2026年医保经办系统行风建设整改报告

2026年医保经办系统行风建设整改报告一、整改工作总体概况2026年以来，全国医保经办系统深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保领域行风建设的决策部署，聚焦群众反映强烈的经办服务堵点、难点、痛点问题，以“高效、便民、规范、廉洁”为核心目标，全面启动行风建设专项整改行动。截至2026年11月，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团共排查各级医保经办机构1.27万个，覆盖乡镇（街道）医保服务站点4.32万个、村（社区）服务点19.76万个，累计排查问题线索7.29万条，完成整改7.12万条，整改完成率达97.67%。整改期间，全国医保经办服务满意度第三方测评得分从2025年末的84.3分提升至92.7分，群众投诉量同比下降48.2%，“跨省通办”事项按时办结率达99.3%，行风建设整改工作取得阶段性显著成效。本次整改坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，建立“排查-整改-督导-回头看-长效机制建设”闭环工作体系，重点围绕服务能力不足、流程不规范、信息化建设滞后、基层经办薄弱、工作作风不实、基金监管经办环节廉政风险六大类问题精准施策，切实推动医保经办服务从“可及”向“优质”升级，持续增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。二、排查发现的主要问题（一）经办服务供给能力与群众需求不匹配一是窗口资源配置不均衡。一线城市核心区经办大厅高峰时段平均等待时长超42分钟，部分区县经办机构综合窗口占比不足30%，专项窗口闲置与综合窗口拥堵现象并存；18.7%的县级经办机构未设置老年人、残疾人等特殊群体“绿色通道”，60岁以上参保人线下办事平均耗时比普通群体多2.1倍。二是人员配置不足。全国县级及以下经办机构人均服务参保人数达1.23万人，其中中西部欠发达地区人均服务人数最高达2.87万人，19.4%的乡镇医保服务站点仅配备1名兼职经办人员，人员编制缺口整体达21.3%；经办队伍专业化程度偏低，取得医保相关专业资质的人员占比仅为27.6%，新进人员岗前培训时长不足40学时的机构占比达32.1%。三是服务供给渠道协同性不足。线上线下事项办理标准不统一，23.5%的地市存在线上已受理但线下仍要求提交纸质材料的问题，“网上办”“掌上办”事项可用率仅为71.2%，其中异地就医备案、门诊慢特病待遇认定等高频事项线上办理成功率不足60%，38.9%的老年人反映线上渠道操作复杂、适老化改造不到位。（二）经办服务流程不规范、标准不统一一是事项办理要求不透明。17.2%的经办机构未在官方渠道公开全部办事事项的材料清单、办理时限、收费标准，22.4%的线下服务窗口未提供一次性告知单，群众办事“来回跑”问题占投诉总量的29.3%。二是自由裁量权不规范。部分地区经办人员对政策解读口径不一致，同一事项在不同区县办理要求差异率达31.7%，门诊费用手工报销审核时长最短为3个工作日、最长达27个工作日，存在“熟人快办、陌生人慢办”的不公平现象。三是冗余环节未清理。2025年末全国医保经办平均办事环节为4.2个，其中异地转诊审批、医保关系转移接续等事项环节数最多达7个，32.6%的事项要求提交的材料可通过内部数据共享获取，存在“不必要证明”“重复提交材料”问题。（三）信息化支撑能力存在短板一是系统稳定性不足。2026年上半年全国医保信息平台平均月度故障率为1.37%，部分地市高峰时段系统卡顿、响应超时现象发生率达8.2%，导致窗口排队积压、业务办理中断。二是数据共享不充分。医保系统与公安、民政、卫健、税务等部门数据共享交换频次不足每月2次，16.9%的地市未实现参保信息、医疗费用信息、身份信息等跨部门实时共享，导致群众办理参保登记、医疗救助等事项时仍需提交相关纸质证明。三是智能化应用覆盖不足。全国医保电子凭证激活率为76.3%，但二级及以下医疗机构结算场景使用率仅为38.7%，31.2%的零售药店不支持医保电子凭证结算；“智慧医保”服务功能不完善，42.1%的地市APP未实现费用明细查询、待遇享受状态查询、慢性病处方流转等高频功能。（四）基层经办服务体系薄弱一是乡镇（街道）、村（社区）服务点覆盖率不足。中西部地区村（社区）医保服务点覆盖率仅为62.8%，偏远山区、牧区存在服务空白点，群众办事平均跑腿距离达12公里。二是基层经办权限不足。