消化道出血急诊处理完整方案与落地实施

急诊·实施指南消化道出血急诊处理完整方案与落地实施识别·评估·复苏·止血汇报人急诊科日期2026年课程导览01急诊识别与评估快速识别出血征象，完成危险分层02复苏与药物止血规范液体复苏、输血与止血用药03内镜与介入治疗把握内镜时机，分级选择止血技术04落地实施与质控形成科室可执行的处置流程急诊识别与评估识别快一步，抢救赢一程从症状识别到危险分层，把握急诊第一关01消化道出血为何凶险起病急、进展快、病死率高，是急诊必须第一时间识别的急危重症消化道出血起病凶险，年发病率达100/10万~200/10万，病死率高达8%~14%，急诊必须第一时间识别处置。核心数据100/10万~200/10万年发病率8%~14%病死率20%~30%下消化道出血占比识别要点上消化道出血：屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠、胰胆管病变引起，胃空肠吻合术后吻合口附近空肠病变出血亦属此范围。下消化道出血：随人口老龄化及抗凝药物使用增加，发病率逐年上升。典型表现：呕血、黑便、血便，可伴头晕、乏力、口唇苍白乃至晕厥。核心原则：先救命后治病，先维持血流动力学稳定，再明确出血部位与病因。三步锁定出血程度休克指数快速估失血，出血量分级定优先级判定指标分层标准临床意义休克指数0.5~0.7估计失血小于

500ml，血容量基本正常，无明显休克症状休克指数0.7~1.0估计失血

500~1500ml，需警惕循环障碍出血量分级轻度小于

500ml生命体征平稳，密切观察出血量分级中度

500~1000ml需积极补液，评估输血需求出血量分级重度大于

1000ml立即复苏，启动紧急止血休克指数为脉搏与收缩压的比值，是快速判断血容量丢失的有效工具血红蛋白动态下降、血尿素氮升高提示活动性出血，但早期血液浓缩可能掩盖真实贫血程度休克指数与出血量分级结合，动态观察指标变化GBS评分划定风险层无需内镜即可完成初筛，是急诊分流的首选工具评分项目分层标准分值血尿素氮6.5~7.9/8.0~9.9mmol/L2/3血尿素氮10.0~24.9/≥25.0mmol/L4/6血红蛋白（男）120~129/100~119/<100g/L1/3/6收缩压100~109/90~99/<90mmHg1/2/3脉搏≥100次/分—1黑便/晕厥—1/2肝脏疾病或心力衰竭—2总分0~23分按各项分值累加判定风险层评分判定总分

0~23分，≥6分

为中高危需住院干预；0~1分

低风险可门诊随访分层处置中高危≥6分（总分0~23分）需住院干预低风险0~1分，30天再出血或死亡风险低于

1%，可门诊随访局限不适用于下消化道出血或已明确静脉曲张病因者，须结合临床综合判断复苏与药物止血先救命后治病，稳住循环再止血液体复苏、限制性输血与止血药物的规范应用02急诊头几分钟做什么气道优先、通道先行，是急诊处置的第一组动作急诊处置争分夺秒，护气道、保循环是头几分钟的核心动作气道与体位保护3项头高脚低或半卧位头部抬高30度至45度，鼓励主动吐出积血，严禁屏气平卧头偏一侧彻底清除口鼻腔血块与异物，防止误吸气管插管指征格拉斯哥昏迷评分小于8分或大量呕血无法配合保护气道者循环与监护4项常规措施OMI：吸氧、严密监护、迅速建立静脉通路立即建立2条以上大口径静脉通路，建议16G或18G留置针必要时行中心静脉置管或骨髓腔内输液，确保快速输液与给药通道畅通连接心电监护，实时监测心率、血压、血氧及呼吸频率复苏与输血的尺度平衡组织供氧与过度输血风险，是复苏的核心尺度复苏是剂量与时机的平衡艺术液体复苏与限制性输血需要动态监测、个体化调整，保住血压的同时不引发出血与稀释性凝血病液体复苏首选平衡盐溶液避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒快速输注指征收缩压<90mmHg或意识障碍30分钟内输注

