2025年护理文书书写规范试题及答案(全文)

2025年护理文书书写规范试题及答案(全文)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2024年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构护理文书书写规范（2025版）》要求，护理文书书写应当遵循的首要原则是（）A.及时准确B.客观真实C.完整规范D.安全保密2.急诊抢救急危重症患者时，未能及时书写护理记录的，相关责任护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并明确标注“补记”字样、补记时间及补记人签名（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.电子护理文书的账号使用与签名管理要求，下列表述正确的是（）A.经护士长授权后，可由责任班护士统一使用公共账号代签当日所有执行护士的操作记录B.护士使用经实名认证的个人专属账号登录系统书写记录，操作完成后即时签名，严禁账号转借、代签、漏签C.实习护士书写的护理记录无需带教注册护士审核签名即可生效入档D.临时医嘱执行后可在本班次结束前集中签名，无需匹配每一项操作的实际执行时间4.体温单绘制中，40℃~42℃横线区间的内容填写要求，符合规范的是（）A.使用蓝黑墨水笔横向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等信息B.使用红色墨水笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出等时间，内容精确到分钟C.手术当日填写的手术时间以手术预约通知时间为准，无需与手术室交接记录核对D.患者请假外出时间需在39℃~40℃区间横向填写，标注请假时长5.护理记录中生命体征测量数值的记录精度要求，正确的是（）A.体温以摄氏度（℃）为单位，记录精确到0.5℃B.脉搏以次/分为单位，记录精确到2次/分C.呼吸以次/分为单位，记录精确到1次/分D.血压以mmHg为单位，收缩压/舒张压记录精确到10mmHg6.关于药物过敏试验结果的记录与标识要求，下列做法正确的是（）A.皮试结果阴性用红笔填写“（-）”，阳性用蓝黑笔填写“（+）”B.皮试结果阳性需在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、腕带上同步做醒目的红色阳性标识，将过敏风险告知患者及家属并记录告知内容、患方知晓情况C.皮试观察时间到后若患者不在病房，可根据患者既往药物过敏史预判结果并填写记录D.青霉素皮试等待期间患者临时外出返回后无不适症状，可直接记录皮试结果为阴性，无需重新评估皮试反应7.按照Braden压疮风险评估量表的记录要求，评分达到多少分需每班评估患者皮肤情况，落实压疮防护措施并记录，24小时内上报伤口造口专科护士（）A.12分B.10分C.≤9分D.18分8.纸质护理文书书写出现错别字或记录错误时，正确的处理方式是（）A.使用修正液完全覆盖错误字迹后，在覆盖位置重新书写正确内容B.在错字上划平行双横线，保持原有字迹清晰可辨，在错字上方就近书写正确内容，注明修改时间并签署修改人全名C.电子文书修改时直接覆盖原有错误记录，系统无需保留修改痕迹与修改人信息D.为保持页面整洁，可将存在错误记录的整页纸张撕毁，重新誊写全部内容9.护理交接班制度要求的“三清”原则不包含下列哪项内容（）A.书面写清B.口头讲清C.床边看清D.家属说清10.关于临时医嘱的执行记录要求，下列表述正确的是（）A.临时医嘱执行后需由执行护士在1小时内签署执行时间及姓名，时间精确到5分钟即可B.临时备用医嘱（sos）12小时内未使用的，无需在医嘱单上做任何标注C.抢救急危重症患者时护士可执行医师下达的口头医嘱，执行前需复诵医嘱内容确认无误，抢救结束后6小时内督促医师补开书面医嘱，据实记录执行时间与过程D.药物过敏试验类临时医嘱，可在等待皮试结果期间提前签署执行护士姓名，待结果出具后补充填写皮试结果11.体温单上大便情况的记录要求，表述正确的是（）A.每24小时记录1次前1日的大便次数，大便失禁以“*”符号标注B.灌肠后排便1次记录为“1/E”，灌肠后无大便排出记录为“0/E”C.患者连续3天未排便时，只需在大便栏填写“0”，无需记录干预措施与效果D.人工肛门造口患者的排便情况无需记录在体温单大便栏内12.