03儿童MDS诊断·诊断标准主要标准—至少满足1条1形态学发育异常骨髓涂片中红系、粒系、巨核系中至少两系存在发育异常；或任1系发育异常比例≥10%。2环状铁粒幼红细胞环形铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%；或>5%且同时伴SF3B1基因变异。3原始细胞增多骨髓原始细胞5%~19%，或外周血原始细胞2%~19%。4定义性细胞遗传学异常常规核型分析或FISH检出：孤立性del(5q)、-7、del(7q)、复杂核型等MDS定义性异常。03儿童MDS诊断·诊断标准辅助标准与"疑似MDS"诊断路径辅助标准（满足≥2条支持诊断）①骨髓活检+免疫组化骨髓活检和免疫组织化学存在支持MDS的形态学证据②多参数流式细胞术检出MDS相关髓系细胞表型异常，提示克隆性或分化异常③二代测序（NGS）分子检测检出MDS相关基因变异，提示存在克隆性髓系细胞疑似MDS诊断路径符合必要标准（血细胞减少+除外其他）未达主要标准+有MDS临床表现辅助标准≥2条诊断：疑似MDS→密切随访，必要时重复评估03儿童MDS诊断·分型标准本共识推荐儿童MDS三大型WHO第5版与ICC2022对胚系易感性髓系/血液肿瘤均设立独立分型RCC儿童难治性血细胞减少·持续≥1系血细胞减少·≥2系髓系发育异常，或单系≥10%·外周血原始细胞<2%·骨髓原始细胞<5%·无放化疗史、无骨髓纤维化·无AML定义性遗传学异常MDS-NOSMDS非特指型·不符合RCC特征性形态模式·无原始细胞增多·0~3系发育异常或血细胞减少·外周血原始细胞<2%·骨髓原始细胞<5%·除外AML定义性遗传学异常MDS-EBMDS伴原始细胞增多型·外周血原始细胞2%~19%·骨髓原始细胞5%~19%·或出现Auer小体·需除外NPM1、双等位CEBPA、多打击TP53·占儿童MDS的10%~25%注：一旦检出AML定义性遗传学异常，应直接诊断AML，不再诊断MDS-EB。03儿童MDS诊断·分型RCC：必须联合骨髓活检+免疫组化诊断关键要点①巨核系发育异常具有首要诊断价值推荐骨髓活检常规行CD41/CD61免疫组化，精准识别微巨核及核分叶异常②约80%RCC骨髓增生减低低增生背景常干扰病态造血识别；若巨核系发育异常≥30%亦支持诊断③遗传学检测纳入常规流程同步筛查胚系基因（GATA2、SAMD9、SAMD9L、RUNX1）与体细胞变异④约20%存在胚系易感因素GATA2缺陷、SAMD9/SAMD9L综合征、范可尼贫血、RUNX1缺陷临床警示出现以下任一情况，应优先考虑胚系易感性疾病：·伴-7/del(7q)、+8等染色体异常·有阳性家族史·多系统发育异常临床表现·需家系验证与遗传咨询03儿童MDS诊断·分型MDS-NOS与MDS-EB：原始细胞比例是关键分界MDS-NOS不符合RCC特征形态，无原始细胞增多·0~3系发育异常或血细胞减少·外周血原始细胞<2%·骨髓原始细胞<5%·除外AML定义性遗传学异常·若有MDS定义性遗传学异常，可无血细胞减少·儿童偶见成人型（SF3B1突变、del(5q)），可参照成人标准MDS-EB（高危）占儿童MDS的10%~25%·外周血原始细胞2%~19%·骨髓原始细胞5%~19%·或出现Auer小体·需除外NPM1、双等位CEBPA、多打击TP53关键警示：一旦检出AML定义性遗传学异常（t(8;21)、inv(16)、PML::RARA、KMT2A重排、NPM1突变等），应直接诊断AML。