医学课件-原发性肝癌的治疗现状

原发性肝癌的治疗现状从根治到系统治疗的多层次格局2026年课程导览01疾病背景与治疗格局认识肝癌负担与治疗层次02早期根治性治疗手术切除与消融的根治路径03局部介入治疗TACE与HAIC的局部控制策略04系统治疗进展靶向与免疫重塑晚期格局05指南演进与展望从规范到个体化的未来方向01疾病背景与治疗格局认识疾病负担，是理解治疗策略的起点高发且晚诊的治疗困境疾病负担恶性肿瘤发病率第五位第二大癌症致死原因年新发病例占比45%~50%约占全球疾病负担沉重晚诊格局原因：肿瘤体积过大、侵犯血管、病灶分布广泛、肝功能储备不足早期症状隐匿：多在例行检查或因肝病就诊时被发现治疗含义晚诊格局决定治疗不能依赖单一手段，须按肿瘤分期与肝功能状态分层选择在根治性治疗、局部介入与系统治疗之间分层选择，依托多学科协作制定个体化方案按分期的治疗层次框架早期以根治性手段为主早期以肝切除与局部消融为主要手段，核心目标是追求长期生存。长期生存中期以局部介入为核心以TACE局部介入为核心，联合靶向与免疫治疗，目标是争取转化切除。转化切除晚期以系统治疗为基础以免疫检查点抑制剂为基础的系统治疗为主，旨在延长生存、改善生活质量。系统治疗02早期根治性治疗能切则切，能消则消，把握根治窗口肝切除仍是根治基石①根治性治疗根治首选手术切除是早期肝癌最可靠的根治手段。2025年指南界定：单个肿瘤直径≤5厘米，或肿瘤≤3个且最大直径≤3厘米，属早期根治范畴。②预后评估生存获益肝功能良好、无血管侵犯者，术后可获得显著生存获益。术后5年生存率可达60%~70%。③微创术式微创路径腹腔镜肝切除术对Child-PughA级、肿瘤≤3个且最大直径≤5厘米者列为Ⅰ级推荐。安全性与短期结局已获证实。④适应症把关切除前提能否切除须综合肝功能储备与剩余肝体积审慎判断。条件不足时不宜勉强开刀。消融为小肝癌提供根治替代适用人群年龄偏大、合并基础疾病或肿瘤位置不适宜切除的早期患者。疗效证据射频消融（RFA）升温至

60℃

以上灭活肿瘤，5年局部控制率

92%。对直径

≤3厘米

小肝癌疗效接近外科切除。技术对比微波消融（MWA）：加热更快、范围更广，适应证同为≤3厘米，与RFA同级推荐冷冻消融、纳米刀消融：靠近大血管或胆管的病灶表现更优边界肿瘤过大或贴近关键结构时不适用。围手术期免疫开启辅助新篇“IMbrave-050试验是肝细胞癌辅助治疗的里程碑。”“这一批准打破了术后只能观察等待的固有模式。”T+A方案辅助治疗高复发风险患者术后或局部消融后，接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）辅助治疗12个月无复发生存期显著优于主动监测组，风险比

HR为0.72FDA于

2024年底批准T+A用于肝癌辅助治疗03局部介入治疗局部控制，为不可切除患者争取转化机会TACE是中期肝癌的标准局部治疗单靠TACE难以满足临床需求，联合策略成为必然方向。01机制基础作用机制肝癌血供几乎完全来自肝动脉，TACE经导管注入化疗药物并栓塞供血动脉，使肿瘤缺血坏死。02指南定位标准地位中期不可切除肝癌的标准治疗手段。03疗效瓶颈疗效受限根源肿瘤异质性、化疗耐药、不完全栓塞后适应性耐药、供血动脉过细导致技术性栓塞失败。单用局限真实世界数据手术转化率<10%中位无进展生存期7~8个月客观缓解率波动16%~61%巨大肝癌（直径≥7cm）栓塞不彻底与不良事件风险升高单靠TACE难以满足临床需求，联合策略成为必然方向。TACE联合局部与系统策略2025年6月，该三联方案获国家药监局批准，成为全球首个获批的HCC三联方案；无论初治还是复发，联合均优于单纯TACE。联合方案

