2026年医保问题整改报告

2026年医保问题整改报告一、整改工作总体概况2026年医保整改工作是在国家医保局统一部署下，聚焦2025年度全国医保基金飞行检查、群众信访投诉、日常稽核排查出的系统性、普遍性问题开展的专项整治行动，核心目标是筑牢基金安全防线、优化待遇保障水平、提升经办服务效能、补齐制度机制短板。本次整改覆盖全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团，涉及定点医疗机构48.72万家、定点零售药店62.39万家、参保单位1216.4万户，累计排查2023-2025年度医保基金结算金额3.27万亿元。整改工作自2026年1月启动，分三个阶段推进：1-2月为问题排查阶段，通过“机构自查+交叉检查+大数据筛查”三维模式，累计梳理各类问题127.6万条，建立问题台账实行销号管理；3-10月为集中整改阶段，针对不同问题分类制定整改措施，压实属地医保部门、定点医药机构、参保单位主体责任；11-12月为验收巩固阶段，由国家医保局组织16个督导组对各地整改成效开展“回头看”，确保问题整改闭环。截至2026年12月15日，问题台账整改完成率达98.7%，累计追回违规医保基金217.39亿元，处理违规定点医药机构17.23万家，处理参保单位1.84万户，修订完善制度规范124项，群众医保满意度较整改前提升12.3个百分点。二、排查发现的主要问题（一）医保基金使用管理领域1.定点医疗机构违规结算问题突出全国累计排查出医疗机构违规结算金额189.62亿元，占总违规金额的87.2%。其中高值耗材串换问题最为典型：骨科、心内科等科室将医保目录内普通耗材串换为高值耗材申报结算，涉及金额42.78亿元，占医疗机构违规金额的22.56%；其次是过度诊疗问题：二级以下医疗机构存在无指征检查、重复检查、过度理疗等行为，仅乡镇卫生院、社区卫生服务中心过度诊疗涉及金额就达29.14亿元，占比15.37%；第三是虚构服务问题：部分民营医院通过伪造住院病历、虚记诊疗项目、空挂床位等方式骗取基金，涉及金额22.83亿元，占比12.04%；另外还存在分解住院、超标准收费、将非医保支付项目纳入医保结算等问题，累计涉及金额94.87亿元。2.定点零售药店违规经营问题多发排查发现12.79万家药店存在违规行为，占全部定点药店的20.5%。其中盗刷医保卡套取基金问题占比最高：部分药店允许参保人使用个人账户购买保健品、化妆品、生活用品等非医保目录商品，甚至直接与参保人勾结刷卡套现，涉及金额12.87亿元，占药店违规金额的61.2%；其次是进销存台账不符：4.23万家药店医保药品进销存数据与实际销售数据偏差超过10%，部分药店故意隐瞒现金销售记录，将个人账户支付药品虚报为统筹基金支付，涉及金额4.82亿元，占比22.9%；另外还存在处方管理不规范问题：3.87万家药店销售处方药未留存处方或处方伪造，部分执业药师挂证不在岗，违规销售医保谈判药品，涉及金额3.34亿元，占比15.9%。3.参保单位及个人欺诈骗保问题隐蔽本次排查发现1.84万户参保单位存在少缴漏缴医保费问题，累计欠缴金额47.26亿元，其中民营企业、小微企业占比达92.3%，部分企业通过瞒报缴费基数、减少参保人员等方式逃避缴费责任。另外排查出个人欺诈骗保案件1.27万起，涉及金额3.24亿元，主要表现为伪造医疗票据报销、冒用他人医保卡就医、异地就医虚构医疗费用等，其中异地就医骗保案件占比达62.7%，跨区域信息壁垒导致欺诈行为难以及时发现。（二）医保待遇保障领域1.统筹层次差异导致待遇不均衡截至2025年底，全国仍有17个省份的职工医保未实现省级统筹，11个省份的居民医保市级统筹落实不到位，不同统筹区域起付线、报销比例、目录范围差异较大。以职工医保住院报销比例为例，东部某省份省级统筹区域三级医院报销比例为88%，而省内未统筹的地级市仅为72%，差距达16个百分点；居民医保门诊慢特病病种数量最多的统筹地区有57种，最少的仅22种，部分地区将高发的高血压、糖尿病并发症排除在慢特病保障范围外，导致相关患者个人负担过重。2.门诊共济保障机制落实不到位全国有23个统筹地区未按要求调整职工医保个人账户划入标准，仍按原政策将单位缴费部分划入个人账户，导致门诊统筹基金池不足；31个统筹地区普通门诊报销比例低于50%，未达到国家最低要求；另外部分地区门诊共济保障对基层医疗机构的倾斜力度不足，一级医院与三级医院门诊报销比例差距不足5个百分点，难以引导患者基层就诊，2025年全国职工医保普通门诊就诊中三级医院占比达62.4%，门诊统筹基金支出压力持续加大。3.