中国药物性肝损伤诊治指南解读

中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）解读从识别到管理：临床医生的DILI全程决策手册发布年份2026年指南解读导览01现状与定义流行病学数据与致损药物谱02分型与诊断R值分型与生化阈值标准03因果评估RUCAM量表与再激发判断04治疗策略停药原则与分型选药路径05预后与管理严重程度分级与全流程防控现状与定义我国发生率居全球高位从数据到定义，重新认识DILI01我国DILI发生率居高我国DILI年发生率至少23.8例每10万人，显著高于欧美国家，且呈逐年上升趋势。23.8例/每10万人我国DILI年发生率位居前列，显著高于冰岛（19.1）与法国（13.9），差距明显。临床发生率数据住院患者中发生率约

1%~6%。急性肝损伤住院患者中急性DILI约占

20%。DILI正成为全球急性肝衰竭的主要病因。临床警示与欧美国家对比，我国发生率显著偏高。呈逐年上升趋势。需临床高度警惕。定义扩展与致损药物谱我国致损药物谱呈现明显地域特征：中药、草药和膳食补充剂以26.81%居首位，与欧美以非甾体抗炎药、抗感染药物为主形成鲜明差异。我国五类致损药物占比中药、草药和膳食补充剂以

26.81%

居首位，构成我国致损药物谱的核心特征定义扩展与机制细化2023版定义将中药材、中成药、辅料、污染物及杂质纳入致肝损伤成分范围机制分型细化为固有型、特异质型与间接型，部分药物可经多重机制致病我国致损药物谱的地域特征我国致损药物谱呈现明显地域特征，以中药、草药和膳食补充剂为主导与欧美以非甾体抗炎药、抗感染药物为主的致损谱形成鲜明差异分型与诊断R值是分型的第一把尺算准R值，定准阈值02R值分型决定损伤模式R值是对疑似DILI事件的首次异常肝脏生化结果计算得出临床分型·损伤模式对照临床分型R值范围主要异常指标肝细胞损伤型R≥5ALT显著升高胆汁淤积型R≤2ALP升高为主混合型R介于2至5之间两者兼有低高肝细胞损伤型42%~59%最常见胆汁淤积型20%~32%7%~13%可转化为慢性需动态评估R值=ALT实测值/ALT正常上限

÷ALP实测值/ALP正常上限，ALT缺失时可用AST替代急性DILI诊断三阈值诊断急性DILI时，肝脏生物化学阈值需达到三项标准之一，达标其一即可诊断诊断阈值标准标准一：ALT≥5倍正常上限标准二：ALP≥2倍正常上限，尤其伴随GGT升高且排除骨骼疾病所致ALP升高标准三：ALT≥3倍正常上限，同时TBil≥2倍正常上限诊断补充说明未达阈值而因果关系评估为药物引起者，界定为药物性肝脏生物化学异常该阈值仅适用于急性DILI诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI；常规监测至少包括ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时加测凝血酶原时间或INR疑似识别与鉴别诊断应怀疑DILI的四类情形4项用药后肝酶显著升高基线肝酶异常者升高超1倍且无法用基础肝病解释出现明显非特异性肝病相关症状不明原因肝损伤且已排除常见病因病史采集六要素6项可疑药物信息及起止用药时间同类药物既往暴露史及反应合并用药起病与预后及去激发反应基础肝病或既往肝损伤史排除其他病因分型排查路径肝细胞损伤型或混合型者优先排查病毒性肝炎与自身免疫性肝炎建议肝活检的情形①

其他竞争性病因无法排除，尤其自身免疫性肝炎仍无法排除②

停用可疑药物后肝酶仍持续升高，或ALT峰值在发病后30至60天未下降超50%③

肝酶异常持续超过180天，怀疑慢性肝病和慢性DILI因果评估排他之后，还需量化因果RUCAM与RECAM双工具评估03RUCAM七大评估维度RUCAM是应用最广泛的标准化因果关系评估工具评估维度计分要点服药至发病时间符合典型潜伏期计正分病程停药后肝酶下降越快得分越高危险因素饮酒或妊娠、年龄不小于55岁伴随用药存在肝毒性伴随用药计负分排除其他原因可排除病因越多得分越高肝损伤类型符合该药特征性损伤计分再次用药反应肝损伤复发计

