脑梗死护理查房脑梗死护理查房

脑梗塞护理查房神经内科实习小组2013-8-28•脑梗死（cerebralinfarction，CI)又称缺血

卒中

，

中医称之为卒中或中风

。本病系由各种

原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍

，

导

致脑组织缺血缺氧性病变坏死

，

进而产生临床

上对应的神经功能缺失表现。

脑梗死的概述•(一)非栓塞性脑梗死的病因有:•1．

动脉硬化症

在动脉血管壁内

，

出现动脉粥样

硬化斑块的基础上形成血栓。•2．

动脉炎

脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生

改变

，

管腔狭窄而形成血栓。•3．

高血压

可引起动脉壁的透明变性

，

动脉内膜

破裂

，

使血小板易于附着和集聚而形成血栓。•4．

血液病

红细胞增多症等易发生血栓。•5．

机械压迫

脑血管的外面受附近肿瘤等因素的

压迫

，

可以出现血管闭塞的改变。

脑梗死的分类及病因•(二)栓塞性的脑梗死的病因•常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一

支脑血管堵塞

。主要为心源性与非心源性两类:1．

心源性

一般发生在心脏病的基础上

。病变的内

膜上由于炎症结成赘生物

，

脱落后随血循入颅发生脑

栓塞

。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏

肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏

病

，

出现房颤时更易将栓子脱落

，

均可造成脑栓塞。•2．

非心源性

气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺

静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因

。

有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。

脑梗死的分类及病因•脑梗死的发病年龄不一

，

起病急骤是本病的主

要特征

，

数秒钟症状发展到高峰

，

多数完全性

卒中

。常见的临床表现:局限性抽搐

，

偏盲

，

偏瘫

，

偏身感觉障碍

，

失语等

，

意识障碍较轻

且很快恢复

。严重者可突起昏迷

，

可因脑水肿

或颅内出血

，

发生脑疝而死亡。

临床表现•基本资料:患者何德义

，

男性

，

年龄59岁

，

原籍

四川省南充

，

已婚已育。•主诉:被发现左侧肢体无力4小时•生活情况:生于原籍

，

来深探亲

，

无吸血虫疫水

接触史

，

既往长期饮酒

，

吸烟

，

每天2包

，

否认性病及冶游史。•社会因素:子女健康

，

有家人陪护病例•患者于8月14日上午7时被家人发现躺在地上

，

左侧肢

体不能活动

，

语言含糊难辨

，

无肢体抽搐

，

无二便失

禁

，

无神志丧失。•于当天6时急送我院查头颅CT未见明显异常

，

无

呕吐

，

无肢体抽搐

，

肢体无力为持续性

，

为进一步治

疗收入我科，•于11时拟"右侧大脑半球大面积梗死”平车送入科室。

现病史•查体：T：36.5℃、P：60次/分、R;19次/分、BP：135/82mmHg。神志嗜睡

，

构音欠佳

，

双眼向右侧凝视

，

左侧鼻唇沟稍浅

，

左侧肢肌力Ⅰ-Ⅱ级

，

右侧肢肌

力Ⅴ级

。无发热

，

无恶心呕吐

，

无耳鸣耳聋

，

无头痛，

无腹痛腹泻

，

胃纳差一般

，

二便通常

，

睡眠尚可。•入院后医嘱予Ⅰ级护理

，3升/分鼻塞给氧

，

低盐低脂

饮食

，

给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环清除

氧自由基、脱水降颅内压等对症治疗。

现病史•过去史:既往否认高血压病史

，

否认冠心病、

中风

。

否认药物食物过敏史

，

无肝炎结核等传染病史

，

否认

外伤史、手术史。•个人史:生于原籍

，

来深探亲

。

既往长期饮酒、吸烟，

每天2包

，

否认性病及冶游史。•婚姻史:已婚已育

，

子女健康•家族史:否认家族内类似病史

。否认遗传史。

既往史•2013-8-14，

颅脑CT，

脑实质未见异常密度影

，

脑室

系统未见增宽。•2013-8-15，

