幽门螺杆菌感染处理共识报告（2025版）

幽门螺杆菌感染处理共识报告（2025版）一、共识制定背景与证据等级说明幽门螺杆菌（Hp）感染是我国感染率最高的慢性传染性疾病之一，据2024年全国幽门螺杆菌耐药监测网数据，我国居民Hp平均感染率为42.8%，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的原发耐药率分别达37.2%、35.6%、63.4%，传统7天/10天三联方案的根除率已降至60%以下。本次共识更新核心目标是应对耐药率上升带来的根除率下降问题，统一不同层级医疗机构的诊疗路径，减少不规范治疗诱导的多重耐药。本共识采用GRADE系统对证据质量分级：①高质量证据：进一步研究不可能改变疗效评估可信度；②中等质量证据：进一步研究可能影响疗效评估可信度，甚至改变现有结论；③低质量证据：进一步研究极有可能改变现有评估结论；④极低质量证据：疗效评估结果不确定。推荐强度分为两级：强推荐（干预措施利明显大于弊或弊明显大于利）、弱推荐（利弊不确定或证据质量参差不齐时的个体化选择）。本共识所有推荐条款均基于2020-2024年国内多中心临床研究数据、耐药监测结果及药物可及性制定，适用于全国各级医疗机构的成人Hp感染诊疗，儿童、特殊人群需参照对应章节调整方案。二、Hp感染的筛查与诊断规范准确筛查、规范诊断是避免过度治疗与漏诊的核心前提，所有诊断结果必须经可靠方法学验证后方可启动根除治疗，严禁单独以血清抗体阳性作为现症感染确诊依据（强推荐，高质量证据）。2.1筛查人群与场景1.必须筛查人群（强推荐，中等质量证据）：消化性溃疡（无论活动期、有无并发症史）、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩/糜烂/肠化生、早期胃肿瘤行ESD/外科胃次全切除术后、胃癌患者一级亲属、长期服用非甾体抗炎药（含低剂量阿司匹林）/质子泵抑制剂（PPI）≥1年、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜患者。2.建议筛查人群（弱推荐，中等质量证据）：伴长期上腹胀痛、反酸、嗳气等消化不良症状的慢性胃炎患者、胃增生性息肉、Menetrier病患者、有Hp感染防控需求的成年体检人群。3.不推荐常规筛查人群（强推荐，低质量证据）：14岁以下无消化道症状的儿童；妊娠期、哺乳期女性；预期寿命<5年、无消化道症状的高龄衰弱老人。4.筛查触发机制：消化科门诊对有上腹不适症状的14岁以上患者应常规询问Hp筛查史；体检中心将Hp检测纳入14岁以上人群常规可选项目；共同居住家庭成员确诊Hp感染时，建议其他成年同住人员同步筛查。2.2诊断方法与判读标准所有诊断方法需严格遵守操作规范控制假阳性、假阴性，结果处于临界值区间时必须间隔2周复测，严禁直接启动治疗。诊断方法适用场景判读标准注意事项13C/14C尿素呼气试验（UBT）临床首选非侵入性诊断、根除后复查13CUBTDOB值≥4.0为阳性；14CUBT≥100dpm/mmolCO₂为阳性；DOB值2.0~4.0为临界区间检测前禁食禁水2小时；停用PPI≥2周、铋剂/抗生素/有抗菌作用的中药≥4周；胃大部切除术后患者假阴性率达32%，不推荐使用粪便Hp抗原检测（SAT）儿童、孕妇、不能配合吹气人群、胃切除术后患者试剂盒标注阳性阈值以上为阳性标本需为新鲜排便，采集后2小时内送检，避免尿液、水污染标本，准确度与UBT相当快速尿素酶试验（RUT）胃镜检查时即时诊断试剂变色达阳性标准为阳性需在胃窦小弯、胃体大弯各取1块活检，避开出血、溃疡部位；近期用PPI/抗生素者假阴性率高，阳性可确诊，阴性需结合其他方法排除感染胃黏膜组织染色侵入性诊断金标准镜下观察到Hp菌体为阳性准确度≥95%，多点活检可进一步提升检出率，适用于RUT阴性但临床高度怀疑感染的患者Hp培养+药敏试验≥2次根除失败的补救治疗培养基分离出Hp菌株为阳性需在厌氧环境下转运、培养，对实验室条件要求高，常规诊疗不推荐开展血清Hp抗体检测流行病学调查、从未接受过根除治疗人群的辅助判断抗体滴度达阳性阈值为阳性抗体阳性仅提示既往感染，不能作为现症感染确诊依据；根除后抗体可在体内存在6~12个月，严禁用于根除后疗效复查2.3现症感染确诊标准符合以下任意1项即可诊断Hp现症感染：①胃黏膜组织染色、RUT、Hp培养任意1项阳性；②UBT阳性；③SAT阳性；④从未接受过Hp根除治疗者血清抗体阳性，且伴消化性溃疡、MALT淋巴瘤等明确根除指征。