内镜下食管静脉曲张套扎术诊疗规范

内镜下食管静脉曲张套扎术诊疗规范EVL·适应证·操作规范·并发症防治2026课程导览01疾病背景与原理认识门脉高压与EVL技术定位02适应证与禁忌证界定治疗边界与患者选择03规范操作流程术前准备、术中操作与术后处理04并发症防治识别与处理各类并发症05循证与指南疗效数据与最新规范落地01疾病背景与原理门脉高压是根源，套扎是首选微创手段门脉高压催生曲张静脉肝硬化门脉高压是食管胃底静脉曲张的病理基础病理链条肝硬化→肝内血管阻力增加→门静脉压力升高→侧支循环被迫开放→血流反向涌入食管下段与胃底薄壁静脉→扩张、迂曲、凸出于管腔破裂风险门静脉压力超过

12mmHg

时侧支循环开放曲张静脉壁薄弱、缺乏弹性、无正常静脉瓣膜直径超过

5mm

时极易破裂我国肝硬化患者超

700万，其中约

30%

并发食管胃底静脉曲张；90%以上的肝硬化病人在病程中会出现不同程度的食管胃底静脉曲张。破裂出血是凶险急症再出血率5%-15%首次出血年发生率30%-50%出血后1天内再出血60%-80%1年内再出血病死率20%出血6周内病死率约30%肝硬化并发静脉曲张总体死亡率常见诱因进食粗糙食物—摩擦损伤曲张静脉壁剧烈咳嗽—胸腹腔压力骤升排便等致腹压骤升—Valsalva动作诱发破裂现实缺口2023年多中心研究：基层医院急性出血内镜治疗延误率

42%，显著增加死亡风险延误直接推高病死率，是可控的院内死亡因素及时、规范的止血干预，直接关系患者生死橡皮圈结扎的微创原理套扎术是食管静脉曲张的首选治疗方法核心机制负压吸入曲张静脉›释放橡皮圈结扎根部›中断血流›缺血坏死脱落›瘢痕机化愈合时间线1-4天急性炎症反应期3-7天坏死痂皮脱落，形成浅表溃疡14-21天溃疡愈合，曲张静脉消失技术演进与临床定位1988年首次报道；多环套扎器简化操作、提高安全性首选治疗简便易行、安全有效，为国内外指南推荐的食管静脉曲张首选治疗方法02适应证与禁忌证选对患者，是安全套扎的第一步六类患者适合套扎套扎治疗需按出血状态分层择期急性出血，立即套扎食管及接合部曲张静脉出血，需即刻止血食管胃底静脉破裂出血，药物止血无效者出血间歇期，预防再出血既往分流术或脾切除术后再出血者重度曲张伴出血史、不能耐受外科手术者择期预防，关口前移尚未出血但评估为高风险者，行一级预防胃底曲张出血呈喷射状、附近有糜烂溃疡，又无组织黏合剂栓塞条件者禁忌证守住安全底线面对每一例候选患者，先确认生命体征平稳、器官功能可耐受，再谈套扎方案。绝对禁忌严格排除严重心、肺、脑、肾功能不全严重出血或出血性休克尚未纠正全身情况极差、不能配合和耐受治疗肝性脑病≥2级无法配合已知或可疑食管穿孔共同底线胃镜通用有胃镜检查禁忌者，同样不能实施套扎。循环稳定性优先血流动力学失血性休克在加压灌注下仍不能纠正时，贸然操作只会进一步恶化病情。相对禁忌与个体权衡禁忌并非僵化清单，而是风险收益比的动态判断。禁忌并非僵化清单，而是风险收益比的动态判断。操作风险型食管狭窄、扭曲或憩室，过于粗大或过细的曲张静脉，均增加操作难度与穿孔风险。出血风险型血小板总数小于

