2026年医保内控管理自查自纠情况报告

2026年医保内控管理自查自纠情况报告为进一步规范医保基金运行管理，筑牢基金安全防线，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家、省、市医保局2026年基金监管工作部署，我院于2026年3月15日至4月20日组织开展全覆盖医保内控管理自查自纠工作，现将有关情况报告如下：一、自查工作总体开展情况本次自查由医院医保管理委员会牵头，成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务的副院长任副组长，医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药学部、纪检监察室及各临床科室主任为成员的自查工作专班，明确“科室自查、专班核查、问题整改、长效巩固”四步工作法，对照医保政策要求、服务协议条款及既往监管发现问题清单，制定包含12大类47项具体核查指标的《医保内控自查对照表》，实现医保基金使用全流程、全环节、全岗位覆盖。本次自查范围覆盖2025年1月至2026年2月期间所有医保结算病例，共抽取住院病历12345份（其中职工医保6782份、居民医保5563份，占同期医保住院总病例的18.2%），门诊慢特病处方34567张、普通门诊统筹处方89012张，核查医保基金结算总金额2.17亿元，其中统筹基金支付1.24亿元。自查过程中坚持“边查边改、立行立改”，同步建立问题台账、责任清单、整改时限“三张表”，确保核查不留死角、问题不走过场。二、内控管理体系建设自查情况（一）组织架构与制度建设目前我院已建立“医保管理委员会-医保办-科室医保管理员”三级管理架构，2025年以来先后修订《医保基金使用内部审核制度》《医保费用结算对账制度》《医保违规责任追究办法》《医保政策培训考核制度》等11项内控管理制度，明确各科室、各岗位医保管理职责。但自查发现存在两个薄弱环节：一是部分临床科室医保管理员调整频繁，2025年至今有12个临床科室更换医保管理员，其中3个科室年内更换2次，新管理员未及时接受系统医保政策培训，对DRG付费规则、慢特病报销范围等核心政策掌握不熟练，导致科室日常医保审核把关不严；二是制度落地跟踪机制不完善，虽然建立了较为完备的制度体系，但未定期对制度执行情况开展评估，2025年仅在年底开展1次医保制度执行情况检查，部分科室存在“制度挂墙、执行走样”问题，如《医保患者入院身份核验制度》要求接诊护士、管床医师双重核验身份，但抽查的120份入院记录中，有7份仅标注护士核验签字，无医师核验确认记录，占比5.8%。（二）岗位设置与权责划分医保办现有工作人员12名，其中专职审核人员6名、基金结算人员2名、政策宣传与投诉处理人员2名、DRG经办管理人员2名，所有岗位均实现不相容职务分离，审核、结算、审批岗位人员无交叉任职，2025年以来未发生岗位人员串通违规套取基金问题。存在的不足为：一是审核人员配置与业务量不匹配，2025年我院医保住院结算量达67801人次、门诊医保结算量达52.3万人次，专职审核人员人均年审核住院病例超1.1万份，日常审核仅能对费用明细、结算规则进行形式审核，难以实现每份病历的合理性核查；二是DRG付费专岗人员专业能力有待提升，现有2名DRG管理人员均为医保经办背景，缺乏临床诊疗经验，对DRG分组异常、病案编码不准确等问题的研判能力不足，2025年我院共出现DRG分组异议127例，其中因编码人员对诊疗过程理解不到位导致的分组错误占比达62.2%。（三）信息系统内控功能我院HIS系统、医保结算系统已实现对接，内置费用预警、重复收费拦截、医保目录匹配校验3项基础内控功能，2025年系统自动拦截违规费用123.7万元。自查发现系统功能存在三个短板：一是智能审核规则更新不及时，2026年1月省医保局更新的23项医保目录限制支付范围、17项医疗服务价格项目规则，未及时嵌入智能审核系统，导致2026年1-2月出现124例超出限制范围用药、18例超标准收费问题，涉及金额12.6万元；二是DRG付费监控功能不完善，系统仅能实现事后分组数据统计，无法对在院病例的诊疗行为、费用结构进行实时预警，2025年共有327例病例出现“低码高编”“高套分组”风险预警，均为事后医保部门反馈后才核实整改，事前防控缺失；三是数据安全管理存在隐患，医保结算系统用户权限管理不严格，抽查发现有3名临床医师账号同时具备诊疗开单、费用调整权限，2名收费人员账号长期未更换登录密码，存在数据泄露、违规篡改费用的风险。