2026年医保基金使用工作情况汇报

2026年医保基金使用工作情况汇报2026年，全市医保系统深入贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，围绕“织密基金监管网、守好群众看病钱”核心目标，统筹推进基金预算管理、支付方式改革、全流程智能监控、打击欺诈骗保、经办服务提效等重点工作，医保基金使用安全性、规范性、有效性持续提升，民生保障效能进一步释放。现将全年工作情况汇报如下：一、2026年医保基金收支基本情况2026年全市医保基金总体运行平稳，收支结构合理，结余水平处于合理区间，可足额保障参保人员待遇需求。（一）基金收入情况全年全市基本医保基金（含职工、居民）总收入187.23亿元，同比2025年增长7.82%，完成年度预算的102.14%。其中：1.职工基本医保基金收入112.56亿元，同比增长8.15%。统筹基金收入67.32亿元，个人账户收入45.24亿元。收入增长主要源于三个方面：一是参保扩面成效显著，全年新增职工参保12.37万人，其中灵活就业人员参保4.29万人、新就业形态劳动者参保3.15万人，参保率稳定在96.8%以上；二是缴费基数随社会平均工资自然增长，2026年缴费基数下限较2025年上调6.2%，带动单位缴费和个人缴费同步增长；三是补缴入库规范有序，全年清理历年欠费1.27亿元，清缴率达98.3%。2.居民基本医保基金收入74.67亿元，同比增长7.33%。其中个人缴费28.39亿元，各级财政补助46.28亿元，财政补助到位率100%。全年居民参保人数达328.5万人，参保率稳定在98.5%，圆满完成国家下达的参保任务。此外，长期护理保险基金收入8.92亿元，大病保险基金收入12.45亿元，医疗救助基金收入6.78亿元，均超额完成年度预算目标，为多层次医疗保障体系运行提供了坚实资金支撑。（二）基金支出情况全年全市基本医保基金总支出162.41亿元，同比增长6.54%，低于收入增速1.28个百分点，基金支出增速连续3年低于收入增速。其中：1.职工基本医保基金支出92.74亿元，同比增长6.21%。统筹基金支出54.81亿元，主要用于住院待遇支付37.26亿元、门诊慢特病待遇支付9.74亿元、普通门诊统筹待遇支付7.81亿元；个人账户支出37.93亿元，主要用于定点医药机构购药和门诊费用结算。2.居民基本医保基金支出69.67亿元，同比增长6.98%。其中住院待遇支付48.29亿元、门诊慢特病待遇支付11.35亿元、普通门诊统筹待遇支付8.53亿元、生育待遇支付1.5亿元。全年长期护理保险基金支出6.83亿元，惠及失能人员3.27万人；大病保险基金支出10.72亿元，赔付参保人员18.6万人次，个人负担合规费用超过5万元的人员赔付比例达75%以上；医疗救助基金支出5.96亿元，救助困难群众213.4万人次，困难群众住院费用政策范围内报销比例稳定在80%以上。（三）基金结余情况截至2026年末，全市基本医保基金累计结余198.76亿元。其中职工医保累计结余142.31亿元，统筹基金累计结余可支付月数达18.7个月；居民医保累计结余56.45亿元，可支付月数达9.7个月，均处于国家规定的合理区间。长期护理保险累计结余12.35亿元，大病保险累计结余8.72亿元，医疗救助累计结余4.19亿元，各类基金抗风险能力持续增强。二、2026年医保基金使用管理主要举措及成效（一）强化预算刚性约束，基金运行精准度持续提升坚持把预算管理作为基金管控的核心抓手，构建“编制科学、执行严格、调整规范、考核到位”的全链条预算管理体系。1.科学编制基金预算。建立“参保人员结构-医疗费用增长-基金承受能力”三维测算模型，结合近3年基金收支规律、医药服务价格调整、待遇政策变化等因素，细化12类47项预算指标，将预算精准分解到16个区县、27家三级定点医疗机构、142家二级定点医疗机构，预算编制准确率较2025年提升3.2个百分点，连续5年被省医保局评为“基金预算编制优秀等次”。2.严格预算执行监控。建立“月调度、季分析、半年评估”机制，每月对各区县、各定点医疗机构的基金支出进度、次均费用、人次人头比等核心指标进行监测，2026年共发布运行预警12次，对支出进度超季度预算5%以上的3个区县、8家医疗机构进行约谈提醒。