50×10⁹/L、正在服用抗血小板或抗凝药物者，以及月经期女性，出血风险升高。过敏与特有禁忌对乳胶过敏者禁用；单纯胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血，应优先选择组织胶注射等其他方案。预防性治疗既往无出血史者，不同时期指南建议有差异，应以当前指南为准并结合患者治疗意愿。03规范操作流程规范每一步，止血才可靠术前全面评估患者检查先行术前实验室评估完成血常规、凝血功能、感染八项、肝肾功能、电解质、心电图，纠正电解质紊乱与酸碱失衡。饮食与胃准备术前禁食与洗胃术前

1–2天

流质，术前

6–8小时

禁食禁水；胃潴留者清洁洗胃，出血量大者插胃管，以去甲肾上腺素生理盐水反复洗胃至视野达标。备血与通道应急保障准备常规备血

2U，建立静脉通道，备齐抢救药物，确认抢救仪器性能良好。休克与镇静循环稳定与麻醉失血性休克先抗休克，生命体征平稳后再行内镜；精神紧张者术前肌注地西泮镇静。器械选择与麻醉准备器械配置前视电子内镜，钳道直径

≥2.8mm多环套扎器：一次连续结扎

5-6处，减少反复进退镜一次性套扎器使用前核对有效期；需外套管时配特制大口垫麻醉选择局部：咽部利多卡因喷雾或口服，适用于一般患者全身：精神紧张、不能配合的儿童或要求无痛者，剂量因人而异一般情况较好者按无痛胃镜麻醉；新近出血、正在出血等不适宜麻醉者，予地西泮、哌替啶各

1/3-1/2

肌注减轻呕吐反应进镜评估与套扎器安装胃镜套扎术前准备与操作要点先评估、后治疗，是避免误判的关键环节。先评估、后治疗，是避免误判的关键环节。体位准备体位患者左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕松解松开领口腰带，取下活动义齿，咬紧牙垫先评估，再退镜常规胃镜重点观察食管、胃底曲张程度、位置、红色征及有无胃底静脉曲张按形态分级——直线型、蛇形迂曲、串珠结节状——规划套扎顺序与点数，随后退镜装器后进镜安装多环套扎器，确认连接稳固后再进镜复杂病例胃底合并食管静脉曲张，采用EVL联合胃底组织胶栓塞序贯术式，全面阻断出血源头负压吸引与螺旋套扎01负压吸引操作要点动作要领进镜至食管胃结合部，透明帽贴合目标静脉，持续负压吸引至完全吸入套扎顺序自贲门口、齿状线附近开始，螺旋状向上推进，一次套扎5-7个点断流式套扎河北省地方标准强调优先套扎贲门口处曲张静脉，中断胃底流向食管的血流出血诱因吸引不全或释放失误是术中出血常见诱因，必须反复确认"吸满再放"关键操作流程与并发症防控动作要领透明帽贴合目标静脉，负压吸引至视野变红，顺时针旋转旋钮释放橡胶圈，被套扎静脉呈紫色息肉状套扎顺序自贲门口开始螺旋状向上推进，一次套扎5-7个点，需更多点位时退镜重新装器断流式套扎优先套扎贲门口处曲张静脉，中断胃底流向食管的血流，提高根除效率出血诱因反复确认"吸满再放"，避免吸引不全或释放失误术后饮食与活动管理禁食时间轴术后禁食禁水24-72小时冷流质3天→半流质2周→逐步过渡温凉软食：高热量、高优质蛋白、高维生素；细嚼慢咽，避免过热、过硬及刺激性食物肝性脑病患者严格限制蛋白摄入活动限制绝对卧床休息24-72小时2周内避免剧烈运动与重体力劳动，防止腹压骤增导致套扎环过早脱落关键节点现状：第7天前后为套扎环脱落期，进食易诱发出血对策：再次禁食

24小时；遵医嘱给予抑酸药物，保护创面并预防反流分期复查直至根除分期复查，把一次性治疗变成全程管理分期复查，把一次性治疗变成全程管理复查节奏首轮套扎后首次套扎后14天

