2026年医保局自查报告

2026年医保局自查报告为深入贯彻落实《国家医疗保障局关于印发2026年医保基金监管专项行动方案的通知》（医保发〔2026〕7号）、《XX省医疗保障局关于开展全省医保系统自查自纠工作的通知》（XX医保发〔2026〕19号）要求，进一步压实医保基金监管主体责任，规范医保经办管理流程，防范化解基金运行风险，我局于2026年3月15日至6月20日在全市医保系统及定点医药机构范围内组织开展全覆盖自查自纠工作。现将有关情况报告如下：一、自查工作总体开展情况本次自查坚持“问题导向、全面覆盖、边查边改、务求实效”原则，构建“局机关统筹、经办机构牵头、各区县联动、第三方机构参与”的工作体系，覆盖全市12个区县医保局、16个经办服务网点、3287家定点医药机构（其中定点医疗机构1124家、定点零售药店2163家），涉及2024-2025年度医保基金收支总额217.39亿元。（一）组织保障情况成立由局主要负责同志任组长，分管基金监管、经办服务、待遇保障、医药价格和招标采购的副局长任副组长，各业务科室负责人、区县医保局局长为成员的自查工作领导小组，下设综合协调组、数据排查组、现场核查组、问题整改组4个专项工作组。制定《XX市2026年医保自查自纠工作实施方案》，明确12大类47项自查清单，细化责任分工、时间节点、核查标准，先后召开动员部署会2次、业务培训会3次，培训全市医保系统工作人员1276人次、定点医药机构相关人员4.2万人次，确保自查工作无死角、无盲区。（二）自查方式方法一是数据先行，依托国家医保智能监控系统、省医保经办业务平台，提取2024-2025年基金结算、待遇享受、医药服务等核心数据1.2亿条，运用大数据分析模型筛查异常数据线索3.7万条，其中定点医疗机构异常线索2.1万条、定点零售药店异常线索1.2万条、经办业务异常线索0.4万条。二是现场核查，抽调全市医保系统业务骨干56人，聘请会计师事务所、医保基金第三方监管机构专业人员22人，组成14个现场核查组，对所有异常线索逐一核实，累计现场核查定点医药机构1242家，查阅病历、处方、结算凭证等资料18.7万份。三是开门纳谏，通过政务服务热线、医保公众号、信访渠道等收集群众举报线索124条，全部纳入自查范围逐一核实反馈。（三）整体成效概况截至自查结束，全市累计排查发现各类问题2742个，涉及违规医保基金12647.32万元，已完成整改问题2329个，追回违规基金11982.61万元，基金追回率94.74%，完善制度规范21项，处理相关责任人员172人，移交纪检监察机关线索12条、公安机关线索8条，有效堵塞了基金监管漏洞，规范了医保经办管理流程，定点医药机构依法依规使用医保基金的意识显著提升。二、医保政策执行情况自查（一）待遇保障政策落实情况1.基本医保参保情况：2025年全市基本医保参保总人数487.26万人，其中职工医保132.47万人、居民医保354.79万人，参保率稳定在98.6%，较2024年提升0.2个百分点，圆满完成省定参保目标。经核查，不存在重复参保、漏保断保等问题，特殊困难群体参保资助政策落实到位，2024-2025年累计资助低保对象、特困人员、返贫致贫人口等12.37万人次，资助金额3742.16万元，实现特殊困难群体参保率100%。2.待遇报销政策落实：严格执行国家和省统一的医保待遇清单，2024年职工医保政策范围内住院报销比例85.2%，居民医保72.3%；2025年职工医保报销比例85.7%，居民医保73.1%，待遇水平稳步提升。自查发现问题3个：一是XX县2024年未按规定将17种国家谈判抗癌药纳入门诊慢特病报销范围，涉及违规减少报销金额128.74万元；二是XX区2025年自行提高普通门诊报销限额，超出省待遇清单标准，涉及超标准报销基金42.19万元；三是部分区县异地就医直接结算政策执行不到位，2025年异地住院直接结算率82.3%，低于省定85%的目标，主要原因是部分基层医疗机构未接入国家异地就医结算系统、经办人员政策掌握不熟练。3.大病保险、医疗救助政策落实：2024-2025年大病保险累计赔付18.2万人次，赔付金额3.97亿元；医疗救助累计救助21.6万人次，救助金额2.32亿元。