1000~2000ml

晶体液目标导向动态监测复苏通过中心静脉压或超声动态监测，避免容量过负荷及再出血限制性输血输注阈值血红蛋白低于70g/L

或持续活动性出血时输注红细胞心血管疾病放宽合并心血管疾病者，阈值可放宽至

80~90g/L1:1:1配比24小时内输注超过10单位红细胞者，按

1:1:1

配比红细胞、血浆及血小板，预防稀释性凝血病止血药物的规范选用药物选择取决于出血病因，抑酸与降门脉压是两条主线止血药物选用以出血病因为导向，遵循抑酸与降门脉压两条主线。用药期间须观察不良反应，并根据病因动态调整方案抑酸药物2项非静脉曲张性出血首选质子泵抑制剂静脉给药快速提升胃内pH值，促进血小板聚集与凝血内镜前推荐大剂量静脉输注方案维持胃内pH在

6.0以上降低门静脉压力药物2项食管胃底静脉曲张出血首选生长抑素及其类似物如奥曲肽血管加压素可收缩内脏血管，冠心病、高血压、孕妇禁用，可联合硝酸甘油减轻血管痉挛其他止血用药2项氨甲环酸适用于纤溶亢进者维生素K凝血障碍者可补充内镜与介入治疗充分复苏后的及时内镜，胜过盲目抢时间内镜时机、分级止血与介入手术的递进选择03内镜时机的分层把握从追求极限速度，转向充分复苏后的及时内镜风险层级判定依据内镜时机高危Rockall或Blatchford≥6分，或活动性呕血黑便伴血流动力学不稳定12小时内紧急内镜中危Rockall3~5分、Blatchford2~5分，或黑便但血流动力学稳定24小时内内镜低危Rockall0~2分、Blatchford<2分，无活动性出血征象72小时内择期或门诊随访上消化道出血建议发病

12~24小时

内完成急诊内镜，下消化道出血建议

24~48小时

内完成肠镜最新指南不推荐对所有患者盲目实施≤6小时

急诊内镜，除非充分复苏后仍持续血流动力学不稳定内镜前必须完成血流动力学评估与复苏，这是操作安全的前提分级止血技术的选择看分级定策略，该出手时才出手Forrest分级病灶特征处理策略Ia喷射性出血联合肾上腺素注射加机械夹闭或热凝，积极内镜止血Ib活动性渗血联合止血，必要时经内镜缝合夹作为一线单独治疗IIa血管裸露无活动出血热治疗、机械夹闭或硬化剂注射，可联合肾上腺素IIb血痂附着安全条件下清除血凝块暴露底部，发现出血则止血IIc黑色基底通常无需止血，可缩短住院或提前出院III清洁基底低风险病灶，无需内镜止血新兴技术如经内镜缝合夹、内镜下止血粉已纳入最新指南推荐，可降低再出血风险介入与手术的递进策略内镜之后仍有退路，逐级递进不放弃介入先行，外科兜底按出血速度与病因而非盲目升级，逐层递进选择止血手段内镜失败后的递进选择介入治疗内镜止血失败或不宜内镜者，行选择性血管造影定位出血血管后栓塞治疗下消化道出血速度>0.5ml/分钟

时，选数字减影血管造影明确责任血管门脉高压致难治性静脉曲张出血，考虑经颈静脉肝内门体分流术外科手术适用于大出血、内镜与介入治疗无效或合并穿孔者24h内输血量>1500ml

仍无法维持血压，或6周内反复出血≥2次，需紧急手术疑似肠坏死、肿瘤或肠梗阻者，应及时评估手术指征落地实施与质控把指南变成流程，把流程变成习惯多学科协作、流程规范与随访质控的落地路径04急诊处置标准化流程把指南变成流程，把流程变成科室习惯1快速识别观察呕血、黑便性状与量，测量生命体征，急查血常规、凝血功能、血型与交叉配血2初步处置气道保护，建立

2条以上

静脉通路，吸氧与心电监护同步到位3危险分层完成

GBS评分

与

休克指数

评估，判定高危、中危、低危4复苏止血按休克指数调整补液，达到输血阈值即输注红细胞，同步启动抑酸或降门脉压药物5病因处置按风险层级安排急诊内镜，必要时转入介入或外科6多学科协作急诊科首诊评估与生命支持，消化内科内镜决策，重症医学科危重监护，麻醉科与输血科保障随访质控与再出血预防抢救成功只是第一步，防再出血才是闭环出血停止≠治疗终止，防再出血需监测、病因与随访三管齐下持续监测生命体征·出血评估每

15至30分钟

记录血压、心率、血氧，稳定后延长间隔，尿量目标

大于0.5ml/kg/h每

24小时

记录排便次数、颜色及量，动态评估出血是否停止病因治疗对因干预·分层管理溃疡病者根除

幽门螺杆菌，避免非甾体抗炎药门脉