2026年医保局医保基金核查行事历

2026年医保局医保基金核查行事历一、总则为切实强化医保基金全链条监管，严守医保基金安全底线，精准打击各类欺诈骗保行为，保障参保群众合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局财政部关于进一步加强医保基金监管工作的意见》及2026年全国医保基金监管工作部署，结合我市医保基金运行实际，制定本年医保基金核查行事历。本年核查工作覆盖全市所有定点医药机构、医保经办机构、长期护理保险定点服务机构、异地就医结算涉及的外埠定点医药机构，聚焦基金支出高频领域、高风险环节，实现定点医药机构年度核查覆盖率100%、线索举报核查办结率100%、违规问题整改闭环率100%，预计全年核查覆盖基金规模不低于180亿元，追回违规资金目标不低于2.2亿元。二、季度重点工作安排（一）第一季度（1-3月）：部署启动与存量风险排查阶段1月：工作筹备与风险研判1月1日-1月10日：上年度核查工作总结与本年度方案制定梳理2025年医保基金核查发现的共性问题，按定点医疗机构、定点零售药店、经办机构3类主体分类统计违规类型、涉及金额、高发区域，形成2025年基金监管风险分析报告。2025年我市累计核查定点医药机构3217家，追回违规资金1.98亿元，查处违规机构426家，其中虚构诊疗服务、串换药品耗材、过度检查化验三类问题占违规总金额的68.2%，为2026年核查重点划定提供数据支撑。联合财政、卫健、市场监管、公安等部门召开基金监管联席会议，明确本年度多部门联合执法权责清单、线索移送机制、案件会商流程，制定《2026年XX市医保基金核查工作实施方案》，细化12项专项核查任务、责任科室、完成时限，确定全年核查人员分组：共设6个现场核查组（每组配备医保监管、财务审计、临床医学、信息技术人员各1名）、2个数据分析组、1个线索处置组。1月11日-1月20日：监管数据归集与疑点筛查完成2025年全年医保结算数据、医药机构HIS系统数据、医保经办审核数据、智能监控预警数据的归集清洗，累计归集数据量不低于1.2亿条。重点筛查上年度第四季度结算异常数据：①次均费用超过同级别同类型医疗机构平均值30%以上的住院病例；②门诊慢特病单次开药金额超过病种月限额2倍的结算记录；③零售药店单次刷卡金额超过500元的非药品类消费记录；④异地就医住院费用自费比例低于10%的结算病例。经初步筛查，形成第一批次疑点线索1278条，其中定点医疗机构疑点762条、定点零售药店疑点421条、经办机构疑点95条，逐一建立疑点台账，明确核查责任主体。1月21日-1月31日：核查业务培训与动员部署组织全市医保系统核查人员、第三方审计机构参与人员开展业务培训，培训内容涵盖《医疗保障基金使用监督管理条例》最新修订条款、医保基金核查取证流程、常见欺诈骗保行为认定标准、大数据核查工具操作规范，培训后组织闭卷考核，考核不合格人员不得参与本年度核查工作。召开全市2026年医保基金监管工作部署会，向各区县医保部门、定点医药机构下达本年度核查工作要求，明确定点医药机构自查自纠时限为2月1日-2月28日，自查主动退回的违规资金可依法从轻处理，逾期未自查或隐瞒违规问题的一经查实从严从重处罚。2月：自查自纠与春节期间专项核查2月1日-2月20日：定点医药机构自查自纠全市3872家定点医药机构对照《医保基金使用自查自纠清单》开展全面自查，清单涵盖诊疗服务真实性、药品耗材进销存匹配性、收费项目合规性、医保凭证使用规范性4大类共62项自查内容。要求各机构于2月20日前提交自查报告、违规问题清单及主动退回资金凭证，市局统一设立自查资金退回专用账户，明确自查退回资金不计入行政处罚基数。安排专人对接机构自查咨询，累计解答自查政策疑问312条，引导机构主动排查风险。2月21日-2月28日：春节期间重点领域专项核查针对春节期间零售药店刷卡消费高峰、基层医疗机构门诊统筹结算增长快的特点，开展专项飞行检查：①对全市年刷卡额排名前100的零售药店开展突击检查，重点核查是否存在串换药品、刷医保卡售卖日用品、虚增结算金额等行为，现场核对药品进销存数据、刷卡消费凭证与实际销售记录是否匹配；②对126家乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展门诊统筹专项核查，重点排查是否存在虚构门诊服务、分解收费、将非医保支付项目纳入医保结算等问题；③核查异地就医春节返乡人员临时结算数据，重点核实是否存在冒名就医、伪造医疗文书报销的情况。本阶段专项核查预计覆盖基金规模8.7亿元，现场发现疑似违规线索37条，同步录入线索台账待后续核实。3月：存量疑点核查与第一季度小结3月1日-3月25日：上年度存量疑点清零核查对2025年未办结的142条疑点线索、2026年1月筛查出的1278条疑点线索逐一开展核查，通过数据比对、现场核查、问询当事人、调取医疗文书等方式核实疑点真实性。