自查发现2个问题：一是XX县2025年医疗救助资金结余率达28.7%，超出省定不超过15%的要求，资金使用效率偏低；二是部分区县大病保险对特困人员、低保对象的倾斜支付政策落实不到位，涉及127人次未享受倾斜待遇，少报销金额34.27万元。（二）医药价格和招标采购政策落实情况1.药品耗材集中带量采购执行：全市已落地国家和省组织集采药品296种、耗材17类，中选价格平均降幅分别达56%和78%，2024-2025年累计节约医药费用17.2亿元。自查发现问题4个：一是23家定点医疗机构未按规定优先采购中选产品，非中选产品采购量占比超出规定标准，涉及金额721.34万元；二是11家医疗机构存在集采药品耗材“进院难”问题，中选产品进院率仅68%，主要原因是医院原有供应商利益壁垒未破除；三是部分区县医保部门未按规定及时拨付集采结余留用资金，累计拖欠医疗机构结余留用资金412.68万元；四是12家定点医疗机构存在加价销售中选产品行为，涉及违规加价金额87.23万元。2.医药价格管理：严格执行公立医疗机构医疗服务价格调整政策，2025年先后调整234项医疗服务价格，重点向技术劳务价值高的项目倾斜，医务人员劳务收入占比提升3.2个百分点。自查发现3个问题：一是部分公立医疗机构存在自立项目收费、超标准收费问题，涉及17家医疗机构，违规金额246.87万元；二是2家民营医疗机构存在价格欺诈行为，虚报医疗服务价格骗取医保基金，涉及金额121.45万元；三是部分区县价格监测不到位，未及时掌握药品耗材价格异常波动情况，2025年有12种常用药品价格涨幅超过30%未及时预警。三、医保基金运行管理情况自查（一）基金收支情况2024年全市职工医保基金收入48.72亿元，支出39.45亿元，结余9.27亿元，累计结余67.34亿元，可支付月数20.5个月；居民医保基金收入53.16亿元，支出47.83亿元，结余5.33亿元，累计结余27.86亿元，可支付月数7个月。2025年职工医保基金收入54.29亿元，支出43.61亿元，结余10.68亿元，累计结余78.02亿元，可支付月数21.5个月；居民医保基金收入61.22亿元，支出55.48亿元，结余5.74亿元，累计结余33.6亿元，可支付月数7.3个月。整体来看，基金运行平稳，风险可控。自查发现2个基金收支管理问题：一是XX区2024年存在挤占挪用居民医保基金用于社保其他项目支出的情况，涉及金额1200万元，截至自查时已全部归还；二是部分区县职工医保个人账户划账不及时，2025年累计延迟划账32.7万人次，涉及金额1.24亿元，主要原因是经办系统升级导致数据对接不畅。（二）基金预算管理情况严格落实基金预算管理制度，2024、2025年基金预算编制准确率分别达92.3%和94.1%，预算执行率分别为97.6%和98.2%。自查发现3个问题：一是部分区县预算编制不科学，2025年XX县居民医保基金支出预算偏差率达18.7%，超出合理偏差范围；二是预算调整不规范，3个区县2025年调整基金预算未按规定报同级人大常委会审批；三是预算绩效管理不到位，5个区县未建立基金预算绩效评价机制，未对基金使用效益开展定期评估。（三）基金风险防控情况建立基金风险预警机制，每月对基金收支、结余、可支付月数等指标开展监测，2024-2025年累计发布风险预警12次，督促相关区县及时采取措施化解风险。自查发现2个风险隐患：一是2个区县居民医保基金累计结余可支付月数不足6个月，存在当期穿底风险；二是职工医保统筹基金地区差异较大，部分经济欠发达区县职工医保可支付月数不足10个月，统筹层次偏低导致基金共济能力不足。四、医保经办服务情况自查（一）经办流程规范情况全市16个经办服务网点全部落实“一网通办、一窗受理、一次办好”要求，2025年医保政务服务事项好评率达99.2%，平均办结时间较2024年压缩42%。