慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识

专家共识解读慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识我国首部相关专家共识·中华医学会呼吸病学分会·2024汇报人呼吸与危重症医学科日期2026年09月共识精要01高危识别流行病学现状与危险因素分层02精准分型连续病谱与临床类型辨析03分级诊断影像、病原学与分级诊断标准04规范治疗抗真菌药物选择、疗程与疗效评估05长期管理激素策略、手术指征与随访要点高危识别慢阻肺患者，肺曲霉病的高危人群从疾病负担出发，建立临床警觉01慢阻肺患者是肺曲霉病高危人群慢阻肺患者，是肺曲霉病的高危人群慢阻肺患者是曲霉定植与侵袭性感染的高危人群，需警惕预后恶化风险。3.9%疾病相关风险住院慢阻肺患者IA发生率100万+患病规模我国慢阻肺伴IA患者规模77%病死率IA病死率可达定植与预后约

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慢阻肺患者肺部存在曲霉定植；痰培养曲霉检出率

13%~29%，PCR检验出率约

10%上海8中心研究显示，曲霉定植者1年内病死率达

11.5%，是90天及180天内急性加重复发的独立危险因素多重危险因素叠加推高发病风险五类危险因素OR值对比吸烟史OR2.804机械通气OR2.578糖皮质激素OR2.228白蛋白降低OR2.208糖尿病OR2.136疾病相关风险肺功能重度下降3个月内重度急性加重结构破坏（肺大疱、支扩）治疗相关风险泼尼松当量>0.3mg/kg/d

且疗程>3周3个月累积剂量>265mg广谱抗菌药使用>10天入住ICU精准分型一种疾病，多种面孔连续病谱，动态识别02慢阻肺相关肺曲霉病呈连续病谱慢阻肺相关肺曲霉病呈连续病谱，随宿主免疫功能等个体状态变化，各型之间可相互转化甚至并存免疫功能显著受损侵袭性肺曲霉病IPAIPA介于两者之间亚急性侵袭性曲霉病SAIA慢性坏死性肺曲霉病CNPA及其他类型慢性肺曲霉病CPASAIA/CNPA/CPA免疫亢进、超敏反应变应性支气管肺曲霉病ABPAABPA临床四大类型IPACPAABPA/曲霉致敏曲霉定植IPACPAABPA/曲霉致敏曲霉定植IPA与CPA亚型各有特征慢阻肺合并IPA往往不侵犯血管，肺梗死、晕征、新月征不是常见表现IPA与CPA：侵袭与定植的影像鉴别IPA亚型血管侵袭性曲霉病（AGIA）气道侵袭性曲霉病（AIA）AIA可细分为气管支气管炎、细支气管炎等亚型CPA亚型简单型肺曲霉球慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）慢性纤维化性肺曲霉病曲霉结节SAIA各亚型之间可有重叠与演变分级诊断三重检测，分级诊断影像先行，病原学为据03疑诊IPA首选胸部HRCT检查推荐1

怀疑IPA的患者早期进行胸部HRCT平扫推荐2CT平扫见结节、肿块或实变影靠近大血管时，建议增强CT检查支气管炎期大气道管壁增厚、管腔狭窄，可伴小叶中心结节支气管肺炎期支气管周围斑片实变、树芽征坏死性肺炎期厚壁空洞→薄壁空腔，内部分隔，可伴支气管扩张慢阻肺合并IPA多不侵犯血管，肺梗死、晕征、新月征不常见痰与BALF病原学检查是关键痰液与BALF病原学检查是慢阻肺伴肺曲霉病诊断的关键环节，阳性率可达

48%，钙荧光白染色等荧光技术可将灵敏度提高至

88%取材路径与检测项目不能排除IPA时推荐进行痰液、BALF的曲霉病原学检查广谱抗菌药+全身糖皮质激素仍困难存在呼吸困难、CT见肺部浸润影，建议支气管镜留取BALF行涂片镜检、培养、GM及PCR检测辅助诊断策略病程超10天无法留取BALF检测外周血曲霉特异性IgG辅助诊断不建议IgM用于诊断血清GM敏感度低BALF-GM更具诊断价值四层级诊断标准明确界定层级判定依据确诊临床表现+影像学+组织病理见曲霉菌丝或无菌标本PCR阳性临床诊断临床表现+影像学+微生物学证据拟诊呼吸道标本曲霉阳性，无典型临床与影像定植标本阳性，无感染证据微生物学证据痰或BALF涂片、培养阳性GM阳性曲霉IgG阳性PCR阳性诊治流程参考Bulpa标准分级诊断，采用三重检测策略：GM试验+影像+分子检测规范治疗分型施治，足程足量一线优选，补救有方04不推荐常规经验性抗曲霉治疗以下情形可在充分评估曲霉感染风险后启动经验性治疗，并尽早启动病原学检查：核心原则：不推荐对慢阻肺患者常规进行基于临床症状（咳嗽、发热、呼吸困难）的经验性抗曲霉治疗危重症广谱抗菌药物治疗无效，且伴有IPA影像学表现的危重症（入住ICU、呼吸衰竭）或呼吸困难无法缓解影像学HRCT

或

支气管镜检查符合气道曲霉病表现近期激素史近

3个月内有口服或静脉糖皮质激素使用史既往感染史既往有

气道曲霉感染或

定植史IPA起始治疗首选三唑类起始治疗首选三唑类抗真菌药物选三唑类可选方案伏立康唑经典方案，需TDM监测，目标谷浓度1.0~5.5mg/L艾沙康唑疗效相当，肝毒性与神经毒性更低，无需常规TDM泊沙康唑生物利用度稳定，重症首选静脉剂型，也可选用肠溶片伏立康唑关键用药要点2项负荷与维持剂量负荷剂量6mg/kgIVq12h×1d，后续4mg/kgIVq12h

或

200mgPOq12h（体重≥40kg）用药注意与监测禁与利托那韦合用，需监测肝功能、皮疹、视觉障碍耐药与难治病例的补救选择替代与挽救治疗唑类耐药选两性霉素B脂质体替代；疗程至少6~12周，停药看临床+影像+微替代与挽救治疗3项唑类耐药者推荐两性霉素B脂质体替代；结合国情可选两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物、脱氧胆酸盐危及生命病例两性霉素B脱氧胆酸盐可3~5天快速加量，需密切监测不良反应棘白菌素类不推荐初始单药；联合唑类作耐药、难治或进展型IPA补救选择，亦作唑类不耐受备选疗程与疗效评估2项疗程IPA抗曲霉治疗至少6~12周，停药参考临床症状、肺部影像、微生物转阴及脱离危险因素疗效评估以临床症状为首要指标；病灶增加≥25%提示进展；基线血清GM阳性且持续阴性与良好预后相关长期管理个体化方案，强化随访激素有度，管理有方05糖皮质激素需分层使用糖皮质激素的使用，必须依据临床类型

分层决策糖皮质激素需分层使用，依据临床类型差异化决策IPA或SAIA限制使用糖皮质激素重叠曲霉致敏个体化应用，联合雾化吸入CPA急性加重短期、低剂量使用稳定期避免全身激素及长期高剂量ICS持续性喘息或ABPA全身糖皮质激素联合抗真菌治疗手术干预与长期随访管理“介入或手术与随访管理，构建CPA个体化长期获益闭环”开展大规模前瞻性多中心队列研究；关注GM试验诊断阈值、CPA患者ICS使用原则、ABPA生物制剂应用等关键问题；治疗强调个体化方案，强化长期