局部消融Ⅲ期TORCH研究：联合组中位无进展生存期

17.7个月，较单纯TACE组

7.3个月延长超一倍；中位总生存期

88.6个月

对

35.1个月，实现翻倍以上提升。

靶向+免疫LEAP-012研究：TACE联合仑伐替尼与帕博利珠单抗，全球中位无进展生存期

14.6个月对10.0个月；中国亚组更优，达

16.6个月对6.5个月。单纯TACE作为对照基线，TORCH与LEAP-012两项Ⅲ期研究中均显示联合策略在无进展生存期与总生存期上的显著优势。TORCH：PFS7.3个月·OS35.1个月LEAP-012：全球PFS10.0个月·中国亚组6.5个月HAIC提供局部控制新路径适用人群肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓者，HAIC可带来更高肿瘤缓解率。转化价值经治后肿瘤负荷大幅降低、大血管癌栓退缩，获得转化切除或消融机会。方案与优势FOLFOX方案：我国最推荐、应用最广的灌注组合巨大肝癌：疗效优于TACE，尤其超出“Uptoseven”标准时TACE局限：血供混杂致栓塞不彻底，HAIC显示优势选择依据两者适应证部分重合，需结合肿瘤负荷与血管侵犯情况综合判断。04系统治疗进展从单药到联合，系统治疗改写晚期命运靶向治疗奠定系统治疗基础“靶向是基石，联合是方向”靶向是基石，联合是方向中期联合仑伐替尼联合TACEvs单纯TACE完全缓解率

35%→54%中位无进展生存期9.8个月晚期单药多纳非尼经

ZGDH

研究达到预设终点

已纳入指南推荐分层推荐肝功能较好：优先阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗合并门脉高压或出血风险：优先仑伐替尼或多纳非尼单药免疫联合载药微球TACE联合PD-1抑制剂治疗伴门静脉分支癌栓16.2个月中位生存期

获指南Ⅱ级推荐免疫治疗重塑晚期一线格局免疫检查点抑制剂已改写晚期肝癌一线格局，形成三大免疫联合方案并立的局面T+A方案阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗率先建立标准：OS风险比

HR0.58，死亡风险降低

34%中国人群疾病进展风险降低

47%STRIDE方案度伐利尤单抗联合替西木单抗是首个成功的双免联合方案：HIMALAYA研究6年总生存率

17.1%HBV阳性患者死亡风险降低

34%ORIENT-320.57HR信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物以

HR0.57

的获益，在中国HBV为主人群中展现出最强信号。机制免疫治疗通过阻断

PD-1/PD-L1

刹车通路，重新激活机体免疫去识别并杀伤肿瘤——这正是长期获益的来源。O+Y双免开启慢病化管理新篇长生存获益，正推动肝癌治疗迈向慢病化管理长生存获益，正推动肝癌治疗迈向慢病化管理疗效数据客观缓解率（CheckMate-9DW）36%约为对照组三倍中位总生存期23.7个月4年总生存率

31%机制协同伊匹木单抗阻断CTLA-4，提升效应T细胞数量纳武利尤单抗阻断PD-1，恢复T细胞杀伤能力两者协同重塑免疫微环境获批与定位2025年3月获国家药监局批准，成为我国首个获批的肝癌一线双免联合疗法2026版指南列为一线优先推荐05指南演进与展望规范之上，走向个体化与慢病化管理指南体系的快速迭代指南迭代，让规范始终追得上证据—循证更新路径“指南迭代，让规范始终追得上证据”2024国家版3月印发，在2022版基础上强化多学