自查发现4个问题：一是部分经办网点存在服务不规范问题，7个区县经办窗口未落实首问负责制、一次性告知制，2025年相关投诉量占医保投诉总量的32%；二是经办审核不到位，2024-2025年累计出现1247笔待遇审核错误，涉及多支付基金327.82万元，主要原因是经办人员业务不熟、审核把关不严；三是档案管理不规范，部分区县医保业务档案未按规定归档，2024年以前的手工报销档案缺失率达17%；四是异地就医手工报销周期过长，部分区县手工报销平均周期达27天，超出省定15天的标准。（二）经办内控制度落实情况建立健全经办内控管理制度，设置初审、复核、审批三级审核流程，关键岗位定期轮岗。自查发现3个问题：一是部分区县内控机制不健全，3个区县经办机构未设置独立的内控稽核岗位，审核、支付岗位未分离；二是关键岗位轮岗不到位，4个区县医保基金支付岗位人员连续任职超过5年未轮岗；三是内审稽核频次不足，6个区县未按规定每季度开展一次内部审计，2024-2025年仅开展1次内部审计，未及时发现经办流程中的漏洞。（三）信息化建设情况全市医保信息平台稳定运行，2025年累计结算1.7亿人次，系统运行成功率达99.95%。自查发现3个问题：一是数据安全存在隐患，2个区县未按规定落实网络安全等级保护三级要求，未定期开展数据安全应急演练；二是智能监控系统应用不到位，部分区县未将全部定点医药机构纳入智能监控范围，2025年智能监控发现违规线索占总违规线索的比例仅42%，低于全省平均水平；三是医保电子凭证激活率偏低，2025年底全市激活率仅72%，低于省定80%的目标，老年人、农村地区居民激活率不足50%。五、定点医药机构监管情况自查（一）定点医疗机构违规情况本次自查累计核查定点医疗机构1124家，发现存在违规行为的医疗机构347家，占比30.87%，涉及违规基金9872.41万元。主要违规问题包括：1.欺诈骗保行为：共排查出存在欺诈骗保行为的医疗机构17家，包括虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院等，涉及违规基金1724.35万元。其中XX私立医院2024-2025年累计伪造住院病历1217份，骗取医保基金872.43万元，相关责任人已被移送公安机关处理。2.一般违规行为：一是过度诊疗，212家医疗机构存在过度检查、过度用药、过度治疗问题，涉及违规基金4237.62万元，占医疗机构违规总金额的42.9%；二是串换项目收费，147家医疗机构存在串换药品、诊疗项目、耗材收费问题，涉及违规基金2341.27万元；三是分解住院、降低住院标准，98家医疗机构存在将不符合住院指征的患者收入院、分解住院次数套取医保基金问题，涉及违规基金1569.17万元。3.医保内部管理不规范：276家医疗机构存在医保管理制度不健全、医保人员配备不足、处方病历管理不规范等问题，占核查总数的24.5%。（二）定点零售药店违规情况本次自查累计核查定点零售药店2163家，发现存在违规行为的药店789家，占比36.48%，涉及违规基金2774.91万元。主要违规问题包括：1.欺诈骗保行为：共排查出存在欺诈骗保行为的药店23家，包括盗刷医保卡套现、串换药品销售、为非定点机构提供医保结算服务等，涉及违规基金327.64万元。其中XX连锁药店12家门店2024-2025年累计盗刷医保卡套取现金142.37万元，已被解除医保服务协议。2.一般违规行为：一是摆放、销售非医药用品，427家药店存在摆放食品、化妆品、生活用品等问题，部分药店使用医保卡结算非医药用品，涉及违规金额1247.23万元；二是处方管理不规范，312家药店存在未按规定留存处方、处方药销售无处方等问题，涉及违规金额872.17万元；三是药师不在岗销售处方药，289家药店存在药师不在岗违规销售处方药问题，占违规药店总数的36.6%。六、医保系统行风和廉政建设情况自查（一）行风建设情况严格落实医保系统行风建设要求，2024-2025年累计开展行风专项督查4次，通报问题37个，全部整改到位。自查发现3个问题：一是部分区县政务服务窗口存在服务态度生硬、推诿扯皮问题，2025年相关投诉24起，较2024年上升12%；二是“互联网+医保”服务供给不足，部分高频服务事项未实现全程网办，2025年网办率仅68%，低于全省平均水平；三是政策宣传不到位，群众对医保报销政策、异地就医政策知晓率仅62%，农村地区、老年群体知晓率不足50%。