肝细胞癌围手术期免疫治疗多学科协作专家共识完整版

肝细胞癌围手术期免疫治疗多学科协作专家共识解读2025版共识核心推荐与临床实践路径2026年09月共识导览01背景与疾病负担流行病学特征与围手术期治疗现状挑战02免疫治疗原理与现状免疫微环境机制与临床研究进展03围手术期治疗策略新辅助、转化与术后辅助治疗路径04疗效评估与安全管理疗效判定标准与irAEs分级诊疗05多学科协作与推荐MDT全周期管理体系与共识落地背景与疾病负担高复发率与低生存率倒逼治疗模式革新从疾病负担出发，理解围手术期免疫治疗的战略价值01肝细胞癌疾病负担全景肝细胞癌占原发性肝癌90%以上86.5万例全球年新发病例全球每年新发HCC病例超86.5万例东亚地区负担最重55%中国占全球HCC新发病例不足20%中国HCC患者5年生存率87.6%HCC死亡与发病比值死亡与发病比值高达87.6%预后极差60%左右晚期确诊率约60%患者确诊时已属晚期失去根治性手术机会高复发率驱动围手术期探索术后5年复发率超50%是长期生存的首要瓶颈高复发与协作碎片化倒逼围手术期规范化治疗复发机制复发涉及微转移灶残留、肝硬化背景及肿瘤异质性双峰分布早期复发：2年内源于隐匿微转移灶晚期复发：4至5年源于区域癌化新发肿瘤转化瓶颈中晚期患者仅15%-30%可通过靶免联合或局部治疗降期获得手术机会协作短板多学科协作碎片化新辅助疗程与辅助治疗时机缺乏共识生物标志物预测敏感性不足免疫治疗原理与现状从免疫逃逸机制到临床突破解析ICIs作用机制与免疫治疗临床进展02免疫微环境构筑免疫逃逸免疫抑制微环境是HCC免疫逃逸的病理基础通过免疫检查点分子高表达与通路突变激活，微环境协同构筑免疫逃逸屏障微环境特征PD-L1高表达见于20%-30%病例调节性T细胞浸润与髓源性抑制细胞聚集细胞毒性免疫反应减弱，促肿瘤免疫细胞富集关键分子事件Wnt/β-catenin通路激活，CTNNB1突变率30%-40%TP53突变率25%-30%，TERT启动子突变约60%PD-1、PD-L1、CTLA-4等检查点分子介导T细胞功能抑制免疫治疗重塑治疗格局ICIs单药治疗晚期HCC客观缓解率达15%-30%多模式联合免疫联合策略显著提升晚期肝癌治疗应答水平联合抗血管生成36%客观缓解率联合方案下客观缓解率显著提升联合靶向方案30%-55%ORR阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗显著延长无进展生存期联合局部治疗44%客观缓解率ICIs联合TACE，中位无进展生存期15.0个月新型疗法探索细胞免疫疗法、新抗原疫苗等早期试验展现潜力，安全性良好证据等级Ⅲ，C类推荐病因分层指导个体化选择HBV或HCV感染可能与ICIs疗效相关HBV/HCV感染合计占肝癌主要病因HBV/HCV感染合计占肝癌主要病因的

69.5%0.51HRHBV感染人群95%CI0.32至0.810.43HRHCV感染人群95%CI0.22至0.87病因结构变化与标志物探索代谢相关脂肪性肝病与酒精性肝病占比上升，非病毒性HCC防控难度增加目前尚无明确生物标志物可预测治疗反应，现有发现多来自探索性亚组分析共识建议在知情同意前提下开展组织学、血清学或多组学标志物探索性评估围手术期治疗策略三大路径重塑根治性治疗格局新辅助、转化与辅助治疗的规范化实施03围手术期治疗三大核心目标围手术期免疫治疗致力于优化根治性管理围手术期系统治疗可清除微转移灶，将复发风险降低

30%–40%目标一根除微转移灶根除隐匿性微转移灶，减少术后早期复发。目标二体内试验评估以病理学和放射学缓解评估作为体内试验，评估肿瘤内在侵袭性。目标三扩大根治性群体通过降期或转化治疗扩大适合根治性手术切除或移植的患者群体。30%–40%复发风险降幅新辅助免疫治疗利用完整肿瘤微环境，增强全身抗肿瘤免疫力。新辅助治疗的理论与证据完整肿瘤是内源性抗原来源，可持续刺激T细胞克隆扩增免疫学机制机制检查点阻断后持续刺激肿瘤特异性T细胞启动与扩增应答利用现有肿瘤微环境与引流淋巴结产生系统性免疫应答，根除隐匿微转移灶转化价值与病理评估R0切除通过缩小肿瘤体积、控制门静脉癌栓实现R0切除疗效分级新辅助治疗后标本需全瘤取材，按残留活肿瘤比例进行疗效分级：完全缓解、部分缓解、无缓解10%-15%初始不可切除患者新辅助治疗后转化为可切除转化治疗拓展手术机会TACE联合免疫与靶向成为转化治疗新路径LEAP-012研究：中位无进展生存期提升至14.6个月2025年6月获国家药监局批准，成为全球首个获批的HCC三联方案；降期与转化治疗多参考不可切除HCC的免疫综合治疗方案。核心突破帕博利珠单抗联合仑伐替尼及TACE三联方案中位无进展生存期10.0→14.6个月客观缓解率47%风险比/显著性HR=0.66,p=0.0002指标全球数据中国亚组（208例）中位无进展生存期14.6个月vs10.0个月16.6个月vs6.5个月客观缓解率47%53%vs32%围手术期联合治疗获益围手术期免疫联合治疗显著延长无事件生存期42.1个月vs19.4个月中位无事件生存期对比分组中位无事件生存期（月）围手术期治疗组42.1单纯手术组19.4研究概览研究定位首个以免疫治疗为基础的HCC围手术期III期临床研究，由中山医院牵头联合16家中心开展样本规模294名中高复发风险可切除HCC患者随机分组疗效与安全性疗效风险比

