医保患者身份核验与实名制就医管理制度总结2026

医保患者身份核验与实名制就医管理制度总结2026本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考，具体以国家及本市现行有效的法规政策为准。第一章总则第一条（制定目的）

为落实实名就医、实人认证管理规定，防范冒名就医、冒名购药、转借（冒用）医保凭证等欺诈骗保行为，实现医保监管关口前移、源头防控，维护医保基金安全和参保人员合法权益，特制定本制度。第二条（制定依据）

本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，国家及本市现行有效的医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，以及本机构签订的定点医疗机构医疗保障服务协议等制定。第三条（适用范围）

本制度适用于本机构全体工作人员在门诊、住院、门诊特殊病鉴定、互联网诊疗及代取药等环节对参保人员身份核验与实名就医管理的全过程。第四条（基本原则）

坚持人证合一、实人认证原则；坚持事前核验、全程留痕、可追溯原则；坚持技防与人防结合原则；坚持谁接诊、谁核验、谁负责原则。第二章组织管理与职责第五条（领导小组）

医保管理领导小组负责统筹身份核验与实名就医管理工作，审定相关制度与设备配置方案，督促问题整改。第六条（医保管理部门职责）

医保管理办公室负责制度的起草、解释与督导；组织身份核验相关培训与考核；定期监测冒名就医、人证不符等疑点数据并组织核查。第七条（相关科室职责）

医务科、护理部负责监督首诊与住院环节核验落实情况；门诊部负责挂号、收费窗口核验管理；信息科负责身份核验相关信息系统与设备的建设、运行与维护保障。第八条（岗位职责）

挂号、收费、接诊、护理、发药等岗位人员为身份核验直接责任人，应当在上岗前完成培训，严格按规定核验参保人员身份。第三章管理内容与要求第九条（凭证核验与人证相符）

工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，通过医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证以及生物特征识别等有效方式核验参保人员身份信息，做到人证相符；不得诱导、协助冒名或虚假就医、购药。第十条（禁止留存凭证）

不得以任何理由收集、留存参保人员医疗保障有效凭证；严禁转借、冒用、出租医保凭证。第十一条（代取药管理）

参保人员因行动不便等特殊情况确需委托他人代取药品的，代取人须出示本人及参保人员有效身份证件；工作人员应当做好身份核验与信息登记，建立代取药台账，确保代取药行为真实、可追溯。第十二条（接诊信息实名认证）

政策规定范围内的医保服务医师上传门诊联网结算信息前，须按规定完成实名核验与认证；未按规定认证的不得申报医保费用，违规申报的基金不予支付。第十三条（医保电子凭证应用与便民就医）

本机构应积极运用医保电子凭证等便民方式为参保人员提供便利，严格落实实名就医；具备联网结算条件的参保人员应按规定联网结算。第十四条（身份识别设备管理）

本机构应按要求配置身份核验相关设备，规范设备使用与管理；设备不得转借或赠与他人，否则由此造成的损失自行承担并追究相关人员责任。第十五条（特殊场景实名管理）

门诊特殊病鉴定坚持实名制鉴定管理，杜绝冒名顶替，鉴定（认定）医师对鉴定结论负责；互联网诊疗依托医保电子凭证等有效方式实名认证，核实就诊人员身份。第四章业务流程与操作规范第十六条（门诊核验流程）

参保人员挂号、就诊、检查、取药时，工作人员依次核验其医保凭证与有效身份证件，确认人证相符后方可提供医保服务并联网结算；发现人证不符或认证异常的，暂停医保结算，转人工复核。第十七条（住院核验流程）

办理入院时核验参保人员医保凭证与身份；住院期间护士站应当核查在院患者与参保信息一致，办理出院结算前进行身份复核；确需他人代办的，登记代办人身份信息。第十八条（代取药流程）

代取药时，核验代取人及参保人员有效身份证件，登记双方信息、代取时间、药品明细，形成代取药台账；未按规定核验登记的不予发药。第十九条（疑点处置）

发现冒名就医、冒名购药、转借（冒用）医保凭证等疑点的，应当立即中止医保结算、留存相关证据材料，并报医保管理部门按规定处理，涉嫌欺诈骗保的依法移送有关部门。第五章监督检查与考核第二十条（日常检查）

医保管理部门会同门诊部、医务科、护理部定期开展身份核验落实情况检查，重点核查代取药台账、身份核验认证情况、人证相符情况。第二十一条（智能监测）

依托医保智能审核监控手段，对诊断与患者性别、年龄不符等疑点情形开展监控预警，及时核查处理。第二十二条（考核挂钩）

将身份核验与实名就医管理落实情况纳入科室及个人医保质量考核，与绩效工资、评优评先挂钩。第六章责任追究第二十三条（违规处理）

对未核验凭证造成冒名就医、未执行代取药核验登记、未落实身份核验认证等情形，按医保服务协议追回相关费用并承担相应违约责任；对诱导、协助冒名或虚假就医购药、伪造文书骗保的，中止相关人员服务资格并依法移送有关部门；构成欺诈骗保的，从严处理。第七章附则第二十四条（解释部门）

本制度由本机构医