2026年医保专项整治自查自纠情况报告

2026年医保专项整治自查自纠情况报告为深入贯彻落实国家医保局、省医保局关于2026年医保基金监管专项整治工作部署，坚决遏制医保基金跑冒滴漏，筑牢基金安全防线，我市于2026年3月15日至6月30日在全市范围内组织开展定点医药机构全覆盖自查自纠工作，现将有关情况报告如下：一、自查自纠工作开展总体情况本次自查自纠严格按照“统一部署、分级负责、全面覆盖、立查立改”原则推进，覆盖全市所有定点医药机构，明确自查内容聚焦“假病人、假病情、假票据”三假问题，重复收费、超标准收费、分解项目收费三类违规收费，串换药品/耗材/诊疗项目，虚记多记诊疗服务，医保待遇审核拨付不规范，内部监管制度缺失等6大类28项具体问题。市医保局牵头成立专项工作专班，下设综合协调组、政策指导组、核查督导组3个工作小组，印发《2026年XX市医保基金专项整治自查自纠工作实施方案》，明确自查主体、时限要求、问题清单、整改标准及责任追究机制。全市共组织自查动员培训会12场次，覆盖全市17个县（市、区）医保部门及3247家定点医药机构，其中定点医疗机构729家（三级医院21家、二级医院107家、一级及以下医疗机构601家），定点零售药店2518家（连锁药店1243家、单体药店1275家）。截至6月30日，所有定点医药机构均完成自查并提交《自查自纠报告》及《问题整改台账》，自查覆盖率100%。市、县两级医保部门累计开展现场督导检查127次，覆盖429家定点医药机构，督导覆盖率13.21%，确保自查工作不走过场、取得实效。二、自查发现的主要问题及具体表现本次自查累计发现各类医保违规问题12763个，涉及违规医保基金9427.68万元，其中定点医疗机构问题9217个，涉及基金8862.35万元，占比94.00%；定点零售药店问题3546个，涉及基金565.33万元，占比6.00%。具体问题分类如下：（一）“三假”类问题本次自查共发现“三假”问题172个，涉及基金1247.92万元，占违规总金额的13.24%。1.假病人问题：共62个，涉及基金348.67万元。主要表现为部分基层医疗机构冒用死亡人员、暂停参保人员身份就诊结算，涉及17家乡镇卫生院、3家社区卫生服务中心，合计冒用身份124人次，其中冒用死亡人员信息结算47人次，涉及基金112.34万元；冒用暂停参保人员信息结算77人次，涉及基金236.33万元。此外有2家民营医院组织无指征健康人员住院，虚构就诊信息329人次，涉及基金209.18万元。2.假病情问题：共87个，涉及基金689.45万元。主要表现为医疗机构伪造或篡改病历，将不符合住院指征的门诊患者纳入住院结算，比如将普通感冒、慢性咽炎等轻症患者收住入院，涉及11家二级民营医院、23家一级医疗机构，累计虚增住院人次782次；部分医疗机构伪造检查检验结果，将未达到慢性病认定标准的人员违规纳入门诊慢特病保障范围，涉及3家三级医院、19家基层医疗机构，累计违规认定慢特病资格417人，涉及基金276.23万元。3.假票据问题：共23个，涉及基金209.80万元。主要表现为部分定点医药机构伪造费用票据、购药清单，套取医保基金，其中8家定点零售药店伪造购药票据，将非医保支付范围的保健品、生活用品串换成医保药品结算，涉及基金42.76万元；12家医疗机构伪造住院费用票据，为异地参保人员虚假报销，涉及基金167.04万元。（二）违规收费类问题本次自查共发现违规收费问题4892个，涉及基金3762.19万元，占违规总金额的39.91%，是本次自查发现问题最多、涉及金额最大的类别。1.重复收费：共1976个，涉及基金1428.74万元。主要表现为医疗机构对同一服务项目多次计费，比如住院患者每天同时收取“普通病房床位费”和“急诊留观床位费”，手术患者同时收取“麻醉费”和“麻醉中监测费”，部分医院对静脉输液患者同时收取“静脉穿刺费”和“注射器使用费”，仅3家三甲医院此类问题涉及金额就达327.45万元，覆盖住院患者1.2万人次。2.超标准收费：共1523个，涉及基金1246.82万元。主要表现为医疗机构突破医保支付限价标准收费，比如部分二级医院CT检查项目医保限价120元/次，实际收取180元/次，超出部分纳入医保结算；部分医院普通护理费医保支付标准为8元/天，实际按照15元/天收费，累计违规收取费用114.27万元；还有72家基层医疗机构诊疗项目收费高于物价部门定价标准，涉及金额321.46万元。3.分解项目收费：共1393个，涉及基金1086.63万元。