2026年医保知识考试题及参考参考答案

2026年医保知识考试题及参考参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家医保局、财政部联合印发的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，2026年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于（）元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年（）元。A.640；380B.670；400C.700；420D.730；4502.2026年职工医保门诊共济保障机制全面落地满3周年，政策规定职工医保普通门诊统筹报销比例在政策范围内一级及以下医疗机构不低于（），二级医疗机构不低于（），三级医疗机构不低于（），退休人员报销比例按规定高于在职职工5-10个百分点。A.70%；60%；50%B.60%；50%；40%C.80%；70%；60%D.50%；40%；30%3.2026年国家医保药品目录动态调整常态化开展，目录内药品总数稳定在（）种左右，其中谈判药品年均降价幅度维持在40%-60%区间，群众用药可及性持续提升。A.2800B.3000C.3100D.33004.根据医保异地就医直接结算政策，2026年全国统一的异地就医备案有效期限，临时外出就医备案有效期为（），长期异地居住备案有效期为（），备案有效期内可在就医地所有联网定点医疗机构享受直接结算服务。A.3个月；1年B.6个月；2年C.12个月；长期有效D.1个月；6个月5.下列医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.美容整形、近视矫正手术产生的费用B.境外就医产生的医疗费用C.急诊抢救在非定点医疗机构发生的政策范围内费用D.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用6.2026年职工医保个人账户家庭共济保障范围进一步扩大，下列不属于共济使用对象的是（）。A.参保人本人的配偶B.参保人本人正在缴纳居民医保的未成年子女C.参保人本人已参加职工医保的父母D.参保人本人未参加任何基本医保的堂兄7.按照国家医保待遇清单制度要求，2026年职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的（）倍左右，居民医保统筹基金年度最高支付限额稳定在当地居民人均可支配收入的（）倍左右。A.4；6B.6；8C.8；10D.10；128.2026年大病保险政策对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众实施倾斜支付，起付线较普通参保居民降低（），报销比例提高（），取消封顶线。A.30%；10个百分点B.50%；15个百分点C.60%；20个百分点D.20%；5个百分点9.医保电子凭证是全国统一的医保身份标识，2026年全国医保电子凭证激活率稳定在95%以上，下列不属于医保电子凭证支持办理的业务是（）。A.定点药店购药结算B.个人账户家庭共济绑定C.提取个人账户现金D.异地就医备案申请10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务、串换药品/诊疗项目等方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款；情节严重的，解除服务协议，吊销相关执业资质。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下11.2026年长期护理保险制度在全国范围内全面推开，重点解决重度失能人员的基本护理保障需求，政策范围内长期护理费用报销水平总体控制在（）左右，根据护理等级、服务提供方式实行差异化支付。A.50%B.60%C.70%D.80%12.居民医保参保人按规定办理转诊手续到统筹区外三级定点医疗机构住院的，政策范围内报销比例比统筹区内同级别医疗机构降低不超过（）个百分点；未按规定办理转诊直接异地就医的，报销比例降低不超过（）个百分点。A.5；10B.10；15C.15；20D.20；2513.2026年国家组织药品集中带量采购已开展至第十批，高值医用耗材集采覆盖冠脉支架、人工关节、骨科脊柱、种植牙、人工晶体等品类，集采中选产品价格平均降幅超过（），群众医药费用负担显著降低。A.30%B.50%C.70%D.90%14.下列关于职工医保缴费年限的说法，符合2026年全国统一规范要求的是（）。A.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限男满20年、女满15年即可享受退休人员医保待遇，无需再缴纳基本医保费B.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限男满25年、女满20年即可享受退休人员医保待遇，各统筹地区不得自行调整年限要求C.