三、Hp根除治疗的适应证与禁忌证根除Hp的获益存在明确人群差异，并非所有阳性感染者都需立即启动治疗，需结合个体基础疾病、感染风险、用药禁忌综合决策，避免无指征过度使用抗生素。1.强推荐根除（获益远大于风险，高质量证据）：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩/肠化生、早期胃肿瘤术后、胃癌一级亲属、长期服用NSAIDs（含低剂量阿司匹林）人群。2.弱推荐根除（获益大于风险，中等质量证据）：慢性胃炎伴消化不良症状、长期服用PPI≥1年、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、胃增生性息肉、个人有明确根除治疗意愿者（需提前告知患者可能的不良反应、耐药风险、根除失败后的补救路径）。3.暂缓根除（强推荐，中等质量证据）：对治疗方案中任意成分（PPI、铋剂、抗生素）有严重过敏史且无替代方案者；严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min、Child-PughC级）未调整剂量者；妊娠期、哺乳期女性；14岁以下无明确根除指征的儿童；正在服用其他可能与根除方案发生严重相互作用药物的患者。四、Hp根除治疗的方案选择铋剂四联疗法仍是当前我国Hp根除的一线首选方案，方案选择必须结合当地耐药监测数据、患者既往抗生素暴露史个体化配置，严禁无指征套用固定配方（强推荐，高质量证据）。4.1基础用药规范1.疗程要求：所有一线、二线根除方案的疗程统一为14天，不再推荐7天、10天疗程（强推荐，高质量证据）——据国内多中心数据，14天疗程的根除率较10天疗程提升12%~15%，短疗程会大幅增加耐药风险。2.抑酸药物选择与用法：■常规选择PPI：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑20mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，均为每日2次，餐前30分钟口服。餐前30分钟服药可使PPI血浆浓度峰值与进食后壁细胞泌酸高峰重合，最大化抑酸效果，餐后服药抑酸效能下降30%以上。■优先选用P-CAB：对CYP2C19快代谢型人群、既往PPI方案根除失败者，优先选用伏诺拉生20mg每日1次口服替换PPI，不受餐食影响，可维持胃内pH>6的时长占比超80%，提升抗生素抗菌活性。■作用机制：根除Hp需要胃内pH>6的时长占比超过60%，pH<4时阿莫西林、克拉霉素的抗菌活性会下降90%以上，稳定的抑酸环境是抗生素发挥作用的基础。3.铋剂选择与用法：枸橼酸铋钾220mg（以铋元素计），每日2次，餐前30分钟口服。服药期间出现口内氨味、舌苔及大便灰黑色为正常反应，停药后3天内可自行消退，需提前告知患者避免误判为消化道出血。必须严格按剂量服用，连续服药时长严禁超过4周——过量铋剂会在肾小管、中枢神经系统蓄积，长期大剂量服用可能引发铋性肾病、铋性脑病，常规剂量下蓄积风险极低。4.2一线方案抗生素组合选择抗生素均为餐后30分钟口服，降低胃肠道刺激，按优先级排序如下：1.首选组合（高耐药地区优先）：■阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次（强推荐，高质量证据）：呋喃唑酮原发耐药率<5%，根除率可达92%以上。注意事项：服药期间及停药后7天内严禁摄入任何含酒精的食物、饮品、药品（包括酒心巧克力、藿香正气水、醪糟、含酒精漱口水）——呋喃唑酮会抑制肝脏乙醛脱氢酶活性，导致乙醛在体内蓄积，轻度引发面部潮红、头痛心慌，重度可致血压下降、呼吸困难甚至休克；每日总剂量不超过400mg，避免周围神经炎不良反应。