传染病学人卫第9版课件-病毒性肝炎

病毒性肝炎病原学·流行病学·临床·防治2026年课程导览01病原学基础五型肝炎病毒的识别坐标02流行病学特征传播途径与流行规律03临床表现与诊断急性慢性的转归与依据04治疗与预防抗病毒进展与消除目标01病原学基础识别病毒，是理解传播与转归的起点五型病毒按核酸与科属立坐标分组记忆五种嗜肝病毒按核酸类型分为

RNA

与

DNA

两大阵营HBV是唯一DNA病毒直径

42nm，属嗜肝DNA病毒科，这一特殊性直接关联其慢性化机制项目甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV核酸ssRNA(+)dsDNAssRNA(+)ssRNA(-)ssRNA(+)大小27nm42nm30～60nm40nm27～34nm科属小RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科缺陷病毒戊型肝炎病毒科HAV27nm无包膜，小RNA病毒科，耐热（56℃30分钟）HCV30～60nm有脂质包膜，黄病毒科，基因组高变异HDV40nm缺陷RNA病毒，必须依赖HBV才能复制HEV27～34nm无包膜，对氯仿与反复冻融敏感核酸类型与科属差异，是理解传播途径与慢性化差异的坐标原点HBV双层结构与HDV缺陷特性HBV：结构复杂，难以清除嗜肝DNA病毒Dane颗粒双层结构——外层

HBsAg，核心含部分双链环状DNA、DNA聚合酶与核心抗原。基因组约

3200bp，四个开放读框分工明确：S→外壳蛋白、C→核心蛋白、P→聚合酶、X→X蛋白。感染后形成

cccDNA

模板，长期存留于肝细胞核，是慢性化的病原基础。HDV：缺陷寄生，加重损伤缺陷RNA病毒基因组仅

1.7kb，外壳借用

HBsAg，自身无法独立复制。只能与HBV同时感染或重叠感染，使肝损伤进一步加重。02流行病学特征传播途径决定防控策略传播途径划分两类防控路径分清传播途径，是理解防控策略差异的关键。粪-口途径甲型、戊型入侵经污染水源、食物、餐具进入人体，常致暴发流行案例1988年上海生食受污染毛蚶引发甲肝流行传染源以急性期患者和隐性感染者为主血液、体液途径乙肝、丙肝、丁肝途径涵盖输血及血制品、注射针刺、器官移植、血液透析、性接触与母婴传播母婴母婴传播主要见于

HBV性传播HBV性传播风险明确，HCV性传播风险相对较低丁肝丁肝仅感染

HBV

感染者或与之同时感染全球流行强度与我国疾病负担“存量管理与新发阻断，必须并行”2.87亿2024年慢性HBV/HCV感染者全球存量2.40亿慢性HBV占存量主体4700万慢性HCV同为慢性感染全球存量新发感染两类各约

90万/年死亡共约

134万/年规模逼近结核病我国负担慢性HBV约

7500万

人占全球近

30%疫情位次病毒性肝炎连续多年居我国新发乙类传染病首位防控进展五年治疗累计治疗丙肝近

100万

人乙肝筛查多省纳入基本公共卫生服务防控成效防控体系持续完善03临床表现与诊断从症状到标志物，锁定诊断急性肝炎的共性表现与重症警示共性症状各型相似各型急性肝炎表现相似，以乏力、食欲减退、恶心、厌油为主，可伴肝肿大压痛、肝区叩击痛，血清ALT升高。黄疸分型按胆红素无黄疸型不伴胆红素升高黄疸型血清胆红素＞17μmol/L且尿胆红素阳性人群差异甲肝甲肝低龄儿童多为隐性感染，大龄儿童与成人普遍有症状。重型肝炎警示立即识别抢救急性重型以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力、明显消化道症状、迅速进展的Ⅱ度以上肝性脑病。凝血酶原活动度＜40%＋肝浊音界进行性缩小提示肝细胞大面积坏死，须立即识别并抢救。慢性化机制与三种慢化结局01乙肝自然史四期→免疫耐受期→免疫清除期→非活动期→再活动期02丙肝的沉默性→症状隐匿，多数患者无明显不适“慢性化机制与自然史分期，是临床判断干预时机的关键依据。”慢性化是转归分水岭急性肝炎病程超过半年，或原有