普通住院患者的入院护理评估单完成时限要求为（）A.患者入院后2小时内由接诊护士完成B.患者入院后4小时内由当班护士完成C.患者入院后8小时内由责任护士完成D.患者入院后24小时内由护士长完成13.关于危重患者护理记录的书写频率要求，下列表述错误的是（）A.特级护理患者至少每1小时记录1次生命体征、病情变化、护理措施及效果B.一级护理且病情不稳定的患者至少每2小时记录1次核心病情观察指标C.病情稳定的慢性病一级护理患者至少每日记录1次病情评估与护理情况D.患者病情出现突然变化时，需待全部处置流程结束后1小时再补充记录变化过程，避免记录遗漏14.患者24小时出入量统计中，下列不属于入量统计范畴的是（）A.口服的温水、汤药、流质饮食B.静脉输注的晶体液、胶体液、血液制品C.膀胱冲洗操作中冲入膀胱的生理盐水D.鼻饲注入的肠内营养液、温开水15.手术患者术前护理记录的核心内容不包含下列哪项（）A.术前皮肤准备、胃肠道准备的完成情况B.术前抗菌药物皮试结果、术前用药的执行时间C.患者术前心理状态、术前健康宣教的知晓情况D.患者术后返回病房的生命体征与伤口引流情况16.电子护理文书的归档管理要求，表述正确的是（）A.患者出院后，责任护士需在72小时内完成分管患者电子护理文书的内容核对，经护士长审核后归档，归档后非经法定审批流程不得随意修改B.归档后的电子护理文书确需修改的，当班护士可自行登录账号修改内容，无需履行审批手续C.电子护理文书只需存储在病区办公电脑中即可，无需跨终端备份D.按规范归档的电子护理文书法律效力低于手写纸质护理文书17.按照2025版规范的疼痛评估记录要求，下列表述正确的是（）A.使用数字疼痛评分量表（NRS）评估时，评分≥4分需每日评估疼痛情况，记录镇痛干预措施及干预后效果B.术后患者仅在主诉疼痛时记录疼痛情况，无需开展常规评估C.患者使用静脉镇痛泵期间无需评估疼痛评分，待镇痛泵拔除后再开展评估D.疼痛记录只需填写疼痛评分分值，无需记录疼痛部位、性质、伴随症状与干预效果18.护理文书的医学术语使用要求，下列表述错误的是（）A.记录内容使用规范中文医学术语，临床通用的标准外文缩写可正常使用B.症状描述可使用“患者状态尚可”“大概正常”等模糊性表述，提高记录效率C.记录避免使用方言、俚语及自行编造的简化词语D.药物名称记录使用药品通用名，不得使用自行编造的非规范药名缩写19.患者发生跌倒/坠床不良事件时，护理记录内容无需包含下列哪项（）A.事件发生的时间、地点、诱因、患者当时的活动状态B.患者跌倒后的伤情初步评估、采取的紧急处置措施、医师到场后的诊疗意见C.科室内部对责任护士的绩效处罚决定D.事件后续的病情观察记录、向患者及家属告知事件情况的沟通内容20.患者出院护理记录的完成时限要求为（）A.患者出院前4小时完成B.患者出院当日完成C.患者出院后24小时内完成D.患者出院后3个工作日内完成二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025版规范明确的护理文书书写基本要求包括（）A.内容客观、真实、准确，不得加入记录者的主观臆断与评判性表述B.记录及时，不得提前记录尚未开展的护理操作，不得拖延补记紧急事件处置过程C.字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，项目填写齐全，无内容的项目划“/”标识，不得留空项D.实习护士、试用期护士书写的护理记录，需经所在医疗机构具备独立执业资质的注册护士审核、修订并签名后方可生效E.日期、时间、计量数值统一使用阿拉伯数字记录，所有计量单位采用国家法定计量单位2.体温单绘制中，需使用红色墨水笔（电子文书中红色字体标识）填写/绘制的内容有（）A.40℃~42℃区间内的入院、手术、分娩、转科、出院、死亡、外出时间B.药物过敏试验阳性结果标识C.常规呼吸频率测量数值D.患者高热采取物理降温后30分钟复测的体温数值与连线E.脉搏短绌患者的心率标识、脉率与心率之间的填充连线3.输血护理记录的书写要求，表述正确的有（）A.输血前需记录患者血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量、血袋唯一编号B.输血开始前、输血开始后15分钟、输血结束时需分别记录患者生命体征，观察有无输血不良反应C.输血过程中出现不良反应时，需立即记录不良反应发生时间、症状表现、处置措施、处置后患者转归，按流程留存血袋并上报D.输血操作需由两名护士共同核对血液信息与患者信息，核对无误后执行，记录签署两名执行护士姓名E.