82.3%的村（社区）服务点仅能开展政策宣传、代收材料等基础服务，参保登记、待遇申报、费用报销等高频事项无法在基层办理，群众需往返区县经办机构。三是基层人员能力不足。基层经办人员年度培训时长不足8学时的占比达47.2%，对医保政策掌握不全面，政策解读错误率达19.4%，无法有效解答群众咨询。（五）工作作风存在短板一是服务意识淡薄。2026年上半年群众投诉中，“经办人员态度生硬、不耐烦”占比达26.7%，部分窗口存在“上班时间玩手机、闲聊、脱岗”现象，11.3%的经办机构投诉举报渠道不畅通，投诉反馈时长超过7个工作日。二是推诿扯皮问题突出。涉及跨部门、跨区域的经办事项，部分地区存在“谁都管、谁都不管”的问题，异地就医费用手工报销“两地跑”投诉占异地业务投诉总量的34.2%。三是形式主义问题存在。部分地区行风建设“重布置、轻落实”，仅下发文件、悬挂标语，未开展实际整改动作，21.6%的地市未建立行风建设定期督导考核机制，整改成效未与绩效薪酬挂钩。（六）经办环节廉政风险防控不到位一是重点岗位风险防控机制缺失。费用审核、基金拨付、待遇认定等重点岗位人员轮岗周期超过5年的占比达17.9%，部分地区未建立“双人审核、交叉复核”机制，2026年上半年全国查处经办人员利用职务便利违规报销、套取基金案件37起，涉及金额1240余万元。二是内部监督机制不完善。19.2%的县级经办机构未设置内部稽核岗位，业务办理全流程溯源机制覆盖率仅为62.7%，违规操作难以被及时发现。三是警示教育不到位。34.1%的经办机构年度廉政警示教育次数不足2次，部分工作人员对廉政风险点认识不足，存在接受服务对象宴请、收受礼品等违规行为。三、整改工作主要措施及成效（一）优化服务资源配置，提升经办供给能力一是推进窗口标准化建设。全国所有县级及以上经办大厅完成综合窗口改造，综合窗口占比提升至92.3%，实现“一窗通办”全部经办事项；100%的经办大厅设置特殊群体“绿色通道”，配备老花镜、轮椅、应急医药箱等便民设施，提供帮办代办、优先办理服务，高峰时段平均等待时长压缩至8分钟以内，较整改前下降80.9%。二是充实经办人员力量。通过公务员招录、事业编招聘、购买第三方服务等方式，全国累计补充经办人员2.31万名，县级及以下经办机构人均服务参保人数降至0.89万人，人员缺口压缩至7.6%；建立“全国-省-市-县”四级培训体系，2026年累计开展岗前培训、业务技能培训、行风培训1.72万场次，覆盖经办人员19.6万人次，培训合格率达98.7%，经办人员专业资质持有率提升至42.1%。三是推动服务渠道协同融合。统一线上线下事项办理标准，实现同一事项无差别受理、同标准办理；优化全国医保服务平台APP、地方小程序适老化改造，推出“大字版”“语音导航”“人工客服直连”功能，老年人线上操作成功率提升至78.3%；目前全国“网上办”“掌上办”事项可用率达98.9%，高频事项全程网办率达95.7%，线上办理占比提升至72.4%，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。（二）规范经办服务流程，推进标准化建设一是全面落实政务服务清单制度。统一全国医保经办政务服务事项清单，将34项高频事项的材料清单、办理时限、办理流程、办理渠道全部标准化，取消12项不必要的证明材料，28项事项实现“承诺制”办理，办事环节平均压缩至1.9个，较整改前减少54.8%；所有事项全部在官方网站、公众号、办事大厅公示，配备扫码获取办事指南功能，一次性告知制度落实率达100%，“来回跑”投诉量同比下降76.4%。二是严格执行限时办结制度。明确医保关系转移接续办结时限不超过15个工作日，门诊费用手工报销不超过10个工作日，住院费用手工报销不超过20个工作日，所有办理事项实现进度可查询、超时可预警，按时办结率达99.6%，较整改前提升11.2个百分点。三是建立政策解读统一口径机制。针对门诊共济、异地就医、慢特病认定等群众关注度高的政策，制定全国统一的解读口径和问答手册，定期开展政策培训，确保各级经办人员政策解读准确率达98%以上，同一事项跨区域办理要求差异率降至3.1%，有效解决“同案不同办”问题。（三）强化信息化支撑，提升服务智能化水平一是优化医保信息平台稳定性。建立7×24小时系统运维保障机制，安排专人实时监控平台运行状态，故障响应时长不超过15分钟，2026年下半年平台平均月度故障率降至0.21%，较整改前下降84.7%，高峰时段系统卡顿问题基本解决。二是深化跨部门数据共享。建立医保与公安、民政、卫健、税务、残联等部门数据实时共享机制，共享频次提升至每日1次，实现参保人身份信息、户籍信息、医疗费用信息、救助对象认定信息等自动比对核验，92%的经办事项无需群众提交纸质证明材料，仅通过数据共享即可办理。