2026年狼疮性肾炎诊疗指南

2026年狼疮性肾炎诊疗指南一、概述狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和严重的并发症之一，是由于自身免疫复合物在肾脏沉积所引起的一种免疫性炎症疾病。SLE患者中约有40%70%会出现肾脏受累的临床表现，而肾活检显示几乎所有SLE患者均有不同程度的肾脏病理改变。LN可导致肾功能损害，严重影响患者的生活质量和预后，是SLE患者死亡的主要原因之一。二、病因和发病机制（一）病因1.遗传因素：遗传易感性在LN的发病中起重要作用。多个基因位点与SLE及LN的发病相关，如人类白细胞抗原（HLA）Ⅱ类基因（HLADR2、HLADR3）、补体基因（C1q、C2、C3）等。这些基因的异常可能影响免疫系统的功能，导致自身免疫反应的发生。2.环境因素：阳光中的紫外线可诱发皮肤角质形成细胞凋亡，使核抗原释放，从而引发免疫反应。某些药物如肼屈嗪、普鲁卡因胺等可诱发药物性狼疮，部分患者可出现LN。此外，病毒感染如EB病毒、巨细胞病毒等也可能通过激活免疫系统，触发自身免疫反应，参与LN的发病。3.性激素：SLE好发于育龄女性，提示雌激素可能在发病中起促进作用。雌激素可促进B淋巴细胞活化，增强体液免疫，抑制T淋巴细胞的功能，从而增加自身抗体的产生。而雄激素则可能具有一定的保护作用。（二）发病机制1.自身抗体的产生：在遗传、环境等因素的作用下，机体免疫系统紊乱，T淋巴细胞和B淋巴细胞的功能失调，导致B淋巴细胞过度活化，产生大量针对自身抗原的抗体，如抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等。这些自身抗体与相应的抗原结合形成免疫复合物。2.免疫复合物的沉积：免疫复合物可通过血液循环沉积在肾脏的不同部位，如肾小球基底膜、系膜区等。沉积的免疫复合物可激活补体系统，产生多种补体活性片段，如C3a、C5a等，吸引炎症细胞（如中性粒细胞、单核细胞等）到肾脏局部，释放炎症介质和细胞因子，导致肾脏组织的炎症损伤。3.细胞免疫异常：LN患者体内的T淋巴细胞功能异常，辅助性T淋巴细胞（Th）和调节性T淋巴细胞（Treg）的失衡。Th1和Th17细胞分泌的细胞因子如干扰素γ（IFNγ）、白细胞介素17（IL17）等可促进炎症反应，而Treg细胞数量减少或功能缺陷，不能有效抑制自身免疫反应。4.肾脏固有细胞的异常：肾脏的固有细胞如肾小球系膜细胞、内皮细胞和肾小管上皮细胞在LN的发病中也发挥重要作用。这些细胞可表达多种免疫调节分子，在免疫复合物和炎症介质的刺激下，可产生趋化因子、细胞因子和生长因子等，进一步加重肾脏的炎症和损伤，并促进肾脏纤维化的发生。三、临床表现（一）全身表现SLE的全身表现多样，常见的有发热、乏力、疲倦、体重下降等。皮肤黏膜表现包括蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光过敏等。关节肌肉症状有对称性多关节疼痛、肿胀，可伴有晨僵，但一般无关节畸形。血液系统受累可出现贫血、白细胞减少、血小板减少等。消化系统症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。神经系统受累可表现为头痛、癫痫发作、精神症状等。（二）肾脏表现1.蛋白尿：是LN最常见的临床表现之一，可从轻度的微量蛋白尿到大量蛋白尿（>3.5g/d），大量蛋白尿可导致肾病综合征，表现为水肿、低蛋白血症、高脂血症。2.血尿：可为镜下血尿或肉眼血尿，血尿的程度与肾脏病变的活动度和严重程度有关。3.水肿：早期可表现为眼睑和下肢轻度水肿，随着病情进展，可出现全身性水肿，严重者可出现胸腔积液、腹水。4.高血压：部分患者可出现血压升高，高血压的发生与肾脏病变导致的水钠潴留、肾素血管紧张素醛固酮系统激活等因素有关。长期高血压可进一步加重肾脏损害。5.肾功能损害：早期肾功能可正常，随着病情进展，可出现血肌酐升高、内生肌酐清除率下降，最终发展为终末期肾病（ESRD）。四、实验室检查（一）一般检查1.血常规：可出现贫血，多为正细胞正色素性贫血；白细胞减少，以淋巴细胞减少为主；血小板减少。2.尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿等。蛋白尿的程度可通过尿蛋白定量来评估，血尿的程度可通过尿沉渣镜检来确定。3.肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率等。血肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损，内生肌酐清除率可反映肾小球滤过功能。（二）自身抗体检查1.抗核抗体（ANA）：是SLE的筛选试验，阳性率高达95%以上，但特异性较低。ANA的滴度与病情活动度不一定相关。2.抗双链DNA抗体（dsDNA）：对SLE具有较高的特异性，其滴度与病情活动度密切相关，尤其是与LN的活动性相关。dsDNA抗体可通过结合肾小球基底膜上的抗原，形成免疫复合物，导致肾脏损伤。3.抗Sm抗体：是SLE的特异性抗体，特异性高达99%，但阳性率较低，约为20%30%。