输血结束后只需记录总输血量与结束时间，无需记录后续观察情况4.下列情形中，需在护理记录中即时记录、不得延迟的有（）A.患者病情突然变化，如意识状态改变、生命体征异常波动B.患者发生护理不良事件，如压疮、跌倒、给药错误、非计划拔管C.患者接受特殊检查、有创治疗、高风险护理操作前后的评估与告知D.患者或家属对诊疗护理工作提出明确异议、存在纠纷风险时E.患者完成常规晨间护理、床单元整理5.保护性约束护理的记录要求，符合规范的有（）A.记录约束的医学原因、约束部位、约束带类型、约束开始时间B.至少每2小时评估并记录约束部位皮肤情况、肢体末梢循环状态、约束带松紧度C.记录约束期间患者的依从性、约束肢体的活动度、基础护理落实情况D.解除约束时记录解除时间、约束部位皮肤完整性情况E.约束记录只需在开始约束时书写1次，解除约束时无需补充记录6.护理交接班报告的书写要求包括（）A.书写顺序遵循“先出后入再特殊”的原则，即先记录出院、转出、死亡患者，再记录新入院、转入患者，最后记录手术、危重、接受特殊检查治疗的重点患者B.报告内容简明扼要、重点突出，每名患者的核心病情与注意事项记录清晰C.统一使用规范医学术语，字迹清晰，不得随意涂改，记录者签全名D.白班、中班、夜班的交接内容分别由当班责任护士书写签名E.护士长需每日审核交接班报告内容并签名，对记录质量进行管控7.关于医嘱执行记录，下列做法违反规范要求的有（）A.医师开具医嘱后，护士无需核对即可直接执行并记录B.执行医嘱过程中严格落实三查七对制度，确认医嘱准确无误后方可执行C.对存在疑问的医嘱，先按照医嘱内容执行，操作结束后再向开具医嘱的医师核实D.护士可根据患者的实际病情自行调整医嘱中的用药剂量与给药速度，无需告知医师E.除抢救急危重症等特殊场景外，护士不得执行医师的口头医嘱8.患者入院护理评估单需包含的核心评估内容有（）A.患者基本信息、入院方式、入院诊断、入院时生命体征B.意识状态、皮肤黏膜完整性、肢体活动度情况C.既往病史、药物/食物过敏史、饮食、睡眠、排泄等基础生活状态D.心理状态、社会支持情况，以及跌倒、压疮、导管滑脱等护理风险筛查结果E.患者家庭的具体年收入、家庭财产情况9.护理记录中的时间记录要求，表述正确的有（）A.所有记录时间统一采用24小时制，精确到分钟B.记录时间为实际执行护理操作、观察评估患者病情的真实时间，不得提前记录尚未完成的操作C.因系统故障、抢救等特殊原因补记的记录，需明确标注补记标识与补记时间，补记时间不得早于实际事件处置结束时间D.电子护理文书的系统时间需与医疗机构标准时间同步，任何个人不得随意调整终端设备的系统时间E.同一患者同一班次的多项护理操作，可将记录时间统一标注为班次结束时间，无需匹配每一项操作的实际执行时间10.手术患者术后返回病房时，护理记录需包含的内容有（）A.返回病房的时间、返回时的意识状态、返回时的生命体征测量数值B.手术名称、麻醉方式、切口敷料情况、各引流管的位置、固定状态、引流液性状与量C.静脉通路位置、输注液体与药物名称、滴速情况D.术后注意事项的告知内容、患者及家属的知晓情况E.患者出院后的居家随访计划11.关于护理文书的法律效力，下列表述正确的有（）A.护理文书是医疗机构法定病历资料的重要组成部分，属于医疗损害责任纠纷案件中的核心举证依据B.按照规范要求生成、存储的电子护理文书，与手写纸质护理文书具有同等法律效力C.抢救急危重症患者时按规范补记的护理记录，具备法定证据效力D.护理文书记录内容若存在涂改、伪造、隐匿等情形，医疗机构需承担相应的法律责任E.非正式护士书写的护理记录，即使经注册护士审核签名，也不具备法律效力12.体温单中脉搏、呼吸的绘制与记录要求，表述正确的有（）A.常规测量脉搏时长为1分钟，出现脉搏短绌时需两名护士配合测量，一人听心率、一人测脉率，共同测量1分钟后同步记录B.普通住院患者常规每日测量记录1次呼吸频率，危重患者、呼吸异常患者按需增加测量频次C.患者体温不升时，脉搏、呼吸数值仍需按实际测量结果如实记录，不得空缺D.使用呼吸机辅助通气的患者，呼吸频率直接按照呼吸机设置参数记录即可，无需测量患者实际呼吸状态E.脉搏测量单位为次/分，相邻脉搏测量值使用红色直线连接13.下列属于护理文书常见不规范情形的有（）A.记录内容带有主观评判性，如“患者不配合治疗、态度恶劣”等带有个人情绪的表述B.记录内容前后矛盾，如同一时间点体温单记录血压为120/70mmHg，护理记录单记录血压为90/50mmHgC.