全年基金预算执行偏差率控制在2.14%，远低于国家要求的5%阈值。3.完善预算绩效考核。将基金预算执行情况纳入区县医保部门绩效考核和定点医疗机构信用评价体系，权重占比分别达30%和25%。2026年对预算执行到位、基金使用效率高的2个区县给予年度考核加分，对3家未完成预算指标的医疗机构扣减年度总分5-10分，与下年度总额预算指标直接挂钩，有效强化了预算的刚性约束。（二）深化支付方式改革，基金使用效能充分释放以DRG/DIP支付方式改革为核心，同步推进多元复合支付方式落地，引导医疗机构主动控费、规范诊疗，实现“医保基金提质增效、医疗机构良性发展、参保群众减负受益”三方共赢。1.DRG/DIP支付改革实现全覆盖。2026年全市二级以上定点医疗机构DRG/DIP支付覆盖率达100%，一级医疗机构和基层定点医疗机构覆盖率达85%，超额完成国家要求的70%覆盖目标。全年DRG/DIP结算基金达82.6亿元，占统筹基金住院支出的83.2%。通过改革，全市三级医疗机构住院次均费用同比下降2.1%，二级医疗机构住院次均费用同比下降3.4%，参保人员住院个人自付比例较2025年降低1.2个百分点，全年累计为参保群众减负约3.7亿元。2.基层医疗服务支付政策持续优化。对基层医疗机构普通门诊统筹实行按人头付费，将签约家庭医生的参保人员普通门诊统筹人头付费标准提高10%，引导群众基层首诊。2026年基层医疗机构普通门诊人次占比达62.3%，较2025年提升4.7个百分点，群众就医便利性显著提升，基金下沉基层比例提高3.2个百分点。对门诊慢特病实行按病种定额付费，将52个慢特病病种全部纳入定额管理，全年慢特病次均费用同比下降4.2%，基金支出增速较2025年回落2.8个百分点。3.支付方式改革配套机制不断完善。建立DRG/DIP结余留用、超支分担机制，明确医疗机构合理结余部分留用比例不低于70%，合理超支部分医保分担比例不超过30%。2026年全市共有127家医疗机构实现DRG/DIP结余留用，累计留用资金4.23亿元，极大调动了医疗机构规范诊疗、主动控费的积极性。同时建立例外病例动态调整机制，全年共调整特殊病例、高值耗材例外病例1.2万例，调整金额1.87亿元，有效避免了医疗机构推诿重症患者的问题。（三）构建全流程智能监控体系，基金监管精准性显著增强依托全国统一的医保信息平台，建成“事前提醒、事中拦截、事后追溯”的全链条智能监控系统，实现基金监管从人工抽查向大数据全量筛查、从事后监管向全流程监管的转型升级。1.智能监控规则库持续完善。结合本地诊疗行为特点和骗保新形态，动态更新智能监控规则，目前规则库已涵盖4大类126条规则，包括就诊行为异常、诊疗项目违规、药品耗材违规、结算数据异常等多个维度，对过度检查、重复收费、串换项目等常见违规行为识别准确率达95%以上。2026年新增“睡眠监测项目违规套用”“理疗项目超频次收费”等18条本地化规则，全年通过智能监控系统触发预警127.6万条，经人工核查确认违规21.3万条，直接拦截违规基金3.27亿元。2.重点领域智能监控全面覆盖。针对高值药品、高值医用耗材等基金支出重点领域，建成全国领先的“药品耗材进销存动态监控系统”，实现定点医疗机构药品、耗材采购、入库、使用、结算全流程数据自动比对，对“进耗存不符、串换耗材、虚记费用”等违规行为实时预警。2026年通过该系统发现高值耗材违规线索1200余条，追回违规基金8700余万元。针对异地就医费用，依托全国异地就医结算平台，将异地住院、门诊费用全部纳入智能监控范围，全年筛查异地就医费用12.3万笔，追回违规基金1.12亿元，异地就医违规费用占比较2025年下降2.3个百分点。3.大数据分析应用成效凸显。建立基金监管大数据分析模型，针对“虚构住院、诱导消费、医保卡套现”等欺诈骗保突出问题，设置“同一人7天内多次住院、同一医疗机构单日相同手术量超阈值、药店单次结算品种超20种”等32个异常指标，全年通过大数据筛查锁定可疑线索3700余条，查实2100余条，立案查处定点医药机构720家，挽回基金损失2.35亿元。