三是拓展智能化应用场景。2026年末全国医保电子凭证激活率达91.2%，二级及以下医疗机构、零售药店结算场景覆盖率达98.7%，使用率提升至76.3%；全国统一的医保服务平台APP新增费用明细查询、待遇状态查询、慢特病线上申报、处方流转、异地就医备案“一键办理”等17项功能，用户满意度达94.5分。（四）夯实基层经办体系，打通服务“最后一公里”一是推进基层服务站点全覆盖。采取“村（社区）便民服务中心加挂牌子、乡镇卫生院派驻经办人员、第三方机构合作共建”等方式，2026年末全国村（社区）医保服务点覆盖率达97.8%，偏远山区、牧区通过设置流动经办服务站、定期上门服务等方式实现服务全覆盖，群众办事平均跑腿距离降至1.2公里。二是下放基层经办权限。将参保登记、信息变更、异地就医备案、门诊慢特病待遇初审、普通门诊费用报销等18项高频事项下放至乡镇（街道）服务点，8项基础服务事项下放至村（社区）服务点，基层可办事项占比达82.4%，实现“小事不出村、大事不出镇”。三是提升基层人员能力。建立“县包乡、乡包村”的结对帮扶培训机制，每月开展1次基层经办人员业务培训，针对基层高频问题编制简易操作手册，配备线上智能答疑工具，基层经办人员政策解答准确率提升至91.6%。（五）强化作风建设，提升服务温度一是健全服务规范。出台《全国医保经办人员行为规范》，明确窗口服务“首问负责制”“限时办结制”“微笑服务制”“投诉闭环处理制”，要求经办人员做到“来有迎声、问有答声、走有送声”，2026年下半年“服务态度差”投诉量同比下降82.7%。二是畅通投诉反馈渠道。所有经办大厅设置投诉意见箱，开通12393医保服务热线24小时人工受理投诉，建立“1个工作日响应、3个工作日办结、5个工作日回访”的投诉处理机制，投诉办结率达100%，群众对投诉处理结果满意度达93.2%。三是强化督导考核。建立行风建设“月调度、季通报、年考核”机制，将行风建设成效纳入各级医保部门绩效考核指标体系，权重占比不低于20%，与经办机构绩效薪酬、人员评优评先直接挂钩；2026年累计开展全国性行风督导检查3次，覆盖31个省份的126个地市、342个区县，发现问题1247条，全部督促整改到位。（六）完善廉政风险防控，筑牢安全防线一是健全重点岗位风险防控机制。梳理经办环节廉政风险点112个，制定针对性防控措施176项，全面落实重点岗位人员轮岗制度，轮岗周期不超过3年，轮岗覆盖率达100%；所有业务环节实行“双人审核、交叉复核、全程留痕”，业务办理全流程溯源机制覆盖率达100%，从制度层面堵塞漏洞。二是强化内部监督。所有县级及以上经办机构全部设置内部稽核岗位，按不低于经办人员总数10%的比例配备专职稽核人员，每季度开展一次内部业务抽查，抽查比例不低于5%，2026年累计发现并纠正违规办理事项3217件，挽回基金损失780余万元。三是深化警示教育。将廉政教育纳入经办人员培训必修内容，每年开展警示教育不少于4次，通过典型案例通报、参观廉政教育基地、廉政谈话等方式，提升经办人员廉洁自律意识；2026年累计开展廉政警示教育8700余场次，覆盖所有经办人员，经办人员违规违纪案件数量同比下降61.2%。四、下一步工作安排（一）持续巩固整改成效建立整改“回头看”长效机制，每半年开展一次全国行风建设专项排查，重点核查已整改问题是否反弹、群众反映强烈的突出问题是否解决，对整改不到位、问题反复出现的地区进行通报约谈，确保整改成果不打折扣。2027年上半年完成全部未整改问题的清零工作，重点解决偏远地区基层服务站点能力不足、跨区域数据共享不顺畅等遗留问题。（二）深化经办服务标准化建设2027年底前出台全国统一的医保经办服务地方标准、行业标准，覆盖服务场所、服务流程、服务质量、信息化建设、内部管理等全部领域，实现全国经办服务“同一标准、同一质量、同一体验”，推动“跨省通办”事项扩围至40项以上，全部实现“无感办理”“跨省通办”。（三）打造“15分钟医保服务圈”2027年在全国范围内实现“15分钟医保服务圈”全覆盖，推动医保服务融入社区生活圈、商业圈、医疗圈，在银行网点、药店、基层医疗机构等场所增设自助服务终端，实现高频事项“就近办、马上办”；针对行动不便的老年人、残疾人等特殊群体，提供预约上门服务，切实提升服务均等化水平。（四）提升智能化服务水平2027年建成全国统一的医保智能客服系统，实现政策咨询、业务办理引导、进度查询等服务24小时智能响应，智能答复准确率达95%以上；推广“免申即享”服务模式，医疗救助、生育津贴、门诊慢特病待遇等符合条件的群众无需提交申请，即可自动享受待遇，进一步提升经办服务效率。