2026年门诊病历质量日常检查指南考试试卷试题及答案

2026年门诊病历质量日常检查指南考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《2026年门诊病历质量日常检查指南》，门诊病历首页“就诊时间”应当精确到（）A.小时B.分钟C.上午/下午D.日期即可答案：B解析：门诊病历要求记录就诊时间应具体到分钟，以便明确诊疗时序和法律责任。2.主诉的书写规范要求，一般不超过（）个字，并能反映疾病的主要问题。A.10B.20C.30D.50答案：B解析：主诉应简明扼要，通常不超过20字，能够导引出主要诊断。3.现病史中，对患者本次发病情况的描述应遵循的时间顺序是（）A.从就诊时刻向前追溯B.按发病先后顺序描述C.按症状严重程度排列D.任意顺序均可答案：B解析：现病史必须按发病至就诊的时间先后顺序书写，体现疾病演变过程。4.既往史记录的内容不包括（）A.手术外伤史B.输血史C.家族遗传病史D.传染病史答案：C解析：家族史与既往史分属不同项目，遗传病史应记录于家族史栏。5.体格检查中，生命体征的记录必须包含（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体温、脉搏、呼吸C.血压、心率、血氧饱和度D.体温、血压、体重答案：A解析：常规门诊记录必须包含T、P、R、BP四项生命体征，特殊情况需额外注明。6.门诊病历中的初步诊断，其书写位置应在（）A.现病史之后B.主诉之前C.体格检查之后D.就诊记录的最末处答案：C解析：初步诊断应书写于体格检查之后，辅助检查结果之后，处理意见之前。7.处理意见中，对于需要复诊的患者，应当写明（）A.复诊科室B.复诊时间或复诊指征C.复诊所需费用D.复诊医生姓名答案：B解析：处理意见应具体，复诊需注明“×周后复诊”或“症状未缓解时复诊”等明确条件。8.门诊病历中，医师签名要求（）A.可仅签姓B.需签全名并清晰可辨C.可由实习医师代签D.电子病历无需签名答案：B解析：签名必须为医师本人全名，字体可辨认，电子病历需使用电子签名并符合法律规定。9.门诊病历修改时，正确的做法是（）A.用涂改液覆盖错误B.刮去原字迹重写C.在错误处画双横线，保留原记录，并在上方注明修改内容及签名D.直接撕掉重页答案：C解析：病历修改必须保持原记录可见，双线划改并签名注明修改时间，严禁涂改、刮擦。10.下列哪一项不属于门诊病历质量日常检查的“单项否决”项目？（）A.病历中无就诊日期B.主诉与现病史时间不吻合C.诊断书写不规范但疾病名称正确D.无医师签名答案：C解析：单项否决项包括无日期、无签名、主诉与现病史严重矛盾等严重缺陷，诊断书写不规范通常属于一般缺陷。二、多项选择题（每题3分，共15分）11.门诊病历日常检查中，以下哪些属于“现病史”必须包含的内容？（）A.起病诱因B.主要症状的发生、发展、演变过程C.发病后的诊疗经过及用药情况D.一般情况如精神、食欲、睡眠、大小便等E.患者的社会关系及经济状况答案：ABCD解析：现病史需要记录发病诱因、主要症状特点、病情变化、诊疗经过和一般情况。E属个人史或社会史，不属于现病史常规内容。12.关于门诊病历中的过敏史记录，正确的做法有哪些？（）A.有过敏史者，应写明过敏药物或物质名称B.无过敏史者，应记录“无”C.拒绝回答者可留空D.过敏反应类型（如皮疹、休克）建议写明E.只记录药物过敏，食物过敏不用记答案：ABD解析：过敏史是必填项，无过敏史应明确记录“无”，有过敏史需写明具体物质及反应类型，不得留空。食物过敏或其他物质过敏也需记录。13.门诊病历的辅助检查记录应当包括（）A.检查日期B.检查机构C.检查项目及主要结果D.检查费用E.对异常结果的初步解读答案：ABCE解析：辅助检查记录需注明何时、何地、何项目、结果如何，并分析其对诊断的意义。