（二）廉政建设情况严格落实全面从严治党主体责任，2024-2025年累计开展廉政教育12次，约谈提醒干部职工87人次，建立廉政风险防控清单，梳理出基金拨付、待遇审核、定点机构准入等廉政风险点27个，制定防控措施42项。自查发现2个问题：一是部分区县廉政风险防控不到位，3个区县未建立基金拨付双人复核制度，存在资金安全隐患；二是12名医保系统工作人员存在利用职务便利为定点医药机构谋取利益、收受财物等问题，涉及金额合计127.42万元，相关线索已全部移交纪检监察机关处理。七、问题整改落实情况针对自查发现的各类问题，我们坚持立行立改、闭环管理，建立“问题清单、责任清单、整改清单、销号清单”四张清单，明确整改责任单位、责任人、整改时限，每周调度整改进度，确保问题整改到位。（一）政策执行类问题整改针对待遇保障、医药价格政策落实不到位的问题，已督促相关区县立即调整报销政策，补发群众少报销的34.27万元，收回超标准报销的42.19万元，17种国家谈判抗癌药已全部纳入门诊慢特病报销范围。对集采政策落实不到位的问题，已督促医疗机构优先采购中选产品，中选产品进院率提升至96%，拖欠的412.68万元结余留用资金已全部拨付到位，加价销售的87.23万元已全部追回。针对医疗救助资金结余过高的问题，已指导XX县调整医疗救助政策，扩大救助范围、提高救助标准，2026年1-5月救助资金使用率已提升至62%，预计年底结余率控制在10%以内。（二）基金管理类问题整改针对挤占挪用基金问题，已对XX区医保局主要负责人进行约谈问责，建立基金定期审计制度，每季度对各区县基金收支情况开展专项审计，确保基金安全。针对预算管理不规范的问题，已组织各区县开展预算编制业务培训，建立预算编制联合审核机制，2026年基金预算编制准确率提升至96%，预算调整全部按规定程序报批。针对基金运行风险问题，已制定全市医保基金统筹层次提升方案，计划2026年底前实现职工医保市级统筹，进一步提升基金共济能力，对2个居民医保基金运行风险区县，已督促其通过优化待遇结构、加强基金监管等方式化解风险，目前2个区县基金可支付月数已回升至6.2个月。（三）经办服务类问题整改针对经办流程不规范的问题，已在全市经办网点全面落实首问负责制、一次性告知制，优化审核流程，建立“日审核、周复核”机制，2026年以来待遇审核错误率降至0.01%，异地就医手工报销周期压缩至12天以内。针对内控机制不健全的问题，已督促3个区县全部设置独立内控稽核岗位，完成4个区县关键岗位人员轮岗，建立每季度内部审计制度，2026年以来已开展内部审计2次，发现问题7个，全部整改到位。针对信息化建设问题，已完成所有区县医保信息系统等级保护三级测评，开展数据安全应急演练2次，将全部定点医药机构纳入智能监控范围，2026年智能监控线索占比提升至78%，医保电子凭证激活率已提升至78%，预计年底达到80%的目标。（四）定点机构违规问题整改针对定点医药机构违规问题，已累计追回违规基金11982.61万元，对17家欺诈骗保医疗机构、23家欺诈骗保药店全部解除医保服务协议，相关责任人移交司法机关处理。对一般违规的330家医疗机构、766家药店，分别给予约谈、限期整改、暂停医保结算、扣除违约金等处理，累计扣除违约金2437.28万元。同时，组织全市定点医药机构开展医保政策培训3次，签订《医保基金规范使用承诺书》3287份，建立定点医药机构信用评价体系，将违规行为纳入信用档案，与医保服务协议续签、医保基金拨付挂钩，进一步压实定点医药机构主体责任。（五）行风廉政类问题整改针对行风建设问题，已开展窗口服务人员专项培训2次，通报批评服务不规范人员7名，18项高频服务事项已全部实现全程网办，2026年网办率提升至89%。开展医保政策“进社区、进农村、进企业”宣传活动120余场次，发放宣传材料50余万份，群众政策知晓率提升至78%。针对廉政建设问题，已对12名违规工作人员按规定给予党纪政务处分，追回全部违法所得，完善基金拨付、待遇审核、定点机构准入等关键环节制度12项，建立双人复核、定期轮岗、全程留痕等防控机制，2026年以来开展廉政警示教