职工医保退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准原则上为统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右D.职工医保参保人断缴超过3个月的，之前的缴费年限全部清零，重新计算累计缴费年限15.2026年城乡居民医保参保财政补助对特困人员给予（）资助，对低保对象、返贫致贫人口给予不低于（）的定额资助，确保困难群众应保尽保。A.全额；80%B.全额；50%C.50%；30%D.80%；60%16.医保DRG/DIP支付方式改革2026年实现统筹地区、定点医疗机构、病种覆盖率三个100%，其中DRG是指（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费17.参保人在定点医疗机构门诊发生的符合规定的“双通道”药品费用，实行与定点医疗机构买药（）的报销政策，患者可以在定点零售药店购买谈判药并直接结算。A.相同B.降低10%C.提高10%D.降低20%18.个人存在骗取医保基金行为的，除按规定退回骗取资金、处以罚款外，还将被纳入医保领域失信人员名单，实施跨部门联合惩戒，下列不属于联合惩戒措施的是（）。A.限制乘坐飞机、高铁等公共交通工具B.暂停医疗费用联网结算3-12个月C.在办理信贷业务时作为审慎性参考D.直接冻结个人所有银行账户19.2026年生育医疗费用保障实现城乡居民医保参保人员全覆盖，居民医保参保人员住院分娩发生的政策范围内医疗费用报销比例不低于（），同时落实生育津贴相关配套政策，减轻生育医疗负担。A.50%B.70%C.90%D.100%20.全国统一的医保服务热线号码是（），2026年实现热线诉求24小时受理、7个工作日内办结反馈，群众医保咨询、投诉、建议渠道更加畅通。A.12333B.12345C.12393D.12320二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.我国基本医疗保险制度体系2026年已实现制度统一、覆盖全民，构成基本医保+补充医保+医疗救助三重保障框架，下列属于补充医疗保险范畴的有（）。A.职工大额医疗费用补助B.城乡居民大病保险C.公务员医疗补助D.企业补充医疗保险2.2026年医保个人账户家庭共济可使用的范围包括（）。A.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用C.支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用D.支付家庭成员购买商业健康保险的所有保费3.下列属于2026年医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为有（）。A.定点医疗机构虚构医疗服务、挂床住院、串换药品诊疗项目B.定点零售药店刷医保卡销售日用品、化妆品、食品等非医保支付范围商品C.参保人冒用他人医保凭证就医购药、伪造医疗票据报销D.医保经办人员违规审核支付医保基金、内外勾结套取基金4.异地就医直接结算2026年实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，下列属于门诊慢特病跨省直接结算覆盖病种的有（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析5.2026年纳入医保支付范围的医疗费用需符合的“三个目录”是指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准目录D.医疗机构自制药品目录6.下列关于城乡居民医保参保缴费的说法，正确的有（）。A.2026年居民医保集中参保缴费期为2025年9月1日至2025年12月31日，在集中缴费期参保缴费的人员，待遇享受期为2026年1月1日至12月31日B.新生儿出生后90天内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受出生当年的医保待遇C.特困人员、低保对象等困难群体参保不受集中缴费期限制，动态纳入参保范围D.参保人断缴居民医保后重新参保的，设置1个月的待遇等待期，等待期内发生的医疗费用医保基金不予支付7.2026年医保经办服务实现“一网通办”“跨省通办”的高频服务事项包括（）。A.参保登记、参保信息变更B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.医保费用手工报销预审8.国家医保谈判药品“双通道”管理机制2026年全面落地，“双通道”是指通过（）两个渠道供应谈判药品，保障患者用药可及性。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.药品生产企业直邮D.社区卫生服务中心9.下列医疗费用中，基本医疗保险不予支付的有（）。A.因打架斗殴、酗酒、自杀自残产生的医疗费用B.应当由公共卫生负担的疫苗接种、健康体检费用C.交通事故、意外事故等应当由第三方责任人承担的医疗费用D.在香港、澳门特别行政区及台湾地区就医产生的费用10.2026年长期护理保险申请享受待遇需满足的条件包括（）。