急性肺栓塞诊断和治疗指南

急性肺栓塞诊断和治疗指南临床实践解读2025中国指南·2026AHA/ACC指南·精准分层·规范救治汇报人临床指南解读组2026年09月指南精要导航01指南更新与疾病概览双轨指南演进，流行病学与临床痛点02诊断流程与危险分层评分工具、影像确诊与分层体系03抗凝与溶栓治疗分层抗凝方案与溶栓指征规范04介入治疗与器械进展再灌注治疗策略与器械应用05特殊人群与全程管理个体化救治与远期随访策略01指南更新与疾病概览双轨指南，重塑诊疗格局从国际到国内，把握指南更新脉络双轨指南重塑诊疗格局国际国内双轨并行，精准分层成为共同主线共识交汇：两版指南均强调右心功能评估的核心价值，均推荐组建多学科救治团队快速响应2025中国指南中华医学会发布主体：中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布时间：2025年6月更新基础：基于2015年专家共识核心原则：快速识别、精准分层、规范救治、安全康复2026AHA/ACC指南国际联合发布主体：AHA/ACC联合CHEST等十家学会发布时间：2026年2月体系创新：首个采用全新A-E五级临床分类体系证据范围：纳入截至2025年4月的研究疾病负担与临床痛点凸显第三位全球急性心血管疾病排名仅次于急性心肌梗死与脑卒中超75万例我国成人年确诊病例住院病死率6.8%6.8%住院病死率我国成人年确诊超75万例超35%/24h高危大面积肺栓塞病死率发病24小时内未经及时溶栓临床痛点2项基层漏诊基层医院首诊漏诊率高达41.2%，院内VTE恰当预防率仅11%至19%确诊延迟约40%非典型症状患者确诊时间超72小时，导致右心功能不可逆损伤核心更新聚焦四大方向诊断优化引入

YEARS模型与年龄校正D-二聚体临界值，减少不必要影像学检查分层细化中国指南分高危、中高危、中低危、低危四档AHA/ACC指南采用

A-E五级分类治疗升级直接口服抗凝药全面进入一线推荐明确经导管介入治疗的适应证管理完善新增多学科快速反应团队救治建议完善出院后随访策略02诊断流程与危险分层先评估，再化验，后影像精准分层是规范救治的前提临床可能性评估先行先评估、再化验、后影像4种临床评估工具Wells·Geneva·YEARS评估工具对比评估工具适用范围判定标准Wells评分常规临床评估大于

6分

为高危简化版Wells评分急诊快速评估存在任意

1项

为中高危修订版Geneva评分替代评分工具大于

5分

为高危YEARS法则急诊疑似患者满足任

1项

为中高危低高影像学确诊路径清晰D-二聚体排除诊断98%至100%阴性预测值适用低中危患者年龄校正阈值：50岁以上为年龄乘10微克每升CTPA确诊首选确诊首选，敏感度与特异度均高敏感度

83%至90%特异度

90%至98%V/Q显像替代方案适用于CTPA禁忌者敏感度

74%至90%特异度

90%至95%床旁超声心动图早期评估血流动力学不稳定者的首选早期评估手段。危险分层指导决策危险分层是治疗决策的核心依据，病死率随风险层级显著升高危险分层临床特征15%高危休克或持续低血压30天病死率3%-15%中危血流动力学稳定伴右心功能不全或心肌损伤30天病死率1%低危无右心功能不全及心肌损伤30天病死率右心功能异常定义为超声显示右心室扩大，或CTPA示右心室与左心室直径比大于0.9血流动力学不稳定重定义符合以下三项中任一项即可定义为血流动力学不稳定任符以下三项之一即可诊断，需在床旁超声/CTPA引导下启动分层处理心搏骤停需心肺复苏立即启动CPR与高级生命支持流程梗阻性休克收缩压<90

毫米汞柱平均动脉压<65

毫米汞柱伴器官低灌注表现高危疑诊患者首选床旁超声心动图有右心功能不全征象时，无论能否完成

CTPA，可直接按高危启动治疗03抗凝与溶栓治疗抗凝为基石，溶栓救高危分层施治，兼顾疗效与安全初始抗凝治疗策略一旦确诊，无禁忌者应立即启动抗凝，疗程至少3个月DOACs与华法林相比

大出血风险相似，但颅内出血风险显著降低，且无需常规监测凝血指标直接口服抗凝药优先用于口服抗凝Ⅰ，A级推荐首选人群绝大多数非肿瘤患者可作为首选胃肠外抗凝低分子肝素皮下注射，抗凝作用稳定普通肝素静脉给药，起效迅速磺达肝癸钠选择性间接Ⅹa因子抑制剂药物衔接利伐沙班/阿哌沙班可直接起始并给予负荷剂量达比加群/艾多沙班需先予胃肠外抗凝至少