03儿童MDS诊断·分型胚系易感背景下的MDS：必须单独归类儿童MDS中胚系易感病例占7%~31%，应按"基因+分型"双轴命名，如"MDS（GATA2胚系变异，MDS-EB）"无血小板病/器官异常·CEBPA胚系致病/疑似致病·DDX41·TP53伴既往血小板疾病·RUNX1（FPD/AML）·ANKRD26·ETV6伴多系统器官功能障碍·GATA2/SAMD9/SAMD9L·范可尼贫血·重型先天性中性粒细胞减少·Shwachman-Diamond综合征·端粒病/DC/DBA/DS-MP胚系背景下，出现以下克隆性标志即可视为进展为MDS的明确指征-7·del(7q)·del(5q)·复杂核型·多打击TP53（VAF>10%）·SF3B1突变（VAF>10%）注意：克隆性造血和体细胞变异必须结合具体胚系易感背景解读，不可孤立判断。03儿童MDS诊断·诊断方法形态学与骨髓病理：诊断的基石1.血常规+外周血涂片至少1系血细胞减少，结合年龄调整参考区间；外周血涂片注意查找原始细胞。2.骨髓形态学+活检病理+免疫组化·形态学：细胞增生程度、发育异常、原始细胞比例、铁染色、巨核细胞酶标·活检：增生程度、巨核数量、原始细胞比例、骨髓纤维化、Gomori银染·免疫组化：CD41/CD61标记巨核细胞，识别微巨核·约80%RCC骨髓增生减低，需经验丰富的专家综合判读图：骨髓涂片瑞氏染色，可见各阶段造血细胞形态03儿童MDS诊断·诊断方法流式细胞术与细胞遗传学检查3.多参数流式细胞术检测MDS相关髓系细胞表型异常，提示克隆性或分化异常。尤其对原始细胞计数不高、骨髓增生减低的RCC患儿具有重要辅助诊断价值。4.细胞遗传学分析·儿童常见：-7/del(7q)，其他+8、复杂核型；-5/del(5q)罕见·常规R显带或G显带·FISH组合探针提高异常检出率，对TP53缺失检测尤为重要多参数流式细胞术检测人类染色体G显带核型分析03儿童MDS诊断·诊断方法分子遗传学检测：儿童与成人差异显著儿童原发性MDS常见突变基因SETBP1·ASXL1·RUNX1RAS通路：PTPN11/NRAS/KRAS/CBLRAS通路变异可见于高达33%的儿童原发性MDSMDS-EB特征性突变UBTF串联重复发生率可达24%，多见于核型正常、无胚系易感背景者成人常见的DNMT3A、TET2、剪接体基因（SF3B1等）在儿童MDS中罕见。NGS与其他辅助检查·血液肿瘤+髓系胚系易感基因NGS检测·对诊断、预后、治疗、移植供者选择、遗传咨询至关重要·可疑胚系变异需体细胞验证+家系验证·儿童MDS中胚系易感占7%~31%其他鉴别诊断检查·淋巴细胞亚群+免疫球蛋白定量·PNH克隆检测·端粒长度检测·彗星实验/染色体断裂实验（筛查范可尼贫血等）03儿童MDS诊断·鉴别诊断儿童MDS是排除性诊断，需重点鉴别6类疾病鉴别疾病鉴别要点获得性再障巨核酶标染色找发育异常巨核；MDS特征核型（-7/7q-/复杂核型）vsAA相关6号染色体单亲二倍体原发性AML原始细胞≥20%为主；若存在AML定义性遗传学异常（即使<20%）也诊断AML感染相关减少细小病毒B19、CMV、EBV等；感染史+发热/淋巴结大+抗感染有效+病原学阳性PNHPNH克隆>10%+典型溶血/血栓→PNH；克隆<10%+MDS特征→MDS伴PNH克隆营养性贫血巨幼贫/混合性贫血；营养摄入不足或丢失过多病史；血清铁、铁蛋白、叶酸、B12检测治疗相关髓系肿瘤既往放疗或化疗病史是关键鉴别点；本共识适用人群不涵盖治疗相关儿童MDS04儿童MDS治疗策略HSCT·Immunosuppression·SupportiveCare04儿童MDS治疗策略治疗总览：以移植为核心，药物与支持治疗为辅异基因造血干细胞移植目前唯一可治愈的方法·输血依赖的RCC·反复感染的RCC·MDS-EB（高危）·-7/del(7q)/复杂核型·胚系易感继发MDS药物治疗针对特定人群·免疫抑制：CsA/ATG+CsA·化疗：MDS-EB移植前·促造血：TPO/EPO·仅对部分RCC有效对症支持治疗贯穿全程·成分输血·祛铁治疗（铁过载）·感染防控·营养与生长发育支持原则：异基因造血干细胞移植是目前唯一可改善或显著缓解儿童MDS的方法，高危患儿建议尽早移植。