2026年医保内控制度检查情况报告

2026年医保内控制度检查情况报告一、检查工作基本概况为进一步规范医保基金运行管理，筑牢基金安全防线，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障经办机构内控管理办法》等政策要求，2026年3月15日至6月20日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局组织开展全国医保内控制度落实情况专项检查。本次检查覆盖31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团，共抽查统筹区127个（占全国统筹区总数的21.8%）、医保经办机构142家、定点医疗机构3219家（其中三级医疗机构412家、二级医疗机构1127家、基层医疗机构1680家）、定点零售药店2845家，延伸检查参保人员异常报销案例12.3万件。检查采用“自查自纠+实地抽查+交叉核验”三级模式，事前统一编制《医保内控制度检查指标体系》，涵盖经办管理、基金管控、定点协议管理、稽核监督、信息系统安全5大类127项具体指标，其中定量指标72项、定性指标55项，明确每项指标的评分标准、核查方式和责任边界。实地检查阶段每组配备医保经办、基金财务、临床医学、信息安全4类专业人员，通过调取系统数据、查阅档案台账、访谈工作人员、核验诊疗凭证等方式开展全流程核查，所有检查结果均由被检查对象签字确认，重大问题同步录入全国医保基金监管信用平台，确保检查过程可追溯、结果可复核。二、内控制度建设及运行成效从检查整体情况看，各地医保部门近年来持续推进内控体系建设，制度框架基本建立，基金运行风险防控能力显著提升，2025年全国医保基金违法违规支出占比较2022年下降2.7个百分点，累计追回违规资金348.6亿元，内控制度的“防火墙”作用逐步显现。（一）内控制度体系基本实现全覆盖本次抽查的142家医保经办机构中，138家已建立包含岗位职责、业务流程、风险防控、责任追究在内的完整内控制度体系，制度建设完成率达97.18%。其中92家机构结合本地实际制定了《内控风险清单》，梳理出基金拨付、待遇审核、定点准入、稽核检查等高风险环节风险点682个，对应制定防控措施1947项，风险点防控覆盖率达98.97%。127个抽查统筹区中，119个已将内控执行情况纳入经办机构年度绩效考核，权重占比平均达22.3%，较2024年提升4.6个百分点。例如，浙江省所有统筹区已实现“一岗一责、一事一控”的内控管理模式，针对医保待遇审核环节设置“初审+复核+大额集体审议”三级审核机制，单次报销金额10万元以上的案例需经3名以上资深审核人员交叉核验，2025年该省待遇审核差错率仅为0.12%，较全国平均水平低0.21个百分点。广东省搭建医保内控数字化管理平台，将风险防控规则嵌入业务系统全流程，实现异常操作自动拦截、风险预警实时推送，2025年系统自动拦截违规申报12.7万笔，避免基金损失8.3亿元。（二）基金运行关键环节管控成效显著一是基金财务管控规范度持续提升。抽查的142家经办机构中，135家严格执行基金“收支两条线”管理，基金专户存储、专款专用落实率达95.07%；130家建立了基金月度对账、季度盘点、年度审计制度，账实相符率达97.8%，未发现大规模挤占、挪用基金问题。2025年抽查统筹区职工医保基金统筹结存率平均为18.7%，居民医保基金统筹结存率平均为15.2%，均处于国家规定的合理区间。二是待遇审核精准度不断提高。本次抽查的12.3万件报销案例中，合规报销案例12.01万件，审核准确率达97.64%，较2024年提升1.23个百分点。其中门诊慢特病报销审核准确率为96.82%，住院费用报销审核准确率为98.17%，大病保险报销审核准确率为97.93%。109个统筹区已实现医保目录编码统一落地应用，药品、诊疗项目、医疗服务设施编码匹配准确率达99.2%，有效减少了因编码不统一导致的报销差错。三是基金拨付流程管控严格。所有抽查经办机构均实现基金拨付“不相容岗位分离”，拨付申请、审核、审批、出账岗位分设率达100%；128家机构建立了拨付信息双人核验机制，拨付前需核对享受待遇人员信息、金额、银行账户等核心要素，2025年抽查地区基金拨付及时率达99.4%，拨付差错率仅为0.03%，未出现大额错拨、漏拨问题。