三、基金使用全流程自查情况（一）就医管理环节本次共核查医保患者入院登记信息45678条，总体身份核验准确率为98.7%，存在的具体问题：一是冒名就医隐患未完全消除，发现2例参保人员冒用家属职工医保账号住院，涉及统筹基金支付金额2.17万元，均为患者入院时声称身份证丢失，仅提供医保电子凭证，接诊医师未进一步核验人脸信息导致，目前已追回全部违规基金，并对接诊医师作出扣罚绩效2000元的处理；二是入院指征把控不严，抽查的12345份住院病历中，有78份存在降低入院标准问题，占比0.63%，主要涉及轻症肺炎、普通上呼吸道感染、轻度腰肌劳损等病种，患者本可门诊治疗，医师以“患者要求住院”“门诊报销比例低”为由收住入院，涉及统筹基金支付42.3万元；三是挂床住院问题偶有发生，自查期间突击检查在院医保患者2347人次，发现12人次无正当理由不在院，其中8人次为术后病情稳定擅自离院，4人次为仅办理住院手续定期到院开药，涉及违规费用3.6万元。（二）诊疗服务环节重点核查过度检查、过度治疗、不合理用药三类问题，累计核查检查检验项目23.4万项、诊疗项目17.8万项、药品医嘱45.2万条：1.过度检查方面：共发现违规问题342例，涉及金额87.6万元，占抽查总费用的0.4%。主要表现为：一是无指征重复检查，如患者入院前3天内在我院门诊已完成胸部CT、血常规、肝肾功能检查，入院后未评估检查结果有效性直接重新开具同类检查，此类问题共187例，占过度检查总问题的54.7%；二是套餐式检查，对所有心内科住院患者常规开立凝血功能、血脂、心肌酶、甲状腺功能等全套血液检查，部分无甲状腺疾病指征的患者也纳入检查范围，此类问题共96例，占比28.1%。2.过度治疗方面：共发现违规问题218例，涉及金额56.2万元。主要包括：一是理疗项目滥用，对骨科、康复科所有住院患者常规开立中频脉冲电治疗、红外线治疗等理疗项目，部分疼痛症状已缓解的患者仍持续开立，涉及问题102例，占比46.8%；二是超疗程使用辅助用药，如外科术后患者常规使用质子泵抑制剂超过7天，无明确适应症长期使用营养神经类药物，此类问题共89例，占比40.8%。3.不合理用药方面：共发现违规问题786例，涉及金额124.5万元。其中超医保限制用药问题423例，占比53.8%，主要为限二线用药、限特定疾病使用的药品无相关诊断依据直接开具，如限“工伤保险或重度疼痛患者使用”的盐酸哌替啶片，17例轻度术后疼痛患者违规使用；抗菌药物不合理使用问题276例，占比35.1%，主要为无指征使用广谱抗菌药物、抗菌药物联用不符合规范。（三）费用结算环节本次共核查医保费用明细127.6万条，总体费用准确率为99.2%，发现的违规问题主要包括：1.重复收费问题：共167例，涉及金额23.4万元，如同时收取“一般诊疗费”和“门诊诊查费”、静脉输液项目已包含输液器费用仍单独收取耗材费、同一日内多次收取护理费等。2.超标准收费问题：共98例，涉及金额11.7万元，主要为部分医疗服务价格项目按最高标准上浮后超出政策规定上限，如“重症监护费”政策规定每日最高支付标准为180元，抽查发现32例按200元/日收取，超出部分合计2.3万元。3.分解收费问题：共42例，涉及金额7.8万元，如将“腹腔镜胆囊切除术”分解为“腹腔镜检查”“胆囊切除术”两个项目分别收费，将“穴位贴敷治疗”按每个穴位单独收费代替按治疗人次收费。4.串换项目收费问题：共29例，涉及金额9.2万元，主要为将非医保支付的医疗美容项目、自费耗材串换为医保支付范围内的普通诊疗项目和医保耗材申报结算，如将自费的“美容缝合线”串换为医保可支付的“普通可吸收缝合线”结算。（四）DRG付费管理环节2025年我院DRG付费结算病例共62345份，结算合规率为97.8%，存在的问题主要集中在三个方面：一是低码高编问题，共发现127例，涉及违规金额48.6万元，主要为病案编码人员将临床诊断“急性支气管炎”升级编码为“慢性支气管炎急性发作”、将“腹股沟斜疝”升级编码为“腹股沟嵌顿疝”，提高DRG分组权重获取更高付费；二是高码低编问题，共34例，主要为临床医师未填写合并症、并发症诊断，导致病例分组权重低于实际权重，造成基金损失12.3万元；三是分解住院问题，共19例，患者因同一疾病在15日内再次入院，未按规定办理转院或再次入院审批手续，拆分病例规避DRG超支风险，涉及违规金额21.7万元。