主要表现为医疗机构将一个诊疗项目拆分为多个项目收费，比如将“剖宫产手术”拆分为“手术费、止血费、缝合费、材料费”等多个项目单独收费，比打包收费标准高出30%以上；部分医院将“常规心电图检查”拆分为“导联采集、图形分析、报告出具”三个项目收费，累计违规收费217.38万元。（三）串换类问题本次自查共发现串换类问题2146个，涉及基金1873.54万元，占违规总金额的19.87%。1.串换药品：共1028个，涉及基金826.73万元。主要表现为定点医药机构将非医保药品串换为医保目录内药品结算，其中定点零售药店问题占比67%，主要是将自费的保健品、抗肿瘤辅助药、医美类药品串换为医保目录内的感冒药、降压药、降糖药结算，涉及1217家药店，金额347.28万元；医疗机构主要是将采购的非中标药品串换为集中带量采购中选药品结算，套取集采价差，涉及27家二级以上医院，金额479.45万元。2.串换耗材：共672个，涉及基金582.46万元。主要表现为医疗机构将非医保支付的高值耗材串换为医保目录内耗材结算，比如将自费的进口骨科钢板串换为医保支付的国产钢板，将自费的美容类缝合材料串换为普通手术缝合材料，涉及19家三级医院、42家二级医院，累计违规结算4127人次，涉及金额582.46万元。3.串换诊疗项目：共446个，涉及基金464.35万元。主要表现为医疗机构将非医保支付的诊疗项目串换为医保支付项目，比如将医美类的“激光祛斑”“牙齿美容”串换为“皮肤病治疗”“牙周治疗”，将康复类的“保健按摩”串换为“康复评定”“针灸治疗”，涉及32家公立医疗机构、79家民营医疗机构，涉及金额464.35万元。（四）虚记多记服务类问题本次自查共发现虚记多记问题2317个，涉及基金1527.83万元，占违规总金额的16.21%。1.虚记诊疗服务：共1243个，涉及基金762.39万元。主要表现为医疗机构为未实际接受服务的患者计费，比如为出院患者多记3-5天的护理费、床位费，为未接受中医理疗的患者记取针灸、艾灸费用，部分医院甚至为住院患者统一记取“健康咨询费”“健康教育费”等未实际开展的项目，仅1家民营医院此类问题涉及金额就达124.67万元，涉及患者2134人次。2.多记药品耗材：共1074个，涉及基金765.44万元。主要表现为医疗机构超出患者实际使用量记取药品、耗材费用，比如给口服降压药的患者多记2-3盒药量，给手术患者多记1-2套手术耗材，部分医院存在药品耗材进销存不符情况，累计盘亏药品金额324.78万元，盘亏耗材金额440.66万元，均已通过虚记费用纳入医保结算。（五）医保经办及内部管理类问题本次自查共发现经办及内部管理问题3236个，涉及基金1016.20万元，占违规总金额的10.78%。1.医保经办审核不规范：共829个，涉及基金327.46万元。主要表现为市、县两级医保经办机构待遇审核把关不严，部分不符合医保支付范围的费用未予剔除，比如将工伤、交通事故应由第三方承担的费用纳入医保结算，涉及127人次，金额187.23万元；对异地就医费用审核不严格，存在重复报销、超标准报销问题，涉及219人次，金额140.23万元。2.定点医药机构内部医保管理制度缺失：共2407个，涉及基金688.74万元。其中72%的定点医疗机构未配备专职医保管理人员，89%的定点零售药店未建立医保费用定期核对机制，32%的医疗机构未开展医保政策内部培训，部分医院甚至存在医护人员不熟悉医保报销范围、违规诱导患者使用自费项目不告知等问题，导致患者权益受损，引发医保投诉347起，占全年医保投诉总量的67%。三、问题整改及基金追缴情况针对自查发现的问题，我市严格按照“边查边改、立行立改、整改到位、追责到人”的原则，建立“一机构一台账、一问题一销号”机制，截至目前所有问题已完成整改92.47%，剩余未完成整改问题均已明确整改时限及责任人，预计2026年9月底前全部整改到位。（一）基金追缴情况截至6月30日，累计追回违规医保基金9427.68万元，其中定点医疗机构主动退回8623.42万元，定点零售药店主动退回532.18万元，经办机构核查追回272.08万元，基金追缴完成率100%。对主动自查自纠、及时退回违规基金的2987家定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依法从轻或免于行政处罚；对自查不彻底、隐瞒问题的260家定点医药机构，已全部纳入后续飞行检查范围，一经查实将按规定顶格处罚。（二）问题整改落实情况1.“三假”问题整改：对存在假病人、假病情问题的44家医疗机构，已全部暂停其医保服务资格3个月，涉及的12名相关责任人已移交纪检监察部门处理，其中3人移送司法机关追究刑事责任；对虚假认定的417名慢特病人员资格已全部撤销，追回违规发放的慢特病待遇276.23万元；对存在假票据问题的20家定点医药机构，已解除医保服务协议12家，暂停服务协议8家，涉及的7名经办人纳入医保失信人员名单。