A.参加当地基本医疗保险并正常缴费B.经医疗机构或专业评估机构评估为重度失能状态持续6个月以上C.申请人年龄达到60周岁以上D.申请人的子女已按规定缴纳长期护理保险费三、判断题（共10题，每题1分，对的打√，错的打×）1.2026年职工医保单位缴费费率为职工工资总额的8%左右，个人缴费费率为本人工资收入的2%，个人缴费全部计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。（）2.参保人在异地就医时，执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的直接结算政策，也就是报销范围按就医地的医保目录执行，起付线、报销比例、最高限额按参保地政策执行，就医流程和服务监管由就医地医保部门负责。（）3.参保人医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得随意挤占、挪用。（）4.定点零售药店可以将医保结算设备转借或承包给其他机构、个人使用，方便群众就近购药。（）5.2026年城乡居民医保门诊统筹不设个人账户，普通门诊费用在一级及以下医疗机构报销比例不低于60%，年度限额内的费用由统筹基金按规定支付。（）6.灵活就业人员可以选择参加职工医保或城乡居民医保，但是不得重复参保、重复享受医保待遇。（）7.种植牙、近视矫正手术、辅助生殖技术2026年已全部纳入基本医保报销范围，患者无需自付任何费用。（）8.医疗救助是三重保障制度的托底环节，对经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的困难群众，按规定给予救助，对特殊困难群众实行县域内住院“先诊疗后付费”政策，免收住院押金。（）9.参保人因病情需要转往上级医院治疗的，必须经过社区卫生服务中心首诊并开具转诊证明，否则所有医疗费用医保基金一律不予支付。（）10.任何单位和个人有权对医保基金使用中的违法违规行为进行举报，经查证属实的，医保部门按照举报奖励规定给予举报人最高20万元的奖励。（）四、案例分析题（共3题，每题20分）1.案例：某参保职工张某，2026年50岁，在某统筹地区参加职工医保已满22年，2026年2月因突发冠心病在当地三级定点医院住院治疗，发生政策范围内医疗费用共计18万元，其中起付线标准为1200元，三级医院统筹基金报销比例为85%，当地职工医保统筹基金年度最高支付限额为20万元，职工大额医疗费用补助对超过统筹基金最高支付限额的政策范围内费用按90%报销，不设封顶线。问题：计算张某本次住院可由基本医保统筹基金和大额医疗补助报销的总金额，以及个人需要承担的金额。2.案例：2026年3月，某区医保局在日常飞行检查中发现，辖区内一家定点零售药店存在如下行为：一是为参保人员刷医保卡购买大米、食用油、护肤品等非医保商品，涉及医保基金支出12.6万元；二是留存参保人医保卡，虚构购药记录套取医保基金8.4万元；三是将部分医保目录内药品串换为高价保健品销售，多套取医保基金3.2万元。问题：结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明该药店的行为属于什么性质，应当承担哪些法律责任？3.案例：参保居民李某，2026年随子女长期在外地居住，未办理异地就医长期居住备案，某天因突发急性阑尾炎在居住地一家三级定点联网医院住院治疗，发生政策范围内医疗费用共计2.3万元，未办理转诊手续。已知李某参保地三级医院住院起付线为1000元，政策范围内报销比例为70%，未办理异地就医备案直接在省外三级医院住院的，报销比例下调15个百分点。问题：李某本次住院费用能否直接结算？可报销金额为多少？如果李某在住院前按规定办理了长期异地居住备案，可报销金额为多少？参考答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.B5.C6.D7.B8.B9.C10.B11.C12.B13.B14.C15.A16.B17.A18.D19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.AB9.ABCD10.AB三、判断题1.√2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题1.答：首先计算基本医保统筹基金可报销金额：政策范围内总费用扣除起付线后为180000-1200=178800元，该金额未超过当地职工医保统筹基金20万元的年度最高支付限额，按三级医院85%的比例报销，统筹基金报销金额=178800×85%=151980元。本次住院费用未达到统筹基金年度最高支付限额，因此不涉及大额医疗费用补助支付。张某个人需承担的金额为总费用减去统筹基金报销金额，即180000-151980=28020元。2.答：该定点零售药店的行为属于骗取医疗保障基金支出的违法违规行为，其中为参保人刷医保卡销售非医保商品、虚构购药记录、串换药品套取基金的行为，均违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实