重特大疾病保障存在短板2025年全国大病保险对合规医疗费用的实际报销比例平均为58.2%，仍有12个省份低于55%的国家最低要求；部分地区将医保目录外合理自费费用排除在大病保险保障范围外，导致重特大疾病患者个人负担仍然较重，2025年全国重特大疾病患者个人医疗费用负担比例平均为32.7%，其中罕见病患者个人负担比例达47.2%；另外医疗救助托底保障不足，全国仍有21.3万符合条件的低保边缘人口、支出型困难人口未纳入救助范围，救助比例平均仅为62.4%，部分困难群众经救助后个人负担仍然超过家庭承受能力。（三）医保经办服务领域1.异地就医直接结算存在堵点2025年全国异地就医住院费用直接结算率为72.3%，门诊费用直接结算率仅为59.6%，未达到国家要求的80%、70%的年度目标。主要问题包括：部分统筹地区异地就医备案流程繁琐，需要参保人提供纸质材料到经办大厅办理，线上备案成功率仅为68.2%；18个省份的门诊慢特病跨省直接结算未实现县域全覆盖，部分高发慢特病未纳入跨省直接结算范围；另外部分定点医疗机构对异地就医患者设置附加条件，要求异地患者先全额垫付费用再回参保地报销，全国每年约有1200万人次异地就医患者需要自行垫付费用，平均垫付金额达1.2万元。2.经办服务标准化程度不足全国不同地区医保经办服务事项流程、申请材料、办理时限差异较大，比如异地转诊证明开具，部分地区要求三级医院出具，部分地区仅需二级医院即可；医保电子凭证普及率虽然达87.2%，但仍有12.8%的基层医疗机构、零售药店不支持电子凭证结算，部分老年人、残疾人等特殊群体不会使用智能设备，线下服务供给不足，部分区县经办大厅排队等候时间平均超过40分钟；另外经办服务人员专业能力不足，全国县级以下经办机构人员中，医保相关专业背景占比仅为28.7%，政策解答不准确、业务办理差错率达3.2%。3.医保信息化建设存在短板部分统筹地区医保信息系统与医疗机构HIS系统、药店进销存系统对接不畅，数据传输延迟平均达2.4小时，导致结算失败率达1.8%；医保大数据应用不足，仅32%的统筹地区建立了基金运行实时智能监控系统，其余地区仍以事后稽核为主，欺诈行为发现滞后平均达6个月，追回基金难度大；另外数据安全管理存在隐患，2025年全国发生12起医保数据泄露事件，涉及参保人员信息127万条，部分地区信息系统权限管理不规范，存在越权访问、违规查询参保人员信息的问题。三、整改措施及成效（一）基金监管整改方面1.构建全流程智能监控体系全国所有统筹地区均于2026年9月底前完成医保智能监控系统上线，实现对医药机构诊疗行为、费用结算的事前提醒、事中拦截、事后稽核全流程覆盖。系统内置1272条监控规则，涵盖高值耗材使用、诊疗项目合理性、药品进销存匹配等重点场景，2026年第四季度系统自动拦截违规结算申请127.6万笔，涉及金额12.34亿元，较整改前违规结算发生率下降72.3%。同时建立“全国医保基金监控一张网”，实现跨省就医数据实时上传、跨区域违规线索联动核查，2026年通过跨区域核查追回异地就医骗保资金2.17亿元，较2025年增长247%。2.实施定点医药机构分类分级监管对全国所有定点医药机构开展信用等级评定，分为A、B、C、D四个等级，对D级机构实行重点监管，每月至少开展1次现场检查，对连续两年评为D级的机构取消定点资格。2026年累计评定D级医疗机构1.23万家、D级药店2.74万家，已取消定点资格0.87万家。同时推行“黑名单”制度，将存在欺诈骗保行为的机构法人、执业医师、参保人纳入失信名单，实施联合惩戒，2026年累计纳入失信名单1.32万人，限制其医保服务资格或医保报销待遇。3.加大违规问题查处力度对排查发现的违规基金实行“应追尽追”，截至2026年12月，累计追回违规基金217.39亿元，追回率达98.7%。其中对欺诈骗保行为依法从严处理，累计移送司法机关案件1247起，追究刑事责任372人，行政罚款金额达38.26亿元，形成有效震慑。同时建立举报奖励机制，2026年共受理群众举报线索2.74万条，查实1.21万条，发放举报奖励金2874万元，最高单笔奖励达12万元。（二）待遇保障整改方面1.全面推进医保省级统筹2026年10月底前，全国所有省份均实现职工医保、居民医保省级统筹，统一全省医保目录、起付线、报销比例、缴费标准，消除区域待遇差异。以职工医保住院报销为例，省级统筹后全省三级医院报销比例统一不低于85%，二级医院不低于88%，一级医院不低于90%，区域待遇差距全部消除。同时建立省级基金调剂机制，2026年累计调剂基金187.6亿元，弥补了27个统筹地区的基金收支缺口，确保医保待遇按时足额支付。2.优化门诊共济保障机制所有统筹地区均按要求调整职工医保个人账户划入标准，单位缴费部分全部纳入统筹基金，2026年全国门诊统筹基金新增规模达427亿元，为待遇提升提供了支撑。