抗Sm抗体与病情活动度无关。4.抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等，阳性患者易发生动静脉血栓形成、血小板减少、习惯性流产等。在LN患者中，抗磷脂抗体阳性可能与肾脏血管病变有关。（三）补体检查血清补体C3、C4水平降低是LN活动的重要指标之一。补体的消耗与免疫复合物的形成和激活补体系统有关，补体水平的动态变化可反映病情的活动和治疗效果。（四）肾活检肾活检是诊断LN、明确病理类型、判断病情严重程度和指导治疗的重要手段。LN的病理类型分为六型，即Ⅰ型：微小病变型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶性狼疮性肾炎；Ⅳ型：弥漫性狼疮性肾炎；Ⅴ型：膜性狼疮性肾炎；Ⅵ型：终末期硬化型。不同病理类型的治疗方案和预后有所不同。肾活检还可进行免疫荧光检查，观察免疫复合物在肾小球的沉积情况，常见的免疫复合物有IgG、IgA、IgM、C3等沉积。五、诊断（一）诊断标准目前LN的诊断主要依据SLE的诊断标准和肾脏受累的证据。SLE的诊断多采用美国风湿病学会（ACR）1997年修订的分类标准或2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）联合发布的分类标准。在确诊SLE的基础上，出现肾脏受累的临床表现（如蛋白尿、血尿、水肿等）和/或实验室检查异常（如尿蛋白定量升高、血肌酐升高等），结合肾活检病理结果，可诊断为LN。（二）病情评估1.临床评估：详细询问患者的症状、体征，包括全身症状和肾脏症状的变化。监测血压、体重、尿量等指标，评估水肿的程度。2.实验室评估：定期复查血常规、尿常规、肾功能、自身抗体、补体等指标，观察病情的活动和缓解情况。如dsDNA抗体滴度升高、补体C3、C4水平降低提示病情活动。3.病理评估：根据肾活检病理类型和活动指数（AI）、慢性指数（CI）来评估病情的严重程度和预后。AI包括细胞增生、细胞浸润、核碎裂、纤维素样坏死等指标，反映肾脏病变的活动性；CI包括肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化等指标，反映肾脏病变的慢性化程度。六、治疗（一）治疗目标LN的治疗目标是控制狼疮活动，减轻肾脏炎症，减少蛋白尿，保护肾功能，预防复发，提高患者的生活质量，降低死亡率。对于不同病理类型和病情的患者，治疗目标可能有所差异。（二）一般治疗1.休息：在病情活动期应卧床休息，避免劳累，保证充足的睡眠。病情缓解后可逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动。2.饮食：给予优质低蛋白饮食，以减轻肾脏负担。对于水肿患者，应限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量不超过3g。同时，应注意补充维生素和矿物质，保持营养均衡。3.避免诱因：避免阳光直射，外出时应使用防晒霜、戴遮阳帽等。避免使用可能诱发狼疮活动的药物，如青霉素、磺胺类药物等。预防感染，积极治疗各种感染性疾病。（三）药物治疗1.糖皮质激素作用机制：糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，可抑制免疫细胞的活化和增殖，减少炎症介质和细胞因子的释放，从而减轻肾脏炎症。用法用量：根据病情的严重程度和活动度确定糖皮质激素的剂量和疗程。对于病情较轻的患者，可给予泼尼松0.5mg/（kg·d）口服；对于病情较重的患者，如表现为肾病综合征或肾功能急剧恶化，可给予甲泼尼龙冲击治疗，剂量为0.51.0g/d，静脉滴注，连用3天，然后改为泼尼松口服，剂量为1mg/（kg·d），病情缓解后逐渐减量。不良反应：长期使用糖皮质激素可引起多种不良反应，如库欣综合征（满月脸、水牛背、向心性肥胖等）、高血压、糖尿病、骨质疏松、感染、消化道溃疡等。在使用过程中应密切监测不良反应的发生，并采取相应的防治措施。2.免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）作用机制：CTX是一种细胞毒性药物，可抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞的增殖和功能，减少自身抗体的产生，从而抑制免疫反应。用法用量：常用的治疗方案有口服和静脉冲击两种。口服剂量为12mg/（kg·d）；静脉冲击剂量为0.51.0g/m²体表面积，每月1次，连用6次，以后每3个月1次，总剂量一般不超过812g。不良反应：主要包括骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少等）、消化道反应（恶心、呕吐、食欲不振等）、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎等。在使用过程中应定期复查血常规、肝肾功能等指标，同时鼓励患者多饮水，以减少出血性膀胱炎的发生。