3分评分范围

负10至正14，判定分为极可能、很可能、可能、不太可能与无关局限性在于部分指标依赖病史准确性，对免疫介导肝损伤敏感性不足RECAM补充与再激发警示RECAM：新增评估工具2023版指南新增

RECAM（改良电子化因果关系评估法），评分范围

-6至+20RECAM效能与RUCAM类似，但仍需外部验证；专家意见适合特定场景且未广泛验证因果关系评估等级：明确极可能很可能可能不太可能再激发的临床权衡再激发需谨慎再激发定义：暴露后再次引起肝损伤，且

ALT>3倍正常上限再激发警示应避免非必需的再次暴露再激发是因果关系的有力证据，但可能造成严重后果典型潜伏期

5至90天，停药后

15天内

发病也应考虑DILI治疗策略停药永远排在第一位分型选药，拒绝盲目叠加04停药是DILI第一原则停用可疑药物是最核心的病因治疗第一原则尽早识别并停用可疑药物是阻止肝损伤进展的根本措施；疑似DILI时应立即评估停药获益与风险治疗三目标促进肝损伤

尽早恢复防止

重症化或慢性化，降低全因或肝脏相关死亡风险减少DILI事件对

原发疾病治疗

的影响停药指征血清ALT或AST超过正常上限8倍血清ALT或AST超过正常上限5倍

且持续

2周超过正常上限3倍

且总胆红素

超过2倍正常上限，或INR大于1.5超过正常上限3倍

并伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹或嗜酸粒细胞增多逐步减量尽量避免再次使用可疑或同类药物，部分药物需评估后

逐步减量

而非骤停按分型选择保肝药物肝损伤治疗药物整体分为

降低ALT和AST为主

与

降低ALP和GGT为主

两大类，保肝药须与损伤类型匹配。降低ALT和AST与降低ALP和GGT按临床分型选药急性肝细胞损伤型或混合型ALT显著升高：异甘草酸镁或双环醇不伴黄疸的轻中度肝细胞损伤型、混合型甘草酸二铵、复方甘草酸苷、水飞蓟素类、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱胆汁淤积型严重或恢复缓慢者：熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸对乙酰氨基酚所致固有型N-乙酰半胱氨酸鹅膏毒素中毒所致水飞蓟素（宾）类警联合用药警示避免联合不推荐

2种以上

同类保肝药联合应用，以避免加重肝脏负担。减轻负担特殊DILI的靶向治疗解毒剂与激素都只适用于特定人群N-乙酰半胱氨酸解毒·适应证仅限伴随超敏或自身免疫征象的免疫介导DILI，如药物超敏反应综合征、药物诱导自身免疫性肝炎、免疫检查点抑制剂肝毒性。异甘草酸镁边界·应用不应成为DILI常规治疗方案，确需应用时严格掌握适应证并权衡获益与风险。双环醇预防·审慎抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗中，不建议常规对每位患者预防性使用保肝药。预后与管理管理不止于一次停药用药前评估到用药后随访05严重程度分级与预后80%分级决定管理强度约

80%

患者停药后6个月内完全恢复级严重程度分级1级·轻度ALT或ALP升高，TBil低于2倍正常上限2级·中度TBil达2倍正常上限及以上，或有症状性肝炎3级·重度肝损伤加重伴相关并发症风险，需住院评估不良结局预测AST大于17.1倍正常上限、TBil大于6.6倍正常上限危险因素女性、高龄、合并症、低白蛋白水平重症预警Hy's定律，ALT大于3倍正常上限且TBil大于2倍正常上限用药前中后全流程管理管理不止于一次停药用药前预防评估基础肝病与风险因素用药中监测监测肝功能与早期信号用药后随访随访恢复情况与慢性化风险慢性DILI识别8%~2