■阿莫西林1000mg每日2次+四环素500mg每日3次（强推荐，高质量证据）：四环素原发耐药率<5%，根除率可达90%以上。注意事项：8岁以下儿童、孕妇禁用，避免牙齿黄染、骨骼发育异常；服药期间避免长时间暴晒，防止光敏性皮炎。■四环素500mg每日3次+呋喃唑酮100mg每日2次（强推荐，高质量证据）：为青霉素过敏患者的首选一线方案，根除率可达88%以上，无需青霉素皮试，适用范围广。2.备选组合：■阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次（弱推荐，中等质量证据）：仅推荐用于克拉霉素耐药率<20%的地区，或患者既往从未使用过大环内酯类抗生素的情况，我国大部分地区克拉霉素原发耐药率已超30%，不推荐作为常规首选。■四环素500mg每日3次+甲硝唑400mg每日4次（弱推荐，中等质量证据）：用于青霉素过敏、呋喃唑酮供应不足的地区，甲硝唑必须用至每日1600mg分4次服用才能克服耐药，低剂量（每日≤800mg）方案根除率不足60%。■高剂量二联方案：伏诺拉生20mg每日1次+阿莫西林1000mg每日4次，疗程14天（弱推荐，中等质量证据）：适用于铋剂不耐受、老年、基础疾病多耐受差的患者，不良反应发生率较铋剂四联低50%左右；必须保证阿莫西林每日总剂量达3g~4g、分4次服用维持有效血药浓度，低剂量二联方案根除率不足70%，严禁使用。3.不推荐一线使用的组合：阿莫西林+左氧氟沙星——左氧氟沙星全国平均原发耐药率达35.6%，一线使用根除率不足70%，仅可作为二线补救方案使用，严禁18岁以下人群、孕妇、哺乳期女性使用（强推荐，高质量证据）。4.3补救治疗规范1.间隔要求：首次根除失败后，必须间隔至少3个月再启动第二次补救治疗（强推荐，中等质量证据）——间隔时间过短会导致Hp发生球形变，进入休眠状态，对抗生素敏感性进一步下降，根除率不足50%。2.方案选择原则：必须避开既往使用过的抗生素，优先选用含呋喃唑酮、四环素的组合；有条件的医疗机构建议在第二次补救治疗前完善胃镜下Hp培养+药物敏感性试验，根据药敏结果选药；≥2次补救失败的患者，必须转诊至消化科Hp专病门诊处理，严禁反复更换抗生素连续服药，避免诱导多重耐药。3.辅助用药：铋剂四联基础上加用布拉氏酵母菌、双歧杆菌三联/四联制剂可降低腹泻、味觉异常等不良反应发生率，但对根除率提升作用有限，可根据患者耐受情况选择，不做强制推荐（弱推荐，中等质量证据）；不推荐单独使用中药或中成药根除Hp，可作为缓解服药不适的辅助用药。五、特殊人群Hp感染处理策略儿童、老年人、孕妇、合并基础疾病等特殊人群的Hp感染处理不能直接套用成人标准方案，需优先考虑安全性、获益风险比，避免过度医疗。1.14岁以下儿童：不推荐常规筛查Hp，仅消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、重度消化不良经规范治疗无效、一级亲属有胃癌史、不明原因难治性缺铁性贫血儿童需筛查治疗；方案优先选用PPI+阿莫西林+克拉霉素的三联方案，或铋剂四联方案，疗程10~14天，根据体重调整药物剂量；严禁使用左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮，避免骨骼、牙齿、神经系统损害（强推荐，中等质量证据）。2.≥70岁老年人群：用药前需评估肝肾功能、基础疾病状态、预期寿命，消化性溃疡、长期服用NSAIDs、早期胃肿瘤史患者必须根除；高龄、基础疾病多、预期寿命短、无明显消化道症状者可暂不根除，降低抗生素相关性腹泻、肝肾功能损伤风险；肌酐清除率<30ml/min者需根据肾功能调整抗生素剂量，优先选用不良反应少的高剂量二联方案（弱推荐，低质量证据）。3.孕妇与哺乳期女性：孕期、哺乳期严禁启动Hp根除治疗，避免药物对胎儿、婴幼儿发育造成影响；若孕期合并消化性溃疡出血，优先选用铝碳酸镁等胃黏膜保护剂对症处理，待哺乳结束后再行筛查治疗（强推荐，高质量证据）。4.