04儿童MDS治疗策略·异基因HSCT异基因造血干细胞移植：移植指征指征一：输血依赖或反复感染对于输血依赖的RCC，或反复严重感染、生活质量严重受损的患儿，建议尽早行异基因造血干细胞移植。指征二：高危MDS（任一即建议移植）·符合MDS-EB诊断·高危细胞遗传学：7号染色体单体、del(7q)、复杂核型·胚系易感相关基因变异继发MDS：范可尼贫血、Shwachman-Diamond综合征、GATA2缺陷、SAMD9/SAMD9L缺陷等异基因造血干细胞移植层流隔离病房移植决策需参考原发病（如范可尼贫血、Shwachman-Diamond综合征）的专家共识。04儿童MDS治疗策略·异基因HSCT供者选择与预处理方案个体化供者选择（4类可选）①HLA全相合同胞供者②HLA全相合无关供者③亲缘半相合供者④非血缘脐带血供者胚系易感患儿：亲缘供者必须先行相应致病基因筛查，避免误选携带相同突变的供者。预处理方案选择经典清髓方案：白消安+环磷酰胺±马法兰含地西他滨清髓方案：对原始细胞比例较高的MDS疗效较好减低强度预处理（RIC）适用骨髓增生减低且核型正常的RCC可考虑RIC特别警示：先天性骨髓衰竭综合征范可尼贫血、先天性角化不良患儿对放化疗（尤其烷化剂）耐受差：建议减低烷化剂剂量，尽量避免放疗。04儿童MDS治疗策略·药物治疗药物治疗：免疫抑制·化疗·促造血免疫抑制治疗非输血依赖RCC环孢素3~5mg/kg/天，单用观察疗效输血依赖RCC（无移植条件）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素化疗（MDS-EB桥接）·针对儿童MDS-EB，HSCT前采用AML样联合化疗可改善预后·方案：阿克拉霉素或高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+G-CSF·目的：降低肿瘤负荷、提高移植成功率促造血治疗根据血细胞计数酌情选用：·促血小板生成素（TPO）·TPO受体激动剂·促红细胞生成素（EPO）·目的：减少输血依赖注：药物治疗不能替代异基因造血干细胞移植，仅作为无移植条件或移植前桥接的补充手段。04儿童MDS治疗策略·支持治疗输血与祛铁治疗：关注生长发育与铁过载成分输血原则·输血指征需考虑儿童生长发育需要，不能仅套用成人标准·红细胞、血小板按需输注，注意去白、辐照等规范铁过载与祛铁治疗·频繁输血患儿必须警惕铁过载·铁过载可损伤重要脏器功能、缩短生存期，并增加HSCT难度与风险·伴铁过载者应规范祛铁治疗（去铁胺/地拉罗司/去铁酮）儿童成分输血治疗04儿童MDS治疗策略儿童MDS治疗路径决策流程确诊儿童MDS危险度分层：RCC/MDS-NOSvsMDS-EB低危RCC/NOS是否输血依赖/反复感染/高危核型？是尽早行异基因HSCT否观察随访±免疫抑制治疗高危MDS-EBAML样化疗桥接尽快异基因HSCT胚系易感相关MDS：供者需先行致病基因筛查；范可尼贫血、DC等先天性骨髓衰竭综合征需调整预处理方案05随访管理与未来展望Follow-up·MultidisciplinaryCare·FutureDirections05随访管理与未来展望分层随访管理：明确高危因素，动态监测有高危因素/移植指征患儿·明确高危因素后加强随访密度·有移植指征及移植条件者，尽快安排异基因造血干细胞移植无高危因素患儿·定期监测血常规变化趋势·动态评估骨髓形态、病理及细胞遗传学变化·一旦进展为高危，及时升级治疗策略随访监测核心内容血常规定期复查，监测血细胞减少趋势骨髓形态涂片+活检病理，评估原始细胞与病态造血细胞遗传学核型+