吗替麦考酚酯（MMF）作用机制：MMF在体内代谢为麦考酚酸，可选择性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断鸟嘌呤核苷酸的从头合成途径，从而抑制淋巴细胞的增殖和功能。用法用量：推荐剂量为1.52.0g/d，分2次口服，疗程至少6个月。病情缓解后可逐渐减量至0.51.0g/d维持治疗。不良反应：相对较轻，主要有消化道反应（腹泻、恶心等）、感染、白细胞减少等。他克莫司（FK506）作用机制：FK506可与细胞内的免疫嗜素结合，抑制钙调磷酸酶的活性，从而阻止T淋巴细胞的活化和细胞因子的释放。用法用量：起始剂量为0.050.1mg/（kg·d），分2次口服，血药谷浓度维持在510ng/ml。疗程一般为612个月。不良反应：主要包括血糖升高、血压升高、肾功能损害、震颤、牙龈增生等。在使用过程中应密切监测血药浓度和肝肾功能等指标。环孢素A（CsA）作用机制：CsA可选择性抑制T淋巴细胞的活化和增殖，减少细胞因子的产生。用法用量：起始剂量为35mg/（kg·d），分2次口服，血药谷浓度维持在100200ng/ml。根据病情调整剂量，疗程一般为612个月。不良反应：主要有肾毒性、高血压、多毛症、牙龈增生等。使用过程中需监测血药浓度和肾功能。3.生物制剂利妥昔单抗（RTX）作用机制：RTX是一种抗CD20单克隆抗体，可特异性结合B淋巴细胞表面的CD20抗原，导致B淋巴细胞的溶解和清除，从而减少自身抗体的产生。用法用量：常用剂量为375mg/m²体表面积，静脉滴注，每周1次，连用4次。不良反应：主要包括输液反应、感染、进行性多灶性白质脑病等。在使用前应评估患者的感染风险，并给予预防性抗感染治疗。贝利尤单抗作用机制：贝利尤单抗是一种人重组单克隆抗体，可与可溶性B淋巴细胞刺激因子（BLyS）特异性结合，抑制BLyS与B淋巴细胞表面受体的结合，从而抑制B淋巴细胞的存活和分化。用法用量：推荐剂量为10mg/kg，静脉滴注，分别在第0、2、4周给药，以后每4周给药1次。不良反应：常见的不良反应有头痛、恶心、腹泻、上呼吸道感染等。（四）不同病理类型LN的治疗方案1.Ⅰ型和Ⅱ型LN：一般无需特殊的免疫抑制治疗，主要针对SLE的全身症状进行治疗，可给予小剂量糖皮质激素（泼尼松1020mg/d）控制病情活动。如果蛋白尿持续存在或加重，可加用羟氯喹或小剂量免疫抑制剂。2.Ⅲ型和Ⅳ型LN：诱导治疗：首选糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。常用的方案有糖皮质激素联合CTX或MMF。对于病情严重者，可先给予甲泼尼龙冲击治疗，然后改为泼尼松口服，同时联合CTX静脉冲击或MMF口服。诱导治疗疗程一般为612个月。维持治疗：在诱导治疗使病情缓解后，可逐渐减少糖皮质激素的剂量，并选用一种免疫抑制剂进行维持治疗，如MMF、硫唑嘌呤、他克莫司等。维持治疗疗程一般为数年。3.Ⅴ型LN：治疗方案与膜性肾病相似。对于蛋白尿较轻（<3.5g/d）的患者，可给予糖皮质激素联合羟氯喹治疗；对于蛋白尿较重（≥3.5g/d）或伴有肾功能损害的患者，可给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如MMF、他克莫司等。4.Ⅵ型LN：此型患者肾脏病变已严重纤维化，肾功能大多已不可逆，治疗主要是维持残余肾功能，防治并发症，必要时进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。（五）并发症的治疗1.高血压：积极控制血压，目标血压应控制在130/80mmHg以下。可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物不仅可以降低血压，还具有减少蛋白尿、保护肾功能的作用。如果血压控制不佳，可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等药物。2.感染：LN患者由于长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，机体免疫力低下，容易发生感染。一旦发生感染，应及时明确病原体，并根据病原体的种类选择敏感的抗生素进行治疗。同时，应适当调整糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量，以避免感染加重。3.血栓形成：对于抗磷脂抗体阳性或有血栓形成病史的患者，应给予抗凝治疗，常用的药物有华法林、低分子肝素等。抗凝治疗的目标国际标准化比值（INR）为23。七、预后LN的预后与多种因素有关，如病理类型、病情活动度、治疗反应、是否合并其他并发症等。一般来说，Ⅰ型和Ⅱ型LN预后较好，而Ⅳ型和Ⅵ型LN预后较差。早期诊断、及时合理的治疗可以改善患者的预后，延缓肾功能恶化的进程。部分患者可长期缓解，但仍有部分患者会进展为ESRD，需要肾脏替代治疗。此外，LN患者的心血管疾病、感染等并发症的发生率较高，这些并发症也会影响患者的预后。因此，LN患者需要长期随访，定期复查，以便及时调整治疗方案，预防和处理并发症。八、随访1.随