5天抗凝疗程分层管理3个月后须重新评估是否进入延展期抗凝；若选择华法林，推荐在胃肠外抗凝开始后24小时内重叠使用，调整INR至2.0至3.0一过性或可逆性危险因素3个月抗凝建议持续性危险因素或无明显诱因完成3个月后考虑延长抗凝静脉血栓栓塞症复发推荐长期抗凝抗磷脂综合征推荐使用维生素K拮抗剂长期抗凝遗传性易栓症可考虑长期抗凝溶栓治疗严格掌握指征溶栓仅用于高危肺栓塞，出血风险高，须严格掌握指征溶栓治疗仅适用于高危肺栓塞，出血风险高，必须严格掌握适应证与禁忌证适应证高危肺栓塞伴低血压、休克、晕厥或心搏骤停伴严重右心功能不全的高危患者绝对禁忌证既往颅内出血、脑血管畸形或颅内肿瘤近期

3个月

内缺血性卒中或颅脑外伤活动性出血，如消化道出血、咯血近期大手术、创伤或不能压迫部位的血管穿刺未控制的严重高血压溶栓药物方案规范出血风险低者尽量采用100毫克方案，以获得更大程度救治50毫克半量方案与全量方案同等推荐，兼顾疗效与出血安全溶栓药物用法用量重组组织型纤溶酶原激活剂50至100毫克静滴2小时尿激酶20000单位每千克静滴2小时瑞替普酶18毫克静推超2分钟，30分钟后重复04介入治疗与器械进展从补救到主力，微创开新局导管介入重塑再灌注治疗格局介入治疗定位升级从溶栓失败后的补救手段，升级为风险分层管理下的重要治疗策略介入治疗定位升级：以

风险分层管理

驱动，从补救手段进阶为重要治疗策略适适应证高危急性肺栓塞溶栓治疗禁忌或失败者中高危急性肺栓塞抗凝治疗失败，如血流动力学不稳定，或溶栓禁忌、失败启启动时机已入住60分钟内启动需转诊最多90分钟内启动溶栓失败2至4小时内启动经导管介入治疗介入技术与器械进展经导管介入技术路径介入方式经导管溶栓普通导管溶栓、专用溶栓导管、超声辅助溶栓经导管血栓清除机械粉碎、机械性血栓清除系统主要器械系统器械类型进口系统包括

Indigo、FlowTriever、AlphaVac

等国产器械如

Tendvia

相继应用于临床机械取栓可在减少或避免溶栓药物使用的同时快速降低血栓负荷临床价值核心获益快速降低血栓负荷减少或避免溶栓药物使用早期干预带来显著获益重症亚组右室/左室比值降幅0.69vs0.34确诊12小时内取栓，血流动力学恢复优势更显著平均肺动脉压即刻降幅急性期

8.6

毫米汞柱

vs

亚急性期

5.8

毫米汞柱48小时右心室与左心室比值降幅急性期

0.52

vs

亚急性期

0.37规范化介入降低病死率规范化的介入治疗可显著降低高危急性肺血栓栓塞症病死率干预状态病死率未经及时干预10%至30%规范介入治疗约

3%2026年介入治疗操作规程专家共识要点危险分层是治疗决策的主要依据，用于指导高危患者的介入治疗选择。介入治疗决策与管理需要多学科参与，共同制定个体化方案。术中建议控制失血量在200至300毫升

以下，术中肝素化，术后立即恢复抗凝。05特殊人群与全程管理救治不止于急性期多学科协作与随访守护远期预后特殊人群个体化救治特殊人群抗凝方案特殊人群抗凝方案需结合基础疾病与出血风险

个体化调整人群抗凝方案肿瘤患者低分子肝素优于直接口服抗凝药抗磷脂综合征维生素K拮抗剂长期抗凝妊娠期适配版YEARS标准，禁用部分口服抗凝药肾功能不全需调整直接口服抗凝药剂量特殊人群需差异化用药多学科协作快速响应强烈推荐组建肺栓塞反应团队，提高救治的及时性队团队构成与响应要点多学科团队诊断与治疗均建议组建多学科快速反应团队六大学科整合心血管、呼吸、急诊、影像、介入、重症医学资源快速响应强调快速响应与决策，缩短诊断与治疗延迟效临床价值24小时内确诊后24小时内启动抗凝，病死率降至2%至8%延迟72小时延迟超过72小时，病死率增加3倍荐推荐组建肺栓塞反应团队救治及时提高救治及时性降低病死率降低高危患者病死率随访管理与远期预后随访管理门诊规律随访至少3至6个月随访内容：疗效