2026年依托大数据线索开展的专项检查，查实率较传统人工检查提升42个百分点，监管效能大幅提升。（四）保持打击欺诈骗保高压态势，基金安全防线持续筑牢坚持“零容忍”态度，统筹开展日常巡查、专项检查、交叉检查、飞行检查，构建多部门联合执法机制，严厉打击各类欺诈骗保行为，形成强大震慑效应。1.监督检查实现全覆盖。2026年全市共检查定点医药机构5872家，实现定点医疗机构、定点零售药店检查全覆盖。其中日常巡查覆盖所有基层定点医药机构，专项检查聚焦骨科、心内科、康复科等高费用科室，以及“透析、肿瘤放化疗、慢特病门诊”等重点领域，共检查相关定点医疗机构320家，发现违规机构187家。联合卫健、市场监管、公安等部门开展跨部门联合检查4次，出动执法人员1200余人次，查处违法违规案件27起。2.飞行检查成效显著。按照国家和省医保局统一部署，2026年组织开展2批次市级飞行检查，抽调临床、医保、财务、信息化等领域专家87名，对24家定点医疗机构进行飞行检查，共查实违规基金2.13亿元，平均每家机构查实违规金额887.5万元。对飞检查出的问题实行“一院一清单”整改，明确整改时限和责任人员，目前已完成整改23家，追回违规基金1.97亿元，剩余0.16亿元正在按程序追缴。针对飞检发现的共性问题，在全市范围内开展专项整治，累计督促医疗机构自查整改问题1.2万项，规范诊疗行为37项。3.欺诈骗保惩处力度持续加大。2026年全市共处理违法违规定点医药机构1723家，其中解除医保服务协议42家、暂停医保服务协议217家、行政处罚132家，罚款金额3600余万元；处理违规参保人员1247人，其中暂停医保结算3-12个月的有289人，涉嫌欺诈骗保移送司法机关17人。加大典型案例曝光力度，全年分6批次曝光典型案例87起，其中涉及定点医疗机构32家、定点零售药店41家、个人骗保14起，有效发挥了警示震慑作用。4.社会监督机制不断完善。畅通举报投诉渠道，升级“12393”医保服务热线举报投诉功能，2026年共受理群众举报线索327条，经查实201条，兑现举报奖励资金12.7万元。建立医保社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、媒体记者、参保群众代表等120名社会监督员，全年组织监督员参与专项检查、飞行检查27次，提出意见建议63条，全部采纳落实。（五）优化经办服务管理，基金运行基础不断夯实坚持监管和服务并重，不断规范经办流程，强化内控管理，提升服务效能，从源头上防范基金跑冒滴漏。1.定点医药机构协议管理持续规范。修订《2026年定点医疗机构医保服务协议》《2026年定点零售药店医保服务协议》，细化3大类72项权利义务条款，明确18种直接解除协议的严重违规情形，将DRG/DIP执行情况、智能监控配合情况、信用评价结果等纳入协议内容，进一步压实定点医药机构主体责任。2026年依据协议条款处理违规定点医药机构1332家，占处理总量的77.3%，协议管理的基础性作用充分发挥。2.医保经办内控体系不断健全。完善经办机构内部风险防控机制，梳理出基金拨付、待遇审核、信息修改、定点机构准入等12个高风险岗位，实行双人复核、定期轮岗、离任审计制度，全年未发生经办人员内部违规违纪案件。开展全市医保经办机构专项审计，对16个区县经办机构的基金拨付、待遇审核情况进行全面审计，发现问题32个，已全部整改到位，追回多拨付基金2100余万元。3.医保基金诚信体系建设稳步推进。建立定点医药机构信用评价制度，将全市所有定点医药机构纳入信用评价范围，评价结果分为A、B、C、D四个等级，与预算分配、检查频次、保证金扣减比例直接挂钩。2026年共评定A级定点医药机构582家，在检查频次、保证金返还等方面给予激励；评定D级定点医药机构79家，全部列为重点监管对象，提高检查频次，扣除10%的年度保证金。建立医保医师积分管理制度，对全市2.8万名医保医师实行12分制积分管理，全年累计扣分医师1274名，其中暂停医保处方权1-3个月的有89名，进一步规范了医师诊疗行为。（六）推动医保待遇精准落地，民生保障效能持续提升坚持基金使用“取之于民、用之于民”，不断优化待遇保障政策，重点向困难群众、大病患者、基层就医群众倾斜，切实提升群众获得感、幸福感、安全感。