记录不及时，存在漏记、补记未标注、提前记录未执行操作等情况D.记录使用非规范术语，如使用“打针”“降糖片”“消炎针”等口语化表述，未使用标准医学术语E.所有签名均为操作者本人签署，记录内容客观准确、与实际诊疗行为一致14.患者转科时的护理交接记录需包含的内容有（）A.转科原因、转科时间、转往科室B.转科时患者的生命体征、意识状态、住院期间的病情概要C.转科时携带的管路、皮肤情况、正在输注的药物、未完成的诊疗注意事项D.转科交接时转出、转入科室护士的双人签名，向患者及家属告知转科注意事项的沟通记录E.患者在本科室住院期间的全部费用明细清单15.新生儿科护理记录需重点记录的内容有（）A.新生儿出生时的Apgar评分、出生体重、身长B.每日体重变化、喂养方式、哺乳量、大小便次数与性状C.脐部、皮肤、臀红情况，黄疸出现与消退情况D.疫苗接种、足底血筛查的执行时间与告知情况E.新生儿父母的学历与职业情况三、判断题（每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理文书书写需严格落实“谁执行、谁记录、谁签名、谁负责”的追溯要求，严禁他人代签记录。（）2.患者住院期间擅自外出未返回病房时，为保证体温单记录完整性，可根据患者前一日测量的生命体征数值估算填写当日数据。（）3.电子护理文书因信息系统故障无法即时录入的，应当在故障排除后6小时内据实补记，并标注“系统故障补记”字样。（）4.记录患者疼痛症状时，仅需填写“患者诉疼痛”即可，无需记录疼痛部位、性质、评分及干预措施。（）5.长期医嘱执行单上的执行时间可由系统统一打印，无需签署执行护士的电子实名认证签名或手写签名。（）6.患者发生药物过敏反应时，需立即记录过敏发生时间、症状表现、处置措施及转归，同步更新患者过敏史的红色阳性标识。（）7.体温单体重记录要求为新入院患者当日测量体重，住院期间每周测量1次，因病情无法站立测量体重的患者需标注“卧床”。（）8.为提升护理工作效率，护士可在医嘱未执行前提前签署执行姓名，待操作完成后无需再次核对。（）9.向患者家属送达病危（重）通知书时，护理记录需明确记录告知时间、告知内容、患方意见，由告知医师、护士及患方共同签名确认。（）10.护理记录出现笔误时，可使用小刀刮除原有字迹或使用修正带覆盖，保证页面整洁。（）11.患者拒绝接受某项治疗或护理操作时，护士需在记录中写明拒绝的内容、告知相关风险后的患方意见，必要时要求患方签名确认。（）12.中心静脉导管（CVC、PICC、PORT）维护记录需包含维护时间、导管外露长度、穿刺点情况、敷料情况、冲封管情况、患者反应等内容。（）13.护理交接班时只需重点交接危重患者的病情，新入院、术后当日患者可待次日白班统一交接。（）14.患者留置导尿管期间，护理记录需记录尿液的性状、尿量、尿管固定情况、尿道口护理落实情况。（）15.护理文书归档后，除司法机关调取、医疗质量核查等法定情形外，任何个人不得私自查阅、复印、篡改归档记录。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025版护理文书书写规范中，一般护理记录需涵盖的核心内容框架。2.简述纸质护理文书的书写要求与记录错误的修改规范。3.简述不同护理等级患者的护理记录书写频次要求。4.简述电子护理文书从账号管理、记录书写到归档存储的全流程规范要求。五、案例分析题（共15分）1.患者张某，男，72岁，因“脑梗死、高血压3级（极高危）”于2025年5月10日08:15步行入院，入院评估时患者左侧肢体肌力4级，既往有青霉素过敏史，Braden压疮评分11分（高风险），Morse跌倒评分50分（高风险）。责任护士王某当日因分管14名住院患者、治疗任务繁重，于5月10日17:05完成入院护理评估单填写，在过敏史栏勾选“无”，体温单、腕带、床头卡均未设置青霉素过敏阳性标识；为赶在18:00交班前完成所有记录，王某提前在护理记录单上签署了入院健康宣教、防跌倒防压疮告知、护理风险评估等操作的完成签名，但实际未对患者及家属开展相关宣教告知。请结合2025版护理文书书写规范，指出该护士在文书书写中存在的问题，并说明正确做法。（7分）2.患者刘某，女，38岁，因“急性化脓性阑尾炎”于2025年5月18日13:30在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术，14:50术后返回病房，当时生命体征平稳，切口敷料干燥，留置腹腔引流管1根固定通畅，引流液为淡血性。