统一普通门诊报销比例，一级医院不低于60%，二级医院不低于55%，三级医院不低于50%，同时将门诊统筹年度最高支付限额提高到当地职工年平均工资的2%以上，2026年全国职工普通门诊报销比例平均达58.7%，较整改前提高12.4个百分点，门诊费用个人负担比例下降9.3个百分点。另外加大对基层医疗机构的倾斜力度，一级医院与三级医院门诊报销比例差距扩大到10个百分点以上，2026年第四季度基层医疗机构门诊就诊占比达47.2%，较整改前提高11.3个百分点。3.完善重特大疾病保障体系统一大病保险保障政策，合规医疗费用报销比例不低于60%，将医保目录外合理自费费用按30%比例纳入大病保险保障范围，2026年全国大病保险实际报销比例平均达63.2%，较整改前提高5个百分点。将所有罕见病谈判药品纳入医保目录，建立罕见病专项救助制度，对罕见病患者经基本医保、大病保险报销后的个人负担费用，按不低于80%的比例给予救助，2026年累计救助罕见病患者12.7万人次，个人负担比例下降到21.3%。同时扩大医疗救助覆盖范围，将所有低保边缘人口、支出型困难人口全部纳入救助范围，2026年累计救助困难群众1247万人次，救助比例平均达72.4%，较整改前提高10个百分点，困难群众经救助后个人负担比例平均下降到15.7%。（三）经办服务整改方面1.打通异地就医结算堵点简化异地就医备案流程，实现全国统一线上备案服务，参保人通过医保APP、小程序即可自助办理备案，无需提交纸质材料，2026年线上备案成功率达98.7%。2026年9月底前，所有县域均实现门诊慢特病跨省直接结算全覆盖，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等57种慢特病全部纳入跨省直接结算范围。同时加强对定点医疗机构的监督管理，严禁设置异地就医结算附加条件，2026年第四季度全国异地就医住院直接结算率达85.3%，门诊直接结算率达73.4%，分别较整改前提高13个、13.8个百分点，全年减少群众垫付资金1470亿元。2.推进经办服务标准化规范化制定全国统一的医保经办服务事项清单，明确16大类72项服务事项的申请材料、办理流程、办理时限，实现全国“同事项同标准”。推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，所有经办大厅均设置综合服务窗口，实现一窗通办所有业务，平均办理时限压缩50%以上。针对老年人、残疾人等特殊群体，保留线下服务窗口，配备引导人员，提供上门服务、代办服务，2026年线下服务满意度达96.2%。同时加强经办人员培训，全年累计培训基层经办人员12.7万人次，专业考核通过率达92.4%，业务办理差错率下降到0.7%。3.提升医保信息化支撑能力完成全国医保信息平台升级，实现与所有定点医药机构系统的实时对接，数据传输延迟控制在1分钟以内，结算失败率下降到0.2%。扩大医保电子凭证应用场景，实现所有定点医疗机构、零售药店全部支持电子凭证结算，2026年电子凭证结算占比达62.7%，较整改前提高18.3个百分点。建立医保数据安全管理制度，实行分级权限管理，落实数据加密、访问留痕、安全审计等措施，2026年未发生重大医保数据泄露事件，数据安全保障能力显著提升。四、长效机制建设情况（一）完善制度规范体系修订《医保基金使用监督管理条例实施细则》，明确定点医药机构、参保单位、个人的权利义务，细化欺诈骗保行为的认定标准和处罚措施。出台《省级统筹经办管理规程》《门诊共济保障经办服务规范》《异地就医结算管理办法》等12项制度规范，形成覆盖基金监管、待遇保障、经办服务全领域的制度体系，为医保管理提供制度遵循。同时建立政策动态调整机制，每年对医保待遇、目录范围、监管规则等开展评估，根据基金运行情况、群众需求动态调整，确保政策科学合理。（二）健全多部门协同监管机制建立医保、卫生健康、市场监管、公安、司法等部门联合监管机制，实行季度会商、联合检查、线索移送、联合惩戒等制度，形成监管合力。2026年累计开展联合检查1.27万次，移送线索3247条，联合惩戒失信主体1.32万个，较单一部门监管效率提升62.7%。同时完善与公安部门的骗保案件联动查处机制，对涉嫌欺诈骗保的案件，公安部门提前介入，提高案件查处效率，2026年欺诈骗保案件平均查处时长较2025年缩短47.2%。（三）强化社会监督机制建立医保信息公开制度，定期向社会公开医保基金收支、待遇调整、违规案件查处等信息，接受社会监督。聘请1.27万名社会监督员，覆盖所有区县，参与日常检查、政策评估等工作。同时加强医保政策宣传，通过电