1.困难群众医疗保障待遇应享尽享。完善防范化解因病返贫致贫长效机制，对低保对象、特困人员、防止返贫监测对象等困难群众实行“参保资助、待遇倾斜、医疗救助”三重保障。2026年共资助困难群众参保37.2万人，资助金额达1.3亿元，困难群众参保率达100%。落实困难群众住院报销倾斜政策，政策范围内报销比例较普通居民高10个百分点，全年累计为困难群众减负2.7亿元。对高额医疗费用支出人员实行依申请救助，全年救助支出1.2亿元，救助群众1.7万人次，有效防范了因病致贫返贫问题。2.门诊共济保障改革成效显著。全面落实职工医保门诊共济保障政策，2026年职工普通门诊统筹基金支出7.81亿元，惠及参保人员127万人次，单次报销最高达2000元。将符合条件的“互联网+”门诊服务纳入医保报销范围，全年结算互联网门诊费用1200余万元，方便了群众异地就医、线上就医。扩大个人账户使用范围，允许个人账户用于配偶、父母、子女的就医购药费用支付，2026年个人账户家庭共济使用金额达3.2亿元，惠及群众47万人次，个人账户使用效率大幅提升。3.重点药品耗材降价红利充分释放。持续落实国家和省组织的药品、高值耗材集中带量采购政策，2026年共落地执行7批次国家集采药品、3批次省级集采药品、4批次高值耗材集采，集采药品平均降价52%，高值耗材平均降价68%，全年累计为群众减负12.3亿元，节约基金支出7.8亿元。完善集采药品耗材医保支付政策，对集采中选产品按中选价格全额纳入医保支付范围，引导医疗机构优先使用中选产品，2026年集采中选药品使用量占同通用名药品使用量的比例达85%以上，超额完成国家要求的采购任务。三、当前基金使用管理存在的主要问题尽管2026年我市医保基金使用管理工作取得了显著成效，但仍存在一些短板和不足，需要在下一步工作中切实解决：1.基金收支平衡压力持续增大。一方面，随着人口老龄化加剧，2026年全市60岁以上参保人员占比达23.7%，较2025年提升1.2个百分点，老年人住院率、次均费用均高于普通群体，基金支出刚性增长；另一方面，慢特病患者数量逐年增加，2026年全市慢特病备案人数达47.2万人，较2025年增长8.3%，慢特病基金支出增速连续3年超过7%，未来基金收支平衡压力将持续存在。2.欺诈骗保手段呈现隐蔽化、多样化特点。随着监管力度加大，传统的虚构住院、虚记费用等违规行为明显减少，但部分定点医药机构的违规手段更加隐蔽，比如通过“轻症住院、分解住院、串换诊疗项目、过度诊疗”等方式套取基金，部分定点零售药店存在“串换药品、刷医保卡销售非医保商品”等问题，监管难度持续加大。3.基层基金监管力量相对薄弱。区县医保部门普遍存在监管人员不足、专业能力不强的问题，全市现有医保监管执法人员共187人，平均每个区县不足12人，需要监管的定点医药机构平均达367家，人少事多的矛盾突出。部分区县监管人员缺乏医学、财务、信息化等专业知识，难以适应大数据监管、DRG/DIP监管等新形势下的工作要求。4.部分医疗机构内部管理不规范。部分医疗机构医保管理主体责任落实不到位，存在“重收入、轻管理”的问题，对诊疗行为、费用管控的内部考核机制不健全，导致过度检查、过度用药、不合理收费等问题屡禁不止。部分基层医疗机构服务能力不足，难以承接下沉的就诊患者，一定程度上影响了分级诊疗和基金使用效率提升。四、2027年基金使用管理工作思路2027年，我市医保系统将继续坚持“安全第一、效益优先、保障民生”的工作导向，聚焦短板弱项，强化改革创新，不断提升基金使用管理的精细化、规范化、智能化水平，重点抓好以下几方面工作：1.持续强化基金预算和运行监控。进一步完善基金预算编制方法，提高预算精准度，强化预算刚性约束，确保全年基金预算执行偏差率控制在2%以内。完善基金运行监测预警机制，重点监测人口老龄化、慢特病增长、重大疫情等因素对基金收支的影响，提前制定应对预案，确保基金累计结余可支付月数保持在合理区间，全年实现收支平衡、略有结余。2.深化支付方式改革提质增效。2027年底前实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的定点医疗