胃切除术后人群：UBT、RUT假阴性率高，优先选用SAT或胃镜下多点活检（吻合口、残胃体、残胃底）行组织染色诊断；方案优先选用含呋喃唑酮、四环素的铋剂四联，疗程14天，根除后4周用SAT复查评估疗效（强推荐，中等质量证据）。5.免疫功能低下人群：长期服用激素/免疫抑制剂、HIV感染、肿瘤放化疗患者，无明确用药禁忌时发现Hp感染均建议根除，降低消化性溃疡出血、胃黏膜病变进展风险（强推荐，低质量证据）。六、根除后随访与传播防控根除后的疗效确认与家庭内传播阻断是降低复发率、减少人群感染的核心环节，仅治疗不随访、不防控会导致年复发率升至5%以上。1.疗效复查要求：所有患者在根除治疗结束后间隔至少4周，行UBT或SAT检查评估根除效果，复查前需停用PPI≥2周、铋剂/抗生素≥4周，避免假阴性结果（强推荐，高质量证据）；根除成功的普通人群无需每年复查，胃癌高风险人群（合并萎缩、肠化生、异型增生）需每1~2年复查胃镜，监测胃黏膜病变进展——Hp根除仅能降低胃癌发生风险，不能完全逆转已存在的癌变风险。2.传播阻断要求：Hp经口-口、粪-口途径传播，家庭内聚集感染率达40%~60%，传播路径为：感染者胃黏膜脱落的Hp随唾液、粪便排出→污染手、餐具、食物→经口进入易感者胃内定植→形成慢性感染。需落实3项阻断措施：①共同居住的成年家庭成员发现Hp感染后，建议其他同住人员同步筛查，阳性者同期治疗，避免交叉感染；②日常实行分餐制，聚餐使用公筷公勺，不共用牙刷、水杯、碗筷；③严禁给儿童口对口喂食、用嘴尝试儿童食物温度后喂食，该行为是儿童感染Hp的最主要诱因（强推荐，中等质量证据）。3.复发处置：根除成功后1年内复查阳性者考虑复燃，需结合首次用药方案选择补救方案；根除成功1年以上复查阳性者考虑再感染，按一线方案重新治疗。七、常见不良反应处置规范铋剂四联疗法的不良反应发生率约为20%~30%，绝大多数为轻度可耐受，提前告知、规范处置是减少患者自行停药、避免根除失败的关键。1.轻度胃肠道反应（恶心、食欲下降、轻度腹泻、腹胀）：多发生在服药前3天，为抗生素刺激胃肠道黏膜、肠道菌群暂时紊乱导致，无需停药，可将抗生素调整为餐后即刻服用、加用益生菌缓解，服药期间清淡饮食，避免辛辣刺激食物。2.重度胃肠道反应：若出现每日腹泻≥6次、水样便伴发热，需警惕艰难梭菌感染，立即停药就医，完善粪便艰难梭菌毒素检测，规范处置（强推荐，高质量证据）。3.味觉异常、口苦：为克拉霉素的常见不良反应，停药后1周内可自行恢复，无需特殊处理，可适当多饮水、咀嚼无糖口香糖缓解。4.皮疹、瘙痒：轻度散在皮疹可口服氯雷他定等抗组胺药物观察，若皮疹范围快速扩大、出现呼吸困难、喉头水肿，为严重过敏反应，必须立即停药，就近急诊处置，后续病历中明确标注致敏药物，严禁再次使用（强推荐，高质量证据）。5.用药依从性要求：除出现严重过敏、重度腹泻、高热等需停药的不良反应外，患者必须服满14天疗程，自行提前停药会导致Hp未被完全清除，诱导耐药，后续根除难度提升3倍以上。八、基层医疗机构诊疗质控要求基层医疗机构是Hp防控的第一道关口，统一操作规范、减少不正规治疗是降低全国Hp耐药率的核心抓手。1.检测质控：开展UBT检测的机构必须使用经国家药监局批准的试剂，每季度开展1次仪器校准，严格按说明书流程操作，严禁随意调整阳性cutoff值，临界值结果必须复测，不得直接出具阳性报告。2.处方质控：严禁开具7天、10天短疗程根除方案；严禁在无青霉素过敏记录的情况下首选不含阿莫西林的方案；严禁使用单药、双药、无铋剂三联方案根除Hp；严禁将左氧氟沙星作为初次治疗的一线用药；所有处方需经药师核对后发药。3.患者管理：为每位启动根除治疗的患者发放纸质服药告知书，明确标注服药时间、饮食禁忌、不良反应处置方式，由接诊医生当面告知注意事项后签字确认；建立Hp感染诊疗登记台账，记录患者基本信息、用药方案、不良反应、复查结果，台账保存至少3年。4.人员培训：基层医疗机构临床医生、药师每年需接受至少1次Hp规范诊疗培训，考核合格后方可开具Hp根除处方。附件1：Hp根除治疗处方核对表（医生用）核对项是/否患者已通过UBT/SAT/组织