费用无关病历质量。14.日常检查时，发现以下哪些情况可判定该份门诊病历为不合格病历？（）A.患者姓名、性别、年龄等基本信息填写不全B.初步诊断与主诉完全不相关C.处理意见中开具的药品未写明用法用量D.病历中仅有签名而无任何诊疗内容E.门诊病历未在患者就诊后24小时内完成答案：BCD解析：不合格病历通常指存在重大缺陷，如诊断与主诉矛盾、处方信息不完整、伪造空白病历等。基本信息不全属于一般缺陷，但若缺陷累积可导致不合格。未在24小时完成通常指住院病历，门诊病历应当即时完成。15.门诊病历中“职业”一栏的填写价值在于（）A.有助于职业相关疾病诊断B.可用于患者身份确认C.与流行病学调查有关D.纯粹用于统计，无临床意义E.影响挂号费标准答案：ABC解析：职业与职业病、环境暴露因素、流行病学特征密切相关，也是患者身份识别的重要信息。三、判断题（每题2分，共20分；正确打“√”，错误打“×”）16.门诊病历可以用铅笔书写，方便修改。（）答案：×解析：病历必须使用蓝黑墨水、碳素墨水或专用打印墨迹书写，以便长期保存，禁止铅笔。17.患者要求查看门诊病历，医生应予配合。（）答案：√解析：患者有权查阅、复制其门诊病历资料，医疗机构应当提供便利。18.主诉“发现血糖升高1年”符合书写要求。（）答案：√解析：无症状但体检发现异常的情况，可以以“发现血糖升高”作为主诉，并注明时间。19.门诊病历记录可以只写“同上”代替现病史详述。（）答案：×解析：每一份病历必须具备独立完整的现病史，不得省略或用“同上”替代。20.如果患者拒绝进行某项体格检查，医师可以不在病历中记录。（）答案：×解析：应记录患者拒绝检查的情况及原因，并说明告知风险，以体现知情同意和医疗安全。21.初步诊断可以写“待查”，如“腹痛待查”。（）答案：√解析：根据病情不可避免时需要“待查”，但应列出可能性诊断或观察方向，不能无依据地笼统使用。22.门诊病历的处置意见中，若给患者开具转诊单，无需记录转诊理由。（）答案：×解析：转诊必须写明转诊理由、转诊科室及注意事项，保证医疗连续性。23.非执业医师身份的进修医生可以独立书写门诊病历并签名。（）答案：×解析：只有在本院注册的执业医师或经过授权的住院医师、进修医师在带教指导下才能书写，进修医生需由指导医师审签。24.电子门诊病历修改记录系统可以不留痕。（）答案：×解析：电子病历修改必须保留修改痕迹和修订时间，符合《电子病历应用管理规范》。25.日常病历质量检查中发现一份病历缺一张化验单，但化验结果已抄录，可忽略不计。（）答案：×解析：已做的检查报告单应当归入病历，仅有抄录结果而无原始报告，属于客观记录不完整。四、填空题（每空2分，共20分）26.门诊病历一般项目包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、________、________、药物过敏史、就诊日期与时间等。答案：联系电话（或通讯地址）；身份证号（或医保卡号）27.主诉应包含三个要素：________、________、________。答案：症状/体征；持续时间；部位（或性质）28.现病史中，对患者一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便）的描述应放在________。答案：现病史末尾29.门诊病历中，药物过敏史记录应使用________色标记，以便醒目提示。答案：红30.初步诊断如有多个，应分清主次，最主要的诊断排在________。答案：最前面31.门诊病历的处置意见包括：辅助检查、药物治疗、手术/操作、________、健康教育等。答案：转诊（或留观、入院）32.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文（或英文）五、简答题（每题5分，共15分）33.