2026年公卫科老学员2026年慢性病管理实操技能考核试卷及答案

2026年公卫科老学员2026年慢性病管理实操技能考核试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对确诊的2型糖尿病患者，每年应至少提供（）次面对面随访。A.2B.4C.6D.12答案：B2.高血压患者健康管理服务规范中，血压控制满意的标准是指（）。A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.收缩压≤140mmHg和/或舒张压≤90mmHgC.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg（65岁以下）D.根据患者年龄、并发症情况个体化判断，一般指收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg答案：A3.在测量血压时，若两次测量值相差大于（）mmHg，应间隔1-2分钟后再次测量，取后两次的平均值。A.3B.5C.8D.10答案：B4.糖尿病患者随访评估中，不属于必须检查的项目是（）。A.测量血压B.测量空腹血糖C.测量体重D.检查足背动脉搏动答案：B（空腹血糖非每次随访必测，可测随机血糖或患者自测血糖）5.对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行健康教育时，应重点强调（）。A.高蛋白、高脂肪饮食B.长期家庭氧疗的指征和重要性C.避免所有体力活动D.仅在急性加重时使用吸入剂答案：B6.计算体质指数（BMI）的公式是（）。A.体重（kg）/身高（m）B.体重（kg）/身高（m）^2C.身高（m）/体重（kg）^2D.体重（kg）^2/身高（m）答案：B7.世界卫生组织（WHO）建议的成人食盐摄入量每日应低于（）克。A.3B.5C.8D.10答案：B8.对于冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标，原则上应低于（）mmol/L。A.4.1B.3.4C.2.6D.1.8答案：D（或根据危险分层，极高危者<1.8）9.在糖尿病患者健康管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）的监测频率通常建议为（）。A.每3个月一次B.每6个月一次C.每年一次D.仅在血糖控制不佳时监测答案：A（血糖达标者可每6个月一次）10.对高血压患者进行生活方式指导，每日食用油摄入量建议控制在（）克以内。A.15-20B.20-25C.25-30D.30-35答案：C11.慢性病患者健康档案中，个人基本信息表不包括（）。A.血型B.药物过敏史C.家族史D.近期体检全部化验结果答案：D12.进行健康指导时，“5A”模式不包括（）。A.询问（Ask）B.评估（Assess）C.强制（Admonish）D.安排随访（Arrange）答案：C（5A为：询问Ask、评估Assess、建议Advise、协助Assist、安排随访Arrange）13.脑卒中患者康复期管理，首要预防的危险因素是（）。A.高血脂B.高血压C.糖尿病D.房颤答案：B14.对65岁及以上老年慢性病患者，年度健康体检中必查的辅助检查项目是（）。A.胸部CTB.肿瘤标志物全套C.空腹血糖和血常规D.腹部B超答案：C15.使用胰岛素治疗的糖尿病患者，运动时最需要警惕的风险是（）。A.高血压B.低血糖C.酮症酸中毒D.运动损伤答案：B16.慢性肾病（CKD）患者饮食管理的关键是限制（）摄入。A.碳水化合物B.蛋白质C.脂肪D.维生素答案：B（根据分期调整）17.在对患者进行用药依从性教育时，最有效的方法之一是（）。A.单纯口头告知B.发放复杂的书面说明C.使用药盒或提醒工具，并教授自我监测D.仅强调不遵医嘱的严重后果答案：C18.评估患者短期血糖控制情况，最常用的指标是（）。A.空腹血糖B.餐后2小时血糖C.糖化血红蛋白D.随机血糖答案：D（日常监测）或A/B（特定时点）19.心理疏导在慢性病管理中的作用不包括（）。A.直接降低血压、血糖B.改善治疗依从性C.缓解焦虑、抑郁情绪D.提高生活质量答案：A20.家庭医生签约服务中，对慢性病患者的“长处方”管理，通常指一次可开具（）的药量。A.1周B.2周C.4周D.8-12周（稳定患者）答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.高血压患者随访评估中，必须询问的症状包括（）。A.头痛、头晕B.恶心、呕吐C.心悸、胸闷D.眼花、耳鸣E.四肢乏力答案：A,B,C,D,E2.2型糖尿病患者随访分类中，控制“不满意”的指征包括（）。A.