心脏超声诊断检查

，

提示主动脉硬化，左室舒张功能减低

，

左室整体收缩功能正常;颈部血

管超声诊断

，

提示右侧颈动脉分叉粥样硬化形成

，

未

见明显管腔狭窄。•2013-8-16，

四肢超声诊断检查提示右侧股动脉粥样

硬化斑块形成

，

未见其他明显异常•2013-8-20，

颅脑CT，

右侧额颞顶叶及基底节区见大

片低密度区

，

梗塞区密度更低

，

占位效应较前片明显。•2013-8-23，

心内科会诊

，

心电图提示心律为窦性心

律过缓伴不齐;偶发性室上性早搏。

客观资料•2013-8-14,血液检查•免疫检查提示VitB12↓;生化检查提示同型半胱氨酸↑•2013-8-18,血液检查提示血钾偏低,乳酸激酶↑,乳

酸脱氢酶↑。

实验室检查•1.躯体移动障碍•2.调节颅内压能力下降•3.低效型呼吸型态•4.营养失调:低于机体需要量•5.皮肤完整性受损的危险•6.便秘•7.知识缺乏主要护理诊断•预期目标：

病人躯体活动能力增强•护理措施：•1：

心理护理

，

提供有关疾病治疗、预防、预后的可

靠消息

，

关心尊重病人

，

指导病人正确面对疾病

，

克

服悲观情绪增强自我照顾的能力;•2：

生活护理

，

将生活用品置于随手可及处便于取用，

指导病人学会早晚用温水全身擦拭

，

促进患肢血液循

环;1.躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关•3：

用药护理

，

严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向

，

监测出凝血时间

，

凝血酶原

时间

，

同时严密监测血压变化;•4：

康复护理

，

与病人及家属共同制定康复训练计划，

告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动

模式的重要性

，

指导病人早期进行肢体的被动主动运

动

。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动

，

并

辅以理疗按摩

，

促进肢体肌力恢复1.躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关•预期目标：

生命体征正常

，

无颅内高压症状出现•护理措施：•1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。•2)安置舒适的体位

，

保持病房安静舒适。•3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副

作用。•4)如果出现颅高压征象时及时通知医生

，

并做好各

准备工作。•5)有出现呕吐时及时将头转向一边

，

注意保持呼吸

道通畅。•现患者生命体征正常

，

无颅内高压出现2.调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关•预期目标：

病人的呼吸型态改善•护理措施：•1)保持病室空气清新

，

温湿度适宜。•2)加强翻身拍背q2h，

口腔护理每天两次。•3)及时监测生命体征的变化

，

注意SaO2的变化。•4)有效氧气吸入

，

并及时复查血气分析。•5)遵嘱予沐舒坦抗炎祛痰治疗。

3.低效型呼吸型态:与肺部感染有关•预期目标:病人保持良好的营养状态•护理措施:•1.静脉补充营养

，

如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等•2.提供多种维生素、果汁。•3.监测生化指标中白球蛋白比例

，

水电解质平衡、血

脂、血糖等情况。

4.营养失调;与机体需要

，

疾病消耗有关 5.知识缺乏

，

与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食

，

药物

治疗的相关知识有关。•预期目标:病人能正确服药

，

饮食清淡

，

了解脑

梗塞疾病的相关知识。•护理措施:•向病人及家属讲解疾病的相关知识

，

指导病人

学会自我心理调节

，

保持乐观情绪

，

合理饮食

，

多食含纤维素和维生素C的食物

，

日常生活中保证足量饮水。

•预期目标：

病人至少2-3天排出成形的软便一次•护理措施：•1)行顺时针腹部按摩。•2)指导用开塞露塞肛

，

必要时按医嘱使用缓泻剂。•3)鼓励病人养成定时排便习惯。•现患者在开塞露辅助下每天排便一次。

6.便秘:与长期卧床

，