复查间隔复查内镜，评估曲张静脉消退情况。未根除者继续第2、3次套扎直至曲张静脉基本或完全消失，复查可见食管瘢痕形成。根除后随访每半年至一年一次，动态评估曲张静脉与肝功能变化。重度静脉曲张常需数次套扎乃至联合组织胶注射，方案依每次复查结果动态调整。04并发症防治预见风险，方能从容应对出血是最需警惕的并发症迟发性出血处理禁食、补液、输血，内镜下再次结扎，必要时联用凝血酶、生长抑素。禁食补液输血内镜再结扎凝血酶生长抑素14%EVL整体再出血率严密监测呕血与黑便是早期识别的前提。术中出血吸引不全或释放失误所致，应立即对该静脉再行套扎止血。术后早期出血橡胶圈套扎不紧、过早脱落或静脉内未形成血栓，需紧急再次内镜下结扎。迟发性出血术后5-10天最为凶险，多由套扎环脱落损伤新生黏膜，叠加粗糙食物、剧烈运动、便秘腹压增高或凝血功能障碍诱发。吞咽困难与胸骨后疼痛吞咽困难源于结扎静脉机械性占据食管腔并刺激食管痉挛，套扎部位越高，不适越重。多为一过性，一般不超过24小时，部分延续3-5天；改流食后明显减轻，随结扎组织坏死脱落自行消失。胸骨后疼痛早期与食管痉挛有关，后期与溃疡形成相关，程度大多较轻，2-3天内自行缓解。处理与沟通酌情应用解痉剂、抑酸剂及黏膜保护剂提前向患者说明症状的预期性，避免不必要焦虑警惕与穿孔等严重并发症鉴别食管穿孔的识别与处理罕见但致命6项EVL最严重并发症之一须高度警惕两大诱因套扎过深损伤食管全层；外套管操作不当典型表现突发剧烈胸痛、发热、呼吸困难；严重者进展为急性纵隔感染，甚至危及生命分层处理轻度：保守治疗，严格禁食禁水，头孢类抗生素预防感染，密切观察；重度/保守失败：立即转入外科手术修补预防要点术中轻柔操作、避免同一位置过度套扎、规范使用外套管识别原则术后出现难以解释的剧烈胸痛，应果断行影像学检查，宁可信其有狭窄、感染与反流的防治预防贯穿术前评估、术中规范与术后护理全程。食管狭窄3项病因反复套扎后黏膜纤维化与瘢痕增生表现吞咽困难、进食哽咽处理轻症行内镜下球囊扩张；重症需多次扩张或支架植入感染3项病因多因操作污染或免疫力低下表现发热、局部疼痛、脓性分泌物处理予头孢曲松、甲硝唑等抗生素；局部感染配合内镜下冲洗反流性食管炎3项病因套扎影响食管下括约肌功能表现烧心、反酸、胸骨后疼痛处理抬高床头、少食多餐缓解；药物选用奥美拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂05循证与指南用数据说话，按指南执行疗效数据支撑技术价值协作机制前后6小时止血控制率对比核心疗效98.9%急诊止血成功率80%以上一次套扎控制出血14%再出血率两项关键提升22%联合治疗再出血率降幅65%协作前6小时控制率89%协作后6小时控制率最新指南与专家共识两大路径协同：共识精准分层，标准全流程可执行。以循证为据：2025版共识实现风险分层精准化，地方标准确保全流程基层可执行。2025版共识：风险分层更精准将

Child-Pugh分级

与内镜下红色征结合，高风险患者识别率提升

18%直径

＞1.5cm

的曲张静脉，明确推荐套扎联合组织胶注射整合“急诊-内镜-介入-外科”多学科管理流程地方标准：全流程可执行河北省地方标准《食管胃静脉曲张套扎术临床操作技术规范》(DB13/T5733—2023)

系统规定术语定义、术前准备、术中操作、术后处理、并发症防治及临床评估随访，为基层提供操作依据。标准覆盖：术语定义·术前准备·术中操作·术后处理·并发症防治·临床评估随访让规范成为肌肉记忆规范不是束缚，是面对大出血时最可靠的支撑—临床培训总纲·消化内镜出血