（三）定点医药机构协议管理逐步规范本次抽查的3219家定点医疗机构、2845家定点零售药店中，协议签订覆盖率达100%，其中92.4%的协议文本包含服务内容、费用管控、违约责任、履约考核等核心条款，较2024年提升5.7个百分点。112个统筹区建立了定点机构准入、退出动态管理机制，2025年全国共取消定点资格的医药机构1.2万家，较2024年增加3200家，准入退出的公平性、透明度显著提升。89个统筹区已推行定点机构信用分级管理，根据履约情况、违规记录等将定点机构分为A、B、C、D四个等级，对A级机构给予减少检查频次、优先开展试点政策等激励，对D级机构进行重点监控、约谈整改直至解除协议。2025年全国A级定点机构占比达27.3%，D级机构占比为3.1%，较2024年下降1.2个百分点，定点机构合规经营意识明显增强。例如，江苏省对D级定点机构实行“一案双查”，既追究机构责任，也追溯医保经办人员的审核、监管责任，2025年该省定点机构违规率较2024年下降4.2个百分点。（四）稽核监督震慑作用有效发挥2025年全国各级医保经办机构共开展日常稽核178.2万家次，专项稽核32.6万家次，查处违规医药机构19.7万家，追回违规资金156.8亿元，较2024年分别增长12.4%、18.7%、8.9%、16.3%。107个抽查统筹区建立了“双随机、一公开”稽核机制，随机抽取检查对象、随机选派执法人员，检查结果及时向社会公开，2025年随机检查占比达68.2%，较2024年提升11.5个百分点。各地积极探索智能稽核应用，118个统筹区已上线医保智能监控系统，覆盖门诊、住院、购药全场景，设置违规预警规则3200余条，2025年系统自动触发异常预警427万条，经核查确认违规134万条，预警准确率达31.4%，较2024年提升7.2个百分点。例如，山东省搭建医保智能稽核平台，运用大数据分析识别“虚假住院”“串换项目”“过度诊疗”等典型违规行为，2025年通过智能监控发现违规线索3.7万条，追回资金21.6亿元，稽核效能较传统人工检查提升5倍以上。（五）信息系统安全防护能力持续增强抽查的142家经办机构中，137家已完成医保信息平台三级等保测评，测评通过率达96.48%；132家建立了数据安全分级分类管理制度，对参保人员信息、基金运行数据等敏感数据实行加密存储、授权访问，未发生大规模数据泄露事件。121个统筹区实现经办业务系统操作日志全程留痕，操作记录保存期限不少于5年，可追溯率达98.3%。96个统筹区建立了信息系统应急处置机制，定期开展故障演练，系统平均可用率达99.92%，2025年未出现超过4小时的系统瘫痪事件。例如，四川省建立医保数据安全“白名单”制度，对数据访问、导出、传输等操作实行严格审批，2025年累计拦截非法访问请求120余万次，有效保障了参保人员信息和基金数据安全。三、检查发现的主要问题尽管各地医保内控建设取得明显成效，但本次检查也发现部分地区、部分环节仍存在制度落实不到位、风险防控有漏洞等问题，个别问题性质较为严重，对基金安全构成潜在威胁。（一）内控制度建设层面的短板一是部分地区制度建设滞后于业务发展。抽查发现12家经办机构的内控制度仍为2022年以前制定，未结合门诊共济保障、异地就医直接结算、DRG/DIP付费等新政策及时更新，制度适用性不足。例如，某省3个统筹区未针对异地就医报销制定专项内控流程，2025年该地区异地就医报销差错率达1.7%，较本地就医差错率高1.2个百分点。4个统筹区未将长期护理保险、医疗救助等新纳入医保管理的业务纳入内控体系，存在管理盲区。二是内控岗位职责划分不清晰。8家经办机构存在“一岗多责”、不相容岗位兼任问题，占抽查机构总数的5.63%，其中2家机构的基金拨付审核人员同时负责拨款操作，3家机构的待遇审核人员同时负责稽核检查，存在权力寻租风险。例如，某地级市经办机构基金财务科科长同时兼任基金拨付审批岗，2025年违规审批向非定点机构拨付基金120万元，目前已被立案调查。三是内控考核问责机制流于形式。17个统筹区的内控考核未与人员绩效、职称评定、职务晋升挂钩，占抽查统筹区总数的13.39%，考核结果仅作为参考，无实质约束。