0.59，p=0.0040安全性围手术期治疗组

38%

患者出现≥3级治疗相关不良事件术后辅助治疗证据更新辅助治疗时机与联合方式是疗效关键变量证据分层明确：阴性

IMbrave050

无生存获益，阳性

CARES-009

围手术期联合改善无事件生存期阴性证据单独辅助ICIs未带来生存获益IMbrave050研究显示：单独辅助ICIs治疗未带来生存获益阴性结论IMbrave050阳性证据CARES-009研究显示：围手术期联合方案可改善无事件生存期多纳非尼单药治疗高危患者，1年无复发生存率接近

87%共识推荐：6-12个月系统抗肿瘤治疗（中高危）疗程与最佳时机仍需更高级别证据87%1年无复发生存率多纳非尼单药一线免疫联合推荐方案以免疫为基础的联合方案是围手术期用药的主要参考推荐方案推荐用法阿替利珠单抗＋贝伐珠单抗1200mg＋15mg/kg，每3周1次信迪利单抗＋贝伐珠单抗生物类似物200mg＋15mg/kg，每3周1次卡瑞利珠单抗＋阿帕替尼200mg每3周1次＋250mg口服每日1次纳武利尤单抗＋伊匹木单抗1mg/kg＋3mg/kg共4周期，后续480mg每4周1次度伐利尤单抗＋替西木单抗1500mg每4周1次＋300mg单次派安普利单抗＋安罗替尼200mg每3周1次＋10mg口服每日1次替雷利珠单抗（单药）200mg，每3周1次以上方案证据等级均为

Ib、A类推荐，其中派安普利单抗联合方案国内尚未获批适应证。疗效评估与安全管理精准评估与安全护航并重影像、标志物与病理的多维疗效判定体系04疗效判定采用多维标准围手术期疗效评估需影像、标志物与病理多维协同围手术期疗效需影像、标志物与病理多维标准协同判定影像学检查增强MRI为首选，采用mRECIST评估活性病灶，iRECIST鉴别假性进展PET/CT检查结果需谨慎解读血清标志物AFP或PIVKA-Ⅱ较基线下降

>50%

或循环肿瘤DNA清零，提示治疗敏感病理学检查病理学完全缓解患者3年无复发生存率显著提高（75%

比

35%）CD8+T细胞浸润与预后呈正相关免疫相关不良事件管理规范irAEs分级诊疗流程，建立全周期管理体系“irAEs监测与管理难度较大，部分患者治疗反应有限，耐药机制尚未完全阐明。”规范化毒性管理是安全实施围手术期治疗的前提38%≥3级·围手术期组≥3级治疗相关不良事件发生率管理要点抗病毒与免疫协同管理结合中国HBV高流行特点，强调抗病毒治疗与免疫治疗的协同管理Child-PughB级剂量调整制定肝功能Child-PughB级患者的剂量调整方案MDT联合评估围手术期由多学科团队联合评估毒性管理与手术时机多学科协作与推荐MDT全周期管理实现生存获益最大化协作框架、推荐意见与未来方向05多学科协作框架构建外科主导的多学科协作是规范化治疗的组织保障协作主体肝胆外科肿瘤内科影像科病理科、介入科等多学科联合参与联合评估机制联合评估手术时机、疗效及毒性管理避免单一学科决策导致的治疗不足或过度证据整合与等级推荐42项RCT研究数据共识基于GRADE系统整合术前新辅助治疗术中技术选择（如ALPPS）术后辅助治疗强或弱推荐证据等级A至D全周期管理建立围手术期全周期管理体系以提高整体生存获益共识推荐与本土实践前沿方案与本土人群特征需同步纳入临床决策将前沿方案与本土人群特征同步纳入临床决策共识·指南前沿推荐2项突破性免疫联合方案首次纳入双免疫疗法（CTLA-4＋PD-1）及肝移植桥接治疗等前沿方案适应证精准锚定明确适应证，如CNLCIIb期伴PVTT患者本土实践3项协同管理策略结合中国HBV高流行特点，制定抗病毒治疗与免疫治疗协同管理策略动态疗效评估强调每6至8周由多学科团队依据影像学、肿瘤标志物及临床指标动态评估疗效标准化流程建设推动外科主导的多学科协作标准化流程建设，指导后续治疗决策未来方向

生物标志物驱动向生物标志物驱动的围手术期免疫治疗策略转变精准人群筛选与新型疗法将重塑围手术期免疫治疗格局精准筛选新兴生物标志物（病理学缓解、循环肿瘤DNA）有助于优化患者选择分子分型亟需探索