高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南

高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南潜伏之危·分层防控·精准用药2026年课程导览01潜伏之危认识HBV再激活的机制与危害02高危之辨界定高危人群与筛查规范03分层之策各类免疫抑制场景的防治策略04精准之治预防性抗病毒药物与疗程管理05全程之守监测随访与临床实践要点01潜伏之危潜伏的病毒，是免疫抑制下最危险的伏笔cccDNA潜伏构成再激活分子库“cccDNA不除，再激活的伏笔永在”—潜伏与清除之争的核心判断01潜伏路径HBV颗粒进入肝细胞后，基因组被运送至细胞核，转化为共价闭合环状DNA（cccDNA），成为病毒mRNA与后续复制的模板。“cccDNA不除，再激活的伏笔永在”—清除策略的终极靶点现状清除困境现有策略为何难以根除HBsAg转阴、感染看似痊愈，cccDNA仍长期潜藏于肝细胞核内现有抗病毒治疗只能抑制复制，无法清除cccDNA再激活风险永久存在，免疫抑制环境下尤为突出免疫失衡触发病毒复制与肝损伤免疫抑制期与免疫重建期是慢性HBV感染进展的两阶段阶段一免疫抑制期HBV失去免疫控制，大量复制激素、化疗或免疫抑制剂抑制淋巴细胞与细胞因子功能阶段二免疫重建期大量清除受感染肝细胞停药后免疫恢复，引发严重炎症与肝细胞迅速坏死，可进展为肝衰竭削弱病毒清除的三条途径3条削弱I型干扰素信号降低抗病毒应答减少树突状细胞数量抗原呈递不足促使巨噬细胞极化向免疫抑制的

M2

表型再激活定义与统一判定标准定义：暴露于危险因素且未预防性抗病毒治疗时，HBVDNA阴性的HBsAg阳性或HBcAb阳性患者重新出现HBVDNA复制，或载量较基线增加10倍。再激活相关肝炎发作再激活同时血清ALT升高超过正常参考范围，需与药物性肝损伤相鉴别。统一判定标准1基线DNA阴性转阳性2阳性者载荷升高

≥1log10IU/mL3或伴ALT升高与肝组织炎症定义清晰，防控才有基准02高危之辨识别高危人群，是防控的第一道关口高危人群界定与风险分层界定标准HBcAb阳性合并药物或病理性慢性免疫抑制，存在失去对HBV免疫控制的潜在风险。免疫控制风险三级分层3级高风险发生率＞10%→强制预防性抗病毒中风险发生率1%～10%→优先筛查，按需预防低风险发生率＜1%→仅动态监测风险分级中国策略抗HBV药物价格便宜副作用不大指南不作灰区处理以发生率是否≥1%直接决定是否启动预防策略更积极直接决定是否启动预防积极预防高危人群特征与筛查规范allo-HSCT或淋巴瘤、白血病化疗再激活率24%～78%乳腺癌化疗再激活率10%～55%蒽环类联合方案再激活率最高41%宿主易感因素男性、年龄较大、进展期肝纤维化、基线高病毒载量（>10⁵copies/mL）筛查规范所有拟接受免疫抑制治疗者，治疗前必查HBsAg、HBsAb、HBcAb加高灵敏HBVDNA定量，最好在启动前7天内完成补筛窗口急诊激素冲击者，治疗后48小时内补筛查03分层之策风险分层，让防控有的放矢糖皮质激素的分层预防策略剂量定强度，疗程定边界分层依据：剂量

×

疗程，决定预防强度HBsAg阳性推荐预防性抗病毒≥泼尼松≥10mg/d

且疗程

≥1周→推荐预防性抗病毒≥泼尼松<10mg/d

但疗程

≥4周→推荐预防性抗病毒HBsAg阴性/HBcAb阳性考虑预防≥泼尼松≥10mg/d

且疗程

≥4周→推荐预防仅需监测监测而非强制预防短疗程、小剂量→监测血清学标志物与HBVDNA吸入、外用、关节腔注射→无论HBsAg状态，监测而非强制预防剂量定强度，疗程定边界生物制剂与特殊疗法的高危管理免疫抑制治疗伴随的药物相关性HBV再激活风险，需按免疫抑制强度分层决策免疫抑制越强，预防越不容妥协B细胞靶向疗法HBcAb阳性伴或不伴HBsAg阳性→推荐抗病毒治疗高证据强推荐CAR-T治疗同人群推荐抗病毒治疗中证据强推荐；疗程须延长至治疗后

12个月以上蒽环衍生物同人群推荐预防性抗病毒低证据强推荐免疫检查点抑制剂HBsAg阳性推荐抗病毒治疗HBsAg阴性伴HBcAb阳性者推荐监测04精准之治选对药、用对时机，是阻断再激活的关键高耐药屏障药物选择一线预防用药锁定高耐药屏障核苷（酸）类似物：ETV、TDF、TAFETV·基础首选

耐药率极低长期使用的核心优势

集采后月费仅几十元经济可及的优选方案TDF·降毒最强高载量患者48周HBVDNA<20IU/mL比例达

67.74%强效抑制病毒复制

肾骨影响最大长期使用需关注安全性TAF·肾骨友好

靶向肝细胞，96周eGFR仅下降

1.2mL/min/1.73m²，TDF为5.4肾功能保护显著优于TDF

适合基线肾功能偏低者特殊人群优选调整方案选药不只看疗效，更要匹配患者的肾骨底子启动时机、疗程与停药监测“预防性抗病毒覆盖治疗全程：治前启动，治中维持，治后监测”治前启动免疫抑制治疗前

1周

开始预防性抗病毒。治中维持一般疗程覆盖免疫抑制期间及结束后

6～12个月B细胞靶向疗法后至少

12个月以上治后监测停药后密切随访

HBVDNA

与

ALT警惕B细胞功能恢复期延迟再激活免治条件HBsAb≥100IU/L

可有效防止再激活此类患者可免于强制治疗治前启动，治中维持，治后监测05全程之守防控不止于用药，更在于全程守护监测随访与典型病例"免疫抑制患者的

HBV筛查监测，必须分层落地、不留盲区。"—监测随访与典型病例"筛查监测的缺失，可能直接导向

灾难性结局"监测频率分层高风险每

1～3个月

复查HBVDNA中低风险每

6个月

一次移植造血干细胞移植：移植前及移植后第

1、3、6、12个月

分别检测血清学与病毒学指标!警示案例一例警示60岁男性多发性骨髓瘤患者，CAR-T治疗后未监测HBV标志物，最终HBV再激活致肝衰竭，入院HBVDNA高达

1.77×10⁷IU/mL。需

TAF联合ETV

救治。国际指南对比与临床价值国内外指南共识：风险分层与精准防控——筛查在前、预防在先、监测到底核心理念：风险分层与精准防控——筛查在前、预防在先、监测到底AGA2025指南风险分级按高、中、低三级划分药物风险分层策略高风险强烈建议预防性抗病毒，部分药物推荐存在灰区EASL2025指南分类依据新增

HBVDNA

作为分