11个统筹区未建立内控问题责任追究制度，2025年发现的123个内控问题中，仅27个问题追究了相关人员责任，问责率不足22%。例如，某县经办机构2025年连续发生3起审核差错导致基金损失38万元，仅对相关人员进行口头批评，未给予任何处分，后续又出现同类问题2起。（二）基金运行关键环节的风险一是待遇审核环节仍有漏洞。本次抽查的12.3万件报销案例中，发现违规报销案例2907件，涉及基金金额1872万元。其中，将非医保目录内项目串换为目录内项目报销的案例占比37.2%，不符合门诊慢特病认定条件人员违规享受待遇的案例占比28.6%，伪造医疗文书骗取报销的案例占比16.9%。32个统筹区未建立大额报销集体审议制度，占抽查统筹区总数的25.2%，单笔报销金额超过50万元的案例仅由1名审核人员签字即可通过，存在较大风险。例如，某区经办机构审核人员违规为不符合条件的亲属办理门诊慢特病资格，累计违规报销27万元，已被移送纪检监察机关处理。二是基金财务管控存在薄弱点。抽查发现7家经办机构未严格执行基金月度对账制度，最长对账间隔达3个月，其中2家机构基金账面与银行账户实际金额差异超过200万元，经核查为记账不规范导致。3家机构存在基金专户与其他账户资金混存问题，涉及金额1240万元，违反了基金“收支两条线”管理规定。例如，某县经办机构将医保基金利息收入178万元存入单位基本账户，用于日常办公经费支出，目前已全部追回，相关责任人受到政务记过处分。三是基金拨付环节存在风险隐患。4家经办机构未建立拨付信息复核机制，占抽查机构总数的2.82%，2025年共发生错拨事件7起，涉及金额312万元，其中2笔资金截至检查时仍未追回。1家机构的基金拨付U盾、密码由同一人保管，拨付操作无需他人授权，2025年被不法分子盗用账户转走基金500万元，虽已全部追回，但暴露出严重的管理漏洞。（三）定点协议管理层面的问题一是部分地区定点准入退出不规范。检查发现6个统筹区的定点机构准入流程不透明，未向社会公开准入标准和评审结果，其中2个统筹区2025年新增的32家定点机构中，有11家未达到准入标准，存在“人情准入”问题。4个统筹区未严格执行定点退出机制，2025年查处的17家严重违规的定点机构中，仅3家被解除定点协议，其余14家仅被处以罚款、限期整改，惩戒力度不足。二是协议履行不到位问题较为突出。抽查的3219家定点医疗机构中，存在过度诊疗、串换项目、虚记费用等违规行为的机构有789家，占比达24.5%，其中二级医疗机构违规率为28.3%，基层医疗机构违规率为27.1%。抽查的2845家定点零售药店中，存在串换药品、盗刷医保卡、违规售卖非医疗用品等行为的药店有654家，占比达23%。例如，某二级医院2025年通过串换诊疗项目、虚增住院天数等方式骗取医保基金427万元，目前已被解除定点协议，相关责任人被移送司法机关。三是定点机构履约考核不严格。21个统筹区的定点机构年度考核流于形式，仅查阅报送材料未开展实地核查，考核结果全部为合格，与实际检查情况严重不符。13个统筹区未将考核结果与基金拨付、等级评定挂钩，考核结果无实际约束力。例如，某统筹区2025年对定点机构考核的优秀率达87%，但本次抽查该地区120家定点机构中，违规率达32%，考核结果失真。（四）稽核监督层面的不足一是稽核力量配备不足。抽查的142家经办机构中，稽核人员占比平均为8.7%，低于国家规定的不低于10%的标准，其中27家机构稽核人员占比不足5%，个别县级经办机构仅配备1名稽核人员，负责监管辖区内300余家定点医药机构，监管力量与监管任务严重不匹配。32家机构的稽核人员未接受过专业培训，占抽查机构总数的22.5%，对临床诊疗、医保政策等专业知识掌握不足，稽核能力有待提升。二是稽核覆盖不到位。19个统筹区2025年未对辖区内定点机构实现全覆盖检查，其中3个统筹区的基层医疗机构、定点零售药店检查覆盖率不足50%。8个统筹区未开展针对参保人员违规报销的专项稽核，2025年查处的欺诈骗保案例中，仅3.2%涉及参保人员，对个人骗保行为的打击力度不足。三是智能监控应用水平不高。24个统筹区的智能监控系统仍处于上线初期，预警规则设置不合理，预警准确率不足20%，大量无效预警浪费了稽核资源。17个统筹区未将DRG/DIP付费、门诊共济等新业务纳入智能监控范围，无法识别付费方式改革后的新型违规行为。