（五）门诊医保管理环节本次抽查普通门诊统筹处方89012张、慢特病处方34567张，处方合规率分别为98.1%和96.7%。存在的问题：一是超量开药问题，普通门诊处方超过7天用量、慢特病处方超过30天用量的共427例，占抽查处方总数的0.35%，其中12例处方为医师未注明慢性病长期用药理由超量开药；二是串换药品问题，共36例，主要为将自费药品、保健品串换为医保目录内药品结算，如将自费的维生素E软胶囊串换为医保可支付的维生素C片；三是慢特病管理不规范，共72例慢特病患者处方超出病种支付范围，如高血压病慢特病患者开具糖尿病用药，无相关诊断依据，涉及金额3.2万元。四、责任追究与问题整改情况针对本次自查发现的问题，我院严格按照《医保违规责任追究办法》落实责任到人，累计处理相关责任人176名，其中约谈科室主任12名、通报批评34名、扣罚绩效130名，累计扣罚绩效金额78.5万元，对2名存在故意串换项目、套取基金行为的医师暂停医保处方权3个月。截至2026年4月20日，所有自查发现的违规基金共472.1万元已全部主动退回医保经办机构，问题整改完成率达92.1%，剩余未完成整改的8项制度建设、系统功能升级问题计划于2026年6月底前全部整改到位。具体整改措施如下：（一）完善内控管理体系一是优化医保管理员队伍管理，明确各临床科室医保管理员需至少任职1年以上方可调整，新上岗管理员必须参加为期5天的医保政策专项培训并考核合格后方可履职，2026年5月底前完成所有科室医保管理员的轮训，考核合格率需达到100%；二是建立制度执行季度评估机制，每季度由医保办、纪检监察室联合对各科室医保制度落实情况开展抽查，抽查比例不低于当期医保结算病例的5%，评估结果与科室绩效考核挂钩，占科室绩效考核权重不低于15%；三是充实医保审核人员力量，2026年计划新增医保专职审核人员4名，优先选聘有临床诊疗经验的医师、药师担任审核岗位，同时探索建立“临床医师兼职医保审核”机制，每个临床科室选派1名高年资医师参与医保病历审核，提升审核专业性。（二）升级信息系统内控功能一是2026年5月底前完成智能审核规则更新，将国家、省最新医保目录限制支付范围、医疗服务价格政策全部嵌入系统，实现违规费用事前拦截、事中预警，系统自动拦截准确率需达到99%以上；二是2026年6月底前上线DRG全流程监控系统，实现对在院病例的诊疗行为、费用结构、分组风险实时预警，对可能出现低码高编、超高费用、分解住院的病例自动推送提醒，医保办提前介入核查；三是严格系统权限管理，2026年4月底前完成所有医保相关系统用户权限清理，取消医师账号的费用调整权限，落实收费人员密码每3个月强制更换制度，建立系统操作日志定期审计机制，每月核查系统操作记录，对异常调整费用、修改病历的行为追溯到人。（三）强化全流程管控措施一是严格就医准入管理，完善医保患者身份核验流程，所有医保患者入院必须通过“医保电子凭证+人脸核验”双重验证，无身份核验记录的患者不予医保结算，严格落实入院指征三级审核制度，管床医师、科室医保管理员、医保办三级审核入院指征，对无指征收住入院的医师按违规金额的20%扣罚绩效；二是规范诊疗服务行为，2026年5月底前制定12个高发违规病种的临床路径，明确检查、治疗、用药规范，建立不合理检查、不合理用药公示制度，每月对排名前10的医师进行约谈通报，同时发挥临床药师、处方点评小组作用，每月处方点评比例不低于总处方量的1%，点评结果与医师职称评审、评优评先挂钩；三是规范费用结算管理，建立“护士核对费用、科室医保管理员审核、医保办终审”的三级费用审核机制，出院患者医保费用需经过三级审核无误后方可结算，每月抽查费用明细不少于10万条，对重复收费、超标准收费等问题，不仅追缴违规费用，同时对收费人员、科室审核人员分别追责。（四）加强政策培训与宣传一是建立每月医保政策培训机制，每月组织1次全院性医保政策培训，针对DRG付费规则、医保目录调整、最新监管要求等内容开展专项培训，培训后组织闭卷考试，考试不合格的医师暂停医保处方权，补考合格后方可恢复；二是开展科室精准培训，针对骨科、康复科、心内科等违规问题高发科室，医保办安排专人驻点培训，每周开展1次科室专场培训，结合科室实际违规