其中对涉及金额超过5万元的疑点线索实行提级核查，由市局核查组直接办理，区县医保部门配合取证。截至3月25日，累计核实违规线索319条，追回违规资金2147万元，对27家存在较严重违规行为的定点医药机构作出暂停医保服务协议1-3个月的处理，对8名存在欺诈骗保行为的参保人员作出暂停医保结算资格6-12个月的处理。3月26日-3月31日：第一季度工作复盘与二季度部署梳理第一季度核查发现的问题，重点统计基层医疗机构门诊统筹违规率、零售药店串换项目发生率，形成第一季度基金监管风险通报并下发至各区县。评估本季度核查工作效率，优化核查流程，明确二季度重点开展住院费用专项核查、大数据筛查模型迭代升级，提前对接卫健部门调取二级以上医疗机构2025年住院病案首页数据，为二季度核查做好准备。（二）第二季度（4-6月）：重点领域专项核查阶段4月：二级以上医疗机构住院费用专项核查4月1日-4月10日：住院费用疑点筛查调取全市78家二级以上定点医疗机构2025年1月-2026年3月的住院结算数据、病案首页数据、费用明细数据，运用大数据核查模型开展多维度分析：①低标准住院疑点：诊断符合率低于60%、住院天数少于3天且费用超过3000元的病例；②过度诊疗疑点：同一患者同一季度内重复住院超过2次、单次住院检查费用占总费用比例超过40%、使用高值耗材无明确指征的病例；③串换收费疑点：收费项目与医嘱不符、将乙类项目串换为甲类项目收费、重复收取护理费用/诊疗费用的记录；④医保基金结算率异常：医疗机构医保基金占医疗收入比例超过同级别机构平均值20%的异常情况。本阶段共筛查出疑似违规住院病例1.37万份，涉及疑似违规金额8920万元，按照医疗机构分布情况分解至各核查组。4月11日-4月30日：现场核查与取证6个核查组对78家二级以上医疗机构开展全覆盖现场核查，每家机构核查时间不少于2个工作日。核查流程为：首先调取疑似违规病例的全部病案资料、医嘱单、检查检验报告、收费清单，由临床医学专家逐一审核诊疗行为合规性；其次核对医疗机构药品耗材进销存台账，确认高值耗材使用数量与收费数量、实际库存是否匹配；第三问询相关医护人员、医保管理人员，核实疑点问题产生原因；最后固定相关证据，形成现场核查记录，由医疗机构签字确认。对核查中发现的涉嫌欺诈骗保的线索，第一时间移送公安部门提前介入，固定相关人员证言及书证物证。5月：门诊慢特病与长期护理保险专项核查5月1日-5月15日：门诊慢特病待遇享受情况核查针对全市18.7万名门诊慢特病待遇享受人员开展“人、证、病”一致性核查：①比对参保人员待遇资格认定材料与医疗机构诊断记录，排查是否存在伪造病历骗取慢特病资格的情况；②提取近一年慢特病结算数据，筛查单次开药剂量超过3个月、同一病种月均费用超过病种限额3倍、多个定点机构频繁开药的异常人员，通过电话回访、上门核实等方式确认是否存在冒名开药、倒卖药品的行为；③对开展慢特病服务的1123家定点医疗机构、零售药店开展核查，重点核实是否存在为无资质人员开具慢特病处方、串换慢特病药品结算的问题。本阶段预计追回违规资金1200万元，清退不符合资格的慢特病待遇享受人员1200名左右。5月16日-5月31日：长期护理保险基金专项核查对全市42家长期护理保险定点服务机构、2.1万名享受长护险待遇人员开展全覆盖核查：①核对待遇享受人员的失能等级评估材料，排查是否存在伪造评估结果骗取待遇的情况，对失能等级为重度一级的人员按10%比例开展上门复评；②核查长护险服务机构的服务记录，通过比对服务人员打卡记录、服务对象回访记录、费用结算记录，排查是否存在虚构服务、虚记服务时长、降低服务标准收费的问题；③核查长护险经办机构的审核流程，确认是否存在审核不严、违规支付待遇的情况。针对核查发现的服务不规范问题，督促机构立行立改，涉嫌欺诈骗保的按规定移送司法机关。6月：基金监管宣传月与上半年核查总结6月1日-6月20日：医保基金监管集中宣传月活动围绕“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”主题开展多渠道宣传：在定点医药机构张贴宣传海报、播放警示教育片，通过官网、公众号发布典型案例，进社区、进乡村开展政策宣讲，公布举报奖励电话，明确举报欺诈骗保行为最高奖励10万元。同步开展“医保监管开放日”活动，邀请人大代表、政协委员、参保群众代表参与现场核查，提升基金监管透明度。6月21日-6月30日：上半年核查工作复盘统计上半年核查成果：累计核查定点医药机构1987家，追回违规资金9720万元，完成年度目标的44.18%。梳理上半年违规高发问题，其中二级以上医疗机构过度检查占违规金额的37%，门诊慢特病冒名开药占比22%，长护险虚构服务占比11%。针对共性问题制定《定点医药机构医保基金使用负面清单》并下发，组织定点医药机构开展针对性培训。