空腹血糖>7.0mmol/LB.服药后出现一次低血糖反应C.药物副作用难以耐受D.糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0%E.规律服药但血压仍偏高答案：A,C,D3.慢性病高危人群的筛查重点包括（）。A.血压正常高值（130-139/85-89mmHg）B.空腹血糖受损（6.1-<7.0mmol/L）C.血脂边缘升高D.超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）E.长期吸烟、过量饮酒者答案：A,B,C,D,E4.对慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者的管理措施正确的有（）。A.劝导戒烟是核心措施B.所有患者均需长期使用口服糖皮质激素C.推荐接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗D.进行呼吸肌功能锻炼（如缩唇呼吸）E.仅在呼吸困难时使用支气管舒张剂答案：A,C,D5.老年人综合评估（CGA）在慢性病管理中的应用维度包括（）。A.躯体功能状态（如ADL/IADL）B.营养状态C.认知功能与心理状态D.社会支持与环境E.多重用药评估答案：A,B,C,D,E6.可能导致患者用药依从性差的原因有（）。A.治疗方案复杂（药物种类多、频次高）B.药物不良反应C.对疾病认识不足，缺乏信心D.经济困难E.健忘，缺乏提醒答案：A,B,C,D,E7.糖尿病患者足部护理的健康教育要点包括（）。A.每日检查双足，包括趾间B.洗脚水温不宜过高，用肘部或温度计测试C.足部干燥可使用油膏类护肤品，但趾间不用D.修剪趾甲应平剪，勿剪过短E.穿宽松、透气、柔软的鞋袜答案：A,B,C,D,E8.冠心病二级预防的“ABCDE”方案包括（）。A.A：阿司匹林，ACEI/ARBB.B：β阻滞剂，控制血压C.C：戒烟，降胆固醇D.D：合理饮食，控制糖尿病E.E：运动，健康教育答案：A,B,C,D,E9.在慢性病管理中进行有效沟通的技巧有（）。A.使用开放式提问B.积极倾听，给予反馈C.使用通俗易懂的语言，避免专业术语D.一次性告知所有信息E.运用同理心，尊重患者答案：A,B,C,E10.健康档案动态记录中，关于SOAP格式描述正确的有（）。A.S：主观资料，患者主诉、症状、感受B.O：客观资料，查体、实验室检查结果C.A：评估，对问题的分析、判断D.P：计划，诊断、治疗、健康教育计划E.仅用于首次建档答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.对高血压患者，建议每次随访测量血压____次，取____次读数的平均值作为本次随访血压值。答案：2；后2.糖尿病患者血糖控制目标（一般成人）为空腹血糖____mmol/L，非空腹血糖____mmol/L。答案：4.4-7.0；<10.03.慢性病患者健康管理的核心环节包括筛查、____、____、____和效果评价。答案：评估；干预（或分类干预）；随访4.根据中国成人血脂异常防治指南，心血管病高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为____mmol/L。答案：<2.65.对慢性病患者进行运动指导时，应遵循FITT原则，即____、____、____和____。答案：频率；强度；时间；类型6.用于评估老年人日常生活自理能力的量表是____量表，评估工具性日常生活能力的量表是____量表。答案：日常生活活动能力（ADL）；工具性日常生活活动能力（IADL）7.在慢性病管理信息系统中，居民健康档案的唯一标识是____。答案：身份证号四、简答题（每题5分，共25分）1.简述对高血压患者进行生活方式干预的具体内容（至少5点）。答案要点：①减少钠盐摄入，每人每日食盐量逐步降至<5g。②合理膳食，平衡营养，控制总热量，增加富钾食物摄入。③控制体重，使BMI<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。④戒烟限酒，彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒。⑤增加规律的中等强度有氧运动，每周5-7次，每次30分钟。⑥减轻精神压力，保持心理平衡。2.列出2型糖尿病患者随访服务记录表中“此次随访分类”的四种情况及其定义。答案要点：①控制满意：空腹血糖达标，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。②控制不满意：空腹血糖未达标，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。