2.违规收费问题整改：对所有存在违规收费问题的2134家定点医药机构，已全部责令其调整收费标准，严格执行医保支付限价及物价部门定价，累计清退患者个人负担部分费用1247.32万元；同时要求所有医疗机构建立收费项目公示制度，在收费窗口、住院部显著位置公示所有收费项目价格及医保支付标准，接受患者监督。目前已有98%的医疗机构完成收费系统升级，实现收费项目与医保目录自动匹配，超出支付标准的费用系统自动拦截。3.串换类问题整改：对存在串换药品耗材问题的1782家定点医药机构，已全部要求其完成进销存系统升级，实现药品耗材“进、销、存、用”全流程可追溯，其中1243家连锁药店已实现总部统一管理，购药信息实时上传医保部门；对串换诊疗项目的111家医疗机构，已全部责令其删除违规收费项目代码，规范诊疗项目收费名称，医保经办机构已建立诊疗项目智能审核规则，对串换项目实现系统自动预警。4.虚记多记问题整改：对存在虚记多记问题的1247家医疗机构，已全部责令其完善病历书写及费用核对制度，要求住院费用每日推送患者确认，出院结算时出具费用明细清单，患者签字确认后方可结算；同时医保经办机构已升级智能审核系统，增加“费用与病历匹配校验”“住院天数与费用相关性校验”等17条规则，2026年7月系统上线以来已自动拦截违规费用127.46万元。5.经办及内部管理问题整改：针对医保经办审核不规范问题，市医保局已组织全市经办机构开展业务培训3场次，覆盖经办人员347人，完善审核流程，建立“初审、复审、终审”三级审核机制，对单笔费用超过5万元的结算实行集体会商制度；针对定点医药机构内部管理问题，已要求所有定点医疗机构在2026年8月底前配备至少2名专职医保管理人员，定点零售药店配备至少1名医保管理员，每年开展医保政策培训不少于4次，目前已有87%的机构完成人员配备。四、自查发现的根源性问题分析本次自查暴露出我市医保基金监管仍存在多方面短板，主要体现在以下四个层面：（一）定点医药机构主体责任落实不到位部分定点医药机构法治意识淡薄，存在“重效益、轻规范”的错误导向，尤其是民营医疗机构、基层医疗机构将医保基金作为主要收入来源，内部医保管理岗位形同虚设，医护人员医保政策培训不到位，违规操作屡禁不止。本次自查发现，78%的违规问题发生在一级及以下医疗机构和定点零售药店，其中民营机构违规占比达62%，反映出中小医药机构主体责任缺失问题突出。（二）医保经办审核监管能力存在短板市、县两级医保经办机构普遍存在人员不足、专业能力不强的问题，全市经办人员与定点医药机构配比为1:127，人均审核结算金额达1.2亿元/年，人少事多矛盾突出。现有智能审核系统规则仍不完善，对伪造病历、虚记服务等隐蔽性较强的违规行为识别率不足40%，线下现场检查覆盖率仅为13%，难以实现全流程、全时段监管。（三）部门协同监管机制不健全医保与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门的协同联动仍不够顺畅，信息共享不及时，对医务人员违规执业、药品耗材价格虚高、欺诈骗保等问题尚未形成联合惩戒合力。本次自查发现的27起涉嫌欺诈骗保案件，平均移送时间达14天，远高于规定的3天移送时限，部门间协同效率有待提升。（四）政策宣传引导存在盲区部分参保人员对医保政策不熟悉，对冒用医保凭证、虚构就医信息等行为的违法性认识不足，甚至存在主动出借医保凭证给他人使用、参与“返现”“免费体检”等骗保活动的情况。本次自查发现有124名参保人员主动出借医保凭证，涉及违规金额127.34万元，反映出政策宣传的精准性、覆盖面仍需加强。五、下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我市将以“零容忍”态度抓好整改落实，健全基金监管长效机制，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（一）持续深化问题整改，确保清零销号对尚未完成整改的732个问题，建立整改督办台账，实行每周调度、每月通报，对整改不力、逾期未完成的县（市、区）医保部门及定点医药机构主要负责人进行约谈，情节严重的予以通报批评。2026年9月组织开展自查自纠“回头看”，对所有发现问题的整改情况进行全覆盖核查，确保问题不反弹、整改无死角。（二）加大监督检查力度，保持高压态势2026年下半年组织开展全市医保基金飞行检查，覆盖所有自查发现问题较多、整改不到位的定点医药机构，飞行检查比例不低于定点医药机构总数的20%。对检查