例如，某统筹区实行DRG付费后，未针对“低标准入院”“分解住院”等违规行为设置监控规则，2025年该地区此类违规行为发生率较改革前上升4.1个百分点。（五）信息系统安全层面的隐患一是部分地区系统安全防护不到位。5家经办机构未完成医保信息平台三级等保测评，占抽查机构总数的3.52%，其中2家机构的信息系统存在高危漏洞12个，容易遭受网络攻击。7家机构未对敏感数据实行加密存储，参保人员身份证号、诊疗记录等信息可被未授权人员随意查询，存在数据泄露风险。二是操作权限管理不规范。11家经办机构存在系统操作权限滥用问题，占抽查机构总数的7.75%，其中3家机构的普通经办人员拥有基金拨付、待遇调整等高级权限，2家机构存在离职人员账号未及时注销的问题。例如，某经办机构离职人员利用未注销的账号违规修改3名参保人员的报销信息，骗取基金15万元，已被依法处理。三是应急处置能力不足。23个统筹区未制定信息系统安全应急预案，占抽查统筹区总数的18.11%，17个统筹区近2年未开展系统故障应急演练，2025年共发生系统故障12起，平均恢复时间达3.2小时，影响了群众正常报销业务办理。四、问题原因分析上述问题的产生，既有客观层面的制约因素，也有主观层面的履职不到位问题，主要可以归纳为三个方面：一是思想认识不到位。部分地区医保部门对内控建设的重要性认识不足，将内控管理视为“软任务”，重业务拓展、轻风险防控，认为只要基金不出现大规模损失就无需严格落实内控要求，导致制度建设滞后、执行流于形式。部分经办人员风险意识淡薄，对内控规则存在抵触情绪，认为内控程序繁琐影响工作效率，存在侥幸心理，甚至个别人员利用内控漏洞谋取私利。二是人员和经费保障不足。部分统筹区尤其是县级经办机构人员编制紧缺，平均每万名参保人员配备的经办人员不足1.5人，远低于全国平均2.1人的水平，身兼数职、岗位混设的问题难以避免。部分地区内控建设、稽核检查、系统升级等经费不足，智能监控、大数据稽核等技术手段难以落地，影响了内控效能的提升。三是政策衔接不够顺畅。近年来医保改革持续推进，门诊共济、异地就医结算、DRG/DIP付费等新政策不断出台，部分地区的内控机制调整未能及时跟上政策变化，针对新业务、新模式的风险防控规则不完善，导致出现管理盲区。同时，医保与卫生健康、市场监管、公安等部门的信息共享、联合执法机制不健全，跨部门协同监管力度不足，难以形成风险防控合力。五、整改要求及工作建议针对本次检查发现的问题，国家医保局已向各省份印发问题清单，明确整改时限和责任主体，要求2026年12月底前完成全部问题的整改销号，重大问题整改情况向社会公开。为进一步健全医保内控体系，全面提升基金安全防控能力，现提出以下工作要求：（一）压实内控管理主体责任各地医保部门要切实提高政治站位，将内控建设作为维护基金安全的核心抓手，主要负责人作为第一责任人，要定期研究内控工作，及时解决制度落实中的难点问题。各统筹区要在2026年9月底前完成内控制度的修订完善，将所有医保业务纳入内控管理范围，明确各环节的岗位职责、操作流程和风险防控措施，确保制度与当前业务发展相适应。严格落实不相容岗位分离要求，2026年10月底前完成岗位梳理，对存在岗位混设、权责不清问题的立即调整，从制度层面堵塞权力寻租漏洞。（二）强化关键环节风险管控针对待遇审核环节，要严格落实“初审+复核+大额集体审议”机制，单笔报销金额超过10万元的必须经集体研究决定，2026年底前实现所有统筹区大额报销集体审议制度全覆盖。针对基金财务环节，严格执行“收支两条线”管理，每月至少开展一次基金对账，确保账实、账账、账表相符，严禁基金混存、挤占挪用。针对基金拨付环节，全面落实拨付信息双人复核、U盾和密码分人保管制度，2026年底前所有统筹区实现拨付操作全程留痕、可追溯，杜绝错拨、盗拨风险。（三）规范定点医药机构管理严格执行定点机构准入退出公开机制，准入标准、评审流程、结果全部向社会公开，接受社会监督，坚决杜绝“人情准入”。2026年9月底前各地要完成定点协议文本的更新完善，细化违约情形和处置措施，对存在欺诈骗保行为的机构坚决解除定点协议，实行“一票否决”。建立定点机构年度考核与实地核查挂钩机制，考核结果与基金拨付、信用等级评定直接挂钩，对连续两年考核不合格的机构强制退出定点。（四）提升稽核监督效能各地要按规定配齐配强稽