③药物不良反应：存在药物不良反应。④并发症/合并症异常：出现新的并发症或原有并发症加重。3.简述在慢性病管理中进行患者自我管理支持的主要策略。答案要点：①评估患者自我管理知识、技能、信心（自我效能）。②与患者共同制定个性化的、可行的自我管理目标与行动计划。③提供疾病相关知识、技能培训（如监测血糖/血压、识别异常、饮食运动、用药等）。④定期随访，回顾目标进展，解决问题，提供持续鼓励和反馈。⑤利用同伴支持、健康教育材料、数字健康工具（APP、微信）等资源。⑥鼓励家庭参与，构建支持性环境。4.什么是“医防融合”？在基层慢性病管理中如何体现？答案要点：医防融合是指将临床医疗服务与公共卫生服务有机结合，实现预防、治疗、康复、健康管理一体化。在基层慢性病管理中的体现：①在提供诊疗服务时，同步开展健康评估、风险筛查和健康教育（如诊前测压测糖、诊中健康教育）。②将慢性病筛查（如高血压、糖尿病）纳入日常诊疗过程。③对确诊患者，在治疗的同时，提供规范的健康管理服务（随访、评估、分类干预）。④利用家庭医生签约服务，为患者提供连续、综合、协同的健康管理。⑤信息系统互联互通，实现健康档案与诊疗信息共享。5.简述对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行家庭氧疗的指征和注意事项。答案要点：指征（符合以下任一项）：①静息状态，呼吸室内空气时，动脉血氧分压（PaO₂）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO₂）≤88%。②PaO₂在55-60mmHg之间或SaO₂为89%，但伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>55%）。注意事项：①氧疗时间：每日持续吸氧>15小时。②氧流量：一般为1-2L/min（低流量），以维持静息状态下PaO₂≥60mmHg或SaO₂升至90%以上为宜，避免高流量。③用氧安全：防火、防油、防震、防热，定期检查设备。④湿化：长期吸氧需湿化。⑤定期评估疗效和安全性。五、案例分析题（共20分）案例：王先生，65岁，退休教师。因“发现血压升高10年，血糖升高5年”在社区建档管理。目前用药：硝苯地平控释片30mgqd，二甲双胍0.5gtid。近1月自觉乏力、头晕。今日随访：身高172cm，体重80kg，血压156/92mmHg，随机血糖8.9mmol/L。查体：心肺腹未见明显异常。足背动脉搏动可触及。患者自述服药不规律，有时忘记，饮食偏咸，喜食肥肉，很少运动，每日吸烟约10支，已吸40年。老伴去世，子女在外地，独居。1.请计算王先生的体质指数（BMI），并判断其体重状况。（2分）答案：BMI=80/(1.72)^2=80/2.9584≈27.04kg/m²。属于超重（24≤BMI<28）。2.请根据现有信息，对王先生本次随访情况进行分类（高血压和糖尿病分别判断），并说明理由。（4分）答案：高血压随访分类：控制不满意。理由：血压156/92mmHg，未达到收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg的控制目标。糖尿病随访分类：控制不满意。理由：随机血糖8.9mmol/L，未达到非空腹血糖<10.0mmol/L的控制目标，且无药物不良反应和并发症异常的报告。3.请列出王先生目前存在的主要健康风险因素（至少6点）。（3分）答案：①血压控制不佳。②血糖控制不佳。③超重（BMI27.04）。④服药依从性差（不规律服药）。⑤不良生活方式：高盐饮食、高脂饮食、缺乏运动、吸烟。⑥社会支持不足：独居，缺乏家庭监督与支持。4.作为社区公卫医师/家庭医生，请为王先生制定一份详细的、个性化的下一步健康管理计划（需涵盖用药指导、生活方式干预、随访安排及社会支持等方面）。（11分）答案要点：用药指导：①强调规律服药的重要性，解释不规律服药的危害。探讨忘记服药的原因，共同寻找解决方案（如使用分药盒、设定闹钟、关联日常活动）。②评估目前降压、降糖方案效果不佳的原因，考虑是否需调整药物（需在上级医生指导下或转诊）。强调硝苯地平控释片不可掰开服用。③教育患者认识药物常见副作用及应对方法，嘱其勿自行停药或改量。生活方式干预：①饮食：制定低盐（每日<5g盐，减少酱油、咸菜等摄入）、低脂（减少肥肉、动物内脏）、适量碳水化合物、增加蔬菜水果的饮食计划。建议控制总热量摄入以减重。②运动：共同设定可行的运动目标，如从每天散步15-20分钟开始，逐渐增加到每周至少5天、每天30分钟中等强度运动（如快走、太极拳）。注意运动安全。③戒烟：强烈建议并协助其戒烟，提供戒烟咨询，可建议使用戒烟辅助药物或转介至戒烟门诊。④限酒：了解饮酒情况，建议不饮酒或严格限制。⑤体重管理：设定