创伤性休克急救护理

急救护理专题创伤性休克急救护理识别·急救·复苏·守护年份2026课程导览01识别与评估休克早期信号与量化分级02急救流程ABCDE评估与损伤控制复苏03复苏监测液体复苏与关键指标04术后观察并发症防范与延续护理识别与评估血压正常不等于没有休克01休克本质：灌注失衡而非血压护理判断第一课：不把血压正常当作安全信号。30%~40%创伤失血性休克占创伤总死亡率高致死占比，需高度警惕70万人我国每年因创伤死亡沉重疾病负担，救治刻不容缓40%~50%创伤早期死亡归因于失血性休克早期急救窗口期干预的关键靶点01核心定义→创伤致大量失血→有效循环血量锐减→组织灌注不足→细胞代谢紊乱、功能受损。02本质纠偏→休克不是血压下降，而是氧输送不能满足组织氧耗。03代偿期陷阱→交感—肾上腺髓质系统兴奋，心率增快、外周血管收缩维持血压，此时血压可正常甚至偏高，组织灌注已受损，极易被忽视。代偿期信号：血压外的线索血压正常不等于没有休克——代偿期征象藏在组织灌注信号里。神志脑灌注预警烦躁、焦虑或淡漠→嗜睡甚至昏迷，脑对缺血缺氧最敏感。皮肤微循环灌注面色苍白、口唇发绀、四肢湿冷；毛细血管再充盈时间

>2秒

提示微循环灌注不足。尿量肾灌注受损持续

<0.5ml/(kg·h)

且排除液体摄入不足→高度怀疑肾灌注受损。脉压差缩小

<20mmHg

比单纯血压值更敏感，提示外周循环衰竭。休克指数：快速估算失血量SI=脉率

÷

收缩压0.5~0.7正常值床旁即刻可算，SI越大失血越重快速评估工具SI值失血量临床状态＝1.020%~30%（500~1500ml）失血启动>1.030%~50%（1500~2500ml）休克明显>1.5超过50%（>2500ml）严重休克，死亡率极高“两项工具均快速可上手，适合接诊即刻评估。”—临床速记核心公式休克指数（SI）＝脉率

÷

收缩压床旁即刻可算，正常值

0.5~0.7备选口诀血压脉率差法：收缩压－脉率正数或＞1为正常，＝0为休克临界负数即休克，越小越深休克分级：从代偿到不可逆“创伤失血性休克按严重程度分三级，分级直接决定干预强度。”01轻度代偿期→收缩压90~100mmHg，心率100~120次/分02中度失代偿期→收缩压70~90mmHg，心率120~140次/分03重度不可逆期→收缩压<70mmHg，心率>140次/分或<60次/分尿量0.5~1ml/(kg·h)乳酸2~4mmol/L尿量0.3~0.5ml/(kg·h)乳酸4~6mmol/L尿量<0.3ml/(kg·h)乳酸>6mmol/L伴意识障碍接诊时以乳酸、尿量、心率、收缩压四项快速定位阶段，判断可控出血还是已入不可逆期出血定位：FAST快速筛查复苏同时快速定位出血源，床旁超声2~5分钟完成，腹腔内出血诊断敏感度86%~98%、特异性96%~100%，推荐为初始评估一线工具。分层处置路径分诊决策血流动力学不稳定（躯干穿透伤/闭合伤）→不等待影像学，直接送手术室血流动力学稳定→行CT血管造影，实质脏器与血管损伤出血诊断敏感度>98%骨盆骨折警示警惕血肿警惕腹膜后血肿，出血量可达2000~4000ml骨盆挤压分离试验阳性→立即骨盆带固定急救流程黄金一小时，白金十分钟02院前处置：黄金一小时起跑“黄金一小时内，前十分钟为白金十分钟，决定生死。”01院前核心动作→保护呼吸道通畅，止住活动性外出血02转运决策→休克不严重且

30分钟内可到达治疗单位，不现场输液，以免延误转运。03急救复苏五原则→“转运途中肢体与输液固定牢靠，避免针头脱出。”限制患者活动，做好伤肢外固定外出血以压迫包扎为主；内出血院前难以确诊尽早去除休克原因

→

恢复有效循环血量

→

纠正微循环障碍

→

增进心脏功能

→

恢复正常代谢ABCDE评估：三分钟完成护理关键护生须在循环环节最快识别外出血并启动压迫。3分钟限时初始评估按ABCDE法则逐项推进，不得跳项。A气道清除口鼻分泌物与异物，判断是否需要口咽通气道。B呼吸观察胸廓起伏，评估频率与节律；呼吸急促>24次/分伴血氧饱和度下降→提示组织缺氧。C循环测量血压、心率，触摸桡动脉或股动脉搏动；无搏动→收缩压<70mmHg，同时评估出血部位与速度。D神经格拉斯哥昏迷评分（GCS）与瞳孔反射评估意识，避免过度镇静。E暴露完全暴露检查背部、会阴等隐蔽伤，同时注意保暖防低体温。逐项推进按A→B→C→D→E顺序快速完成初始评估，不跳项、不遗漏。止血控制：分级处置出血源处置原则：先判可控性，再选止血手段。记录止血带使用时间，是交接班的关键信息。可控制出血Control·优先局部处理直接压迫：压力超过动脉收缩压，无菌敷料持续按压

≥10分钟敷料浸透：不取下原敷料，直接叠加四肢大动脉出血：专业止血带，伤口近心端绑扎，记录时间，每

60分钟放松1~2分钟

防组织坏死深部贯穿伤：止血纱布填塞后加压包扎直接压迫止血带填塞包扎不可控制出血Uncontrolled·损伤控制复苏胸腹腔或骨盆出血：立即启动损伤控制复苏，限制早期晶体输注，优先血液制品骨盆骨折：外固定架固定损伤控制复苏血液制品外固定架气道与氧疗：保障氧供底线氧疗先行：所有休克患者立即高流量吸氧，10~15L/min，维持血氧饱和度≥95%。气道通畅是复苏的第一步，氧供是循环的底线。气道保护意识障碍（GCS≤