简述门诊病历日常质量检查中，“主诉”与“现病史”对应关系的检查要点。答案：（1）主诉中的每一个症状/体征，在现病史中应有对应和详细的描述，不得遗漏。（2）主诉中所述症状的时间、部位、性质应与现病史的发病时间、部位、性质一致，如有矛盾需查明原因。（3）现病史应围绕主诉展开，详述其发生、发展、演变过程，避免与主诉无关的冗长描述。（4）主诉描述的症状出现时间应与现病史记录的起病时间相同或符合逻辑，如主诉“咳嗽3天”，现病史必须写“3天前受凉后出现咳嗽”。34.列出门诊病历中体格检查记录至少需要包含的五个系统/项目及其基本要求。答案：（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压应记录完整并注明测量日期。（2）一般情况：如神志、体型、发育、营养、步态等。（3）皮肤、黏膜：皮疹、出血点、黄染、溃疡等。（4）头颈部：瞳孔、巩膜、扁桃体、颈静脉、甲状腺等。（5）胸腹部：呼吸音、心音、腹部压痛、肝脾大小等。（6）神经系统：病理征（根据病情需要）。35.日常检查中，发现门诊病历使用“涂改液”修改，应如何处理？该病历属于什么等级缺陷？答案：处理：发现后立即指出，要求医生按照规范重新书写或对有涂改的部分进行双线划改并签名注明日期，已归档病历应报告质控部门备案。涂改属于伪造、篡改病历行为，该病历应判定为不合格病历（单项否决），按相关规章制度处理。六、病案分析题（每题10分，共10分）36.患者门诊病历记录如下：主诉：反复头痛1年，加重2天。现病史：患者1年前无明显诱因出现间断性头痛，以两侧颞部搏动性疼痛为主，每次持续数小时，可自行缓解。近2天因熬夜后头痛加重，呈持续性胀痛，影响睡眠。伴恶心，无呕吐。发病以来精神可，饮食减少，二便正常。既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平，血压控制在130/80mmHg。无药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗。心肺腹未见异常。辅助检查：今日本院头颅CT示：未见明显异常。初步诊断：头痛查因：偏头痛？高血压2级高危。处理：1.予布洛芬缓释胶囊0.3gbid；2.苯磺酸氨氯地平片5mgqd；3.建议休息，避免熬夜，低盐低脂饮食；4.3天后复诊。医师签名：张某某。请根据《2026年门诊病历质量日常检查指南》判断该病历是否存在缺陷？如有，请逐一列出并说明理由。答案：该病历存在以下缺陷：1.主诉与现病史时间衔接不准确：主诉“反复头痛1年，加重2天”，现病史中写“近2天因熬夜后头痛加重”，但未明确写出“2天”与“加重”之间的起病时间是否为当天晨起或具体时刻，需补充“2天前晨起后”等描述，使时间轴更严谨。2.现病史中未记录发病诱因“熬夜”以外的其他诱因（如情绪、天气、饮食等），但非严重缺陷。3.体格检查中神经系统检查记录过于简略，仅写“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，缺乏肌力、肌张力、共济运动等常规神经系统检查记录。对于以头痛为主诉且CT正常的患者，神经系统检查应更完整。4.辅助检查记录未标明检查号或检查报告单是否已粘贴/上传，日常检查会核对报告完整性。5.初步诊断排列顺序不当：“头痛查因：偏头痛？”为本次就诊的主要问题，应排第一；“高血压2级高危”为慢性基础病，应作为第二诊断。书写中两者位置正确吗？正确顺序应为“偏头痛可能；高血压2级（高危）”，当前写法以“头痛查因”打头但后跟“高血压”，规范要求主要诊断列于首位，此处问题不大，但“偏头痛？”后应加“？”更严谨。总体可接受。6.处理意见中“布洛芬缓释胶囊0.