HBV、HCV、HDV

感染史再次出现肝炎表现，即为慢性肝炎。五型慢性化率差异悬殊甲、戊两型基本不慢性化60%～80%HCV成人感染后慢性化率高达60%～80%，是肝移植的主要原因之一。病毒与宿主免疫的长期博弈，决定肝纤维化进展速度常至肝硬化阶段才被发现病原学标志物锁定各型诊断血清学标志物与病毒载量的组合判读，是把临床表现转化为确诊结论的最后一步。血清学标志物与病毒载量的组合判读，是把临床表现转化为确诊结论的最后一步。甲肝急性期血清

抗-HAVIgM阳性

为最特异灵敏指标双份血清总抗体滴度呈

4倍以上升高乙肝现症感染以

HBsAg阳性、HBVDNA阳性或抗-HBc-IgM阳性

任一项即可诊断急性乙肝关键动态为HBsAg滴度由高到低消失后

抗-HBs阳转丙肝慢性化预警以

HCVRNA持续阳性超过6个月

为核心指标辅以

APRI评分

与

FibroScan肝弹

评估纤维化程度丁肝依赖

HDVRNA或HDAg检测，且仅发生于

HBV感染者04治疗与预防可防可治，迈向消除丙肝DAA实现可治愈跨域丙肝已进入可治愈时代。泛基因型方案疗效格卡瑞韦/匹布他韦约98%治愈率·8周疗程治愈率

约98%索磷布韦/维帕他韦约97%治愈率·12周疗程治愈率

约97%两方案均已纳入医保治疗路径：检测—治疗—随访基线基因分型治疗4周评估RNA转阴结束后12周确认持续病毒学应答（SVR）DAA按靶点分类NS3/4A蛋白酶抑制剂NS5B聚合酶抑制剂NS5A抑制剂乙肝从长期抑制迈向功能治愈从长期抑制到有限疗程，乙肝治疗迈出根本一步01

口服核苷（酸）类似物一线口服核苷（酸）类似物恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦强效抑制病毒，降低肝硬化与肝癌风险，但需长期维持。02

免疫调节剂聚乙二醇干扰素α适用于HBsAg基线低、年轻的代偿期患者用于冲击HBsAg清除03ASO新药突破功能性治愈突破2026年5月《新英格兰医学杂志》B-WellⅢ期研究全球首款ASO新药贝普若韦生治疗24周后约

20%

慢乙肝患者实现功能性治愈停药24周后HBsAg与HBVDNA均测不到，复发率极低从长期抑制到有限疗程，乙肝治疗迈出根本一步甲戊对症与丁肝的防控逻辑甲型·戊型对症自限支持治疗为主，自限康复›丙型直接治愈DAAs

实现治愈›乙型抑制与控制并存抗病毒抑制，长期管理›丁型依托乙肝防控控制HBV

为根本按病原性质即可快速匹配治疗原则。甲型、戊型：对症支持为主急性自限性感染，绝大多数可完全康复无需特异性抗病毒药物例外：孕晚期戊肝感染病死率高，需重点防护丁型：核心在控制HBV治疗重点为控制共存的

HBV感染新药有一定进展，但根本策略仍是乙肝预防不感染HBV，HDV便无从依附疫苗免疫与2030消除目标疫苗免疫与消除目标，共同构成防治闭环的终点疫苗免疫与消除目标，共同构成防治闭环的终点疫苗覆盖95%以上儿童甲肝、乙肝全程接种率保持

95%

以上90%以上新生儿乙肝首剂24小时内及时接种率保持

90%

以上95%接种后约

95%

婴儿产生保护性抗体分型免疫现状戊肝疫苗按

0-1-6月

程序接种丙肝、丁肝目前无疫苗·前者靠