安排部署下半年异地就医、康复类医疗机构专项核查任务，完成上半年核查案卷归档工作，确保所有违规案件证据完整、程序合规、处置得当。（三）第三季度（7-9月）：薄弱领域攻坚与区域联动核查阶段7月：康复、精神类定点医疗机构专项核查7月1日-7月10日：疑点数据筛查针对全市32家康复医院、17家精神卫生医疗机构的结算特点建立专项筛查模型：重点排查康复类医疗机构住院天数超过30天且日均费用低于200元的病例、康复项目每日开展次数超过规定上限的记录；精神类医疗机构是否存在挂床住院、患者实际在院率低于80%、生活服务费用纳入医保结算的情况。共筛查出疑似违规病例4219份，涉及金额3170万元。7月11日-7月31日：现场核查联合卫健部门的康复、精神科医学专家开展现场核查，采用突击查房方式核实患者在院情况，核对康复治疗记录与实际开展项目是否一致，核查精神类疾病诊断是否符合国家诊断标准。对核查发现的挂床住院问题，全额追回违规结算费用，并按协议约定处2倍罚款；对过度开展康复项目的问题，责令机构限期整改，整改期间暂停新增康复项目医保结算资格。本阶段预计追回违规资金2300万元，对3家违规情节严重的康复机构作出解除医保服务协议的处理。8月：异地就医专项核查与区域联动8月1日-8月15日：异地就医疑点筛查提取2025年1月-2026年6月我市参保人员跨省、跨市异地就医结算数据，共涉及12.3万人次，结算金额27.6亿元。重点筛查：①异地住院单次费用超过20万元且自费比例低于5%的病例；②同一患者半年内多次在异地同一家医疗机构住院的记录；③异地门诊慢特病月均费用超过我市同病种限额2倍的结算记录；④异地就医备案信息与实际就诊信息不符的情况。共梳理出需协查的疑点线索217条，涉及全国27个省市的312家定点医疗机构。8月16日-8月31日：区域联动核查依托全国医保基金监管区域联动机制，向相关省市医保部门发送协查函，请求协助核实异地就医医疗文书真实性、诊疗行为合规性。对疑点金额超过10万元的线索，派出核查组赴实地开展联合核查。同时，配合外省市医保部门做好我市定点医药机构涉及异地就医的协查工作，确保15个工作日内反馈协查结果。本阶段预计追回异地就医违规资金1800万元，完善异地就医疑点信息双向反馈机制，提升跨区域骗保行为打击效能。9月：医保经办机构内控核查9月1日-9月20日：经办机构全覆盖核查对市本级及12个区县医保经办机构的基金拨付、审核、复核全流程开展内控核查：①核查2025年1月以来的基金拨付凭证，确认是否存在超标准拨付、延迟拨付、向无资质机构拨付基金的情况；②核查费用审核台账，重点检查大额费用、疑难费用的审核流程是否合规，是否存在审核人员违规审核通过疑似违规费用的情况；③核查内控管理制度执行情况，确认审核、复核、拨付岗位是否实现不相容岗位分离，是否存在一人兼任多岗导致基金风险的问题；④核查历史问题整改情况，对上年度审计、巡查发现的经办机构问题逐一核实是否整改到位。9月21日-9月30日：问题整改与制度完善针对核查发现的经办环节漏洞，制定《医保经办基金审核操作规范》，细化18项审核流程节点的责任要求，对3名存在审核失职的工作人员按规定作出处理。组织全市经办机构开展内控专项培训，提升经办人员风险防控意识，从源头上减少基金跑冒滴漏。（四）第四季度（10-12月）：回头看与年度总结提升阶段10月：违规问题整改“回头看”专项核查10月1日-10月25日：整改情况全覆盖核查对前三季度核查发现存在违规问题的427家定点医药机构、12家经办机构开展“回头看”：逐一核对问题清单整改完成情况，核查是否存在同类问题重复发生的情况，核实违规资金是否足额退回、相关责任人是否按规定处理。对整改不到位、同类问题再次发生的机构，按规定从重处罚，直至解除医保服务协议。本次“回头看”重点检查被暂停医保服务协议的机构是否达到恢复服务标准，对未完成整改的机构延长暂停服务期限。10月26日-10月31日：投诉举报线索清零对本年度收到的172条群众举报线索逐一核实办结情况，确保所有线索100%办结、举报人100%反馈。对符合举报奖励条件的19名举报人，按规定兑付奖励资金共计27.6万元，激发群众参与基金监管的积极性。11月：年度考核与信用评价11月1日-11月20日：定点医药机构年度考核结合本年度核查情况、日常管理情况、投诉举报情况，对全市3872家定点医药机构开展年度信用评价，信用等级分为A、B、C、D四级。其中核查发现违规金额超过年度医保结算金额1%的机构，信用等级不得评为A级；存在欺诈骗保行为被行政处罚的机构，直接评为D级。11月21日-11月30日：信用结果运用将信用评价结果与医保支付政策、协议管理挂钩：A级机构给予医保结算周转金上浮10%、减少日常检查频次的激励；C级机构约谈主要负责人，增加检查频次；D级机构解除医保服务协议，相关负责人3年内不得申请医保定点