当班护士李某同时需处理3名急诊新入院患者，仅在护理记录单上简单书写“患者术后返回病房，一般情况可”，未记录生命体征具体数值、引流管、伤口等核心信息；15:40患者家属呼叫护士称切口处有渗血，李某查看后发现切口敷料渗血范围约3cm*3cm，腹腔引流管引流出30ml新鲜血性液体，立即通知值班医师，医师查看后给予切口加压包扎、止血药物应用等处置，李某因忙于处理其他患者的治疗，未对该病情变化与处置过程进行即时记录，至当日23:00夜班交接班时才补写“患者下午切口渗血，已处理”，未记录事件发生的准确时间、渗血程度、处置措施及后续观察情况。请结合护理文书书写规范，指出李某存在的记录问题，并说明规范记录要求。（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.D10.C11.B12.C13.D14.C15.D16.A17.A18.B19.C20.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABDE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ACD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCE13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×11.√12.√13.×14.√15.√四、简答题1.一般护理记录需涵盖的核心内容框架包括：（1）客观病情评估：记录患者的意识、生命体征、症状体征、辅助检查结果等客观信息，不得加入主观评判性表述（1分）；（2）护理措施落实：记录护士为患者实施的治疗操作、基础护理、专科护理、风险防控措施的具体内容与实施时间（1分）；（3）护理效果评价：记录护理措施实施后患者的反应、症状改善情况、有无不良反应等（1分）；（4）知情告知沟通：记录特殊操作、风险事件、病情变化的告知内容，患者及家属的知晓情况、意见诉求，以及与医师、其他专科人员的沟通内容、时间（1分）；（5）动态病情变化：患者病情出现波动时随时记录相关情况，确保护理记录的连续性。（1分）2.纸质护理文书书写与修改规范：（1）书写工具要求：除需用红笔标识的内容外，统一使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔（1分）；（2）书写内容要求：字迹清晰工整，使用规范汉字与标准医学术语，项目填写齐全，无空项，签名清晰可辨为全名（1分）；（3）错误修改要求：记录出现错误时，在错字上划平行双横线，保持原有字迹清晰可辨，在错字就近上方书写正确内容，注明修改时间并签署修改人全名（2分）；（4）严禁采用刮、粘、涂、描等方式掩盖原有字迹，严禁使用修正液、修正带覆盖错误内容，严禁撕毁存在记录错误的纸张。（1分）3.不同护理等级患者的记录频次要求：（1）特级护理、病情随时可能发生变化的危重症患者，至少每1小时记录1次生命体征、意识、病情变化、护理措施及效果，病情波动时随时记录（1.5分）；（2）一级护理且病情不稳定的患者，至少每2小时记录1次核心观察指标（1分）；（3）一级护理病情稳定的恢复期患者、二级护理病情不稳定患者，至少每4小时记录1次，每班至少有1次完整的病情评估记录（1.5分）；（4）二级、三级护理且病情稳定的患者，至少每日记录1次病情观察与护理情况（0.5分）；（5）患者接受特殊操作、发生病情变化或不良事件时立即记录，不受固定频次限制。（0.5分）4.电子护理文书全流程管理规范：（1）账号管理：实行实名认证制度，每位护士拥有独立的登录账号与密码，妥善保管账号信息，不得转借他人，电子签名与手写签名具备同等效力（1分）；（2）记录书写：记录需与实际护理操作同步完成，系统时间与医疗机构标准时间同步，不得随意调整终端时间，记录内容客观真实（1分）；（3）修改管理：记录确需修改的，系统需保留完整修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前后内容，严禁直接删除、覆盖原有记录（1分）；（4）归档管理：患者出院后责任护士72小时内完成记录核对，经护士长审核后归档（1分）；（5）存储管理：归档后的电子文书实行多终端异地备份，严格设置查阅权限，保护患者隐私，保障数据安全。（1分）五、案例分析题1.存在的问题及正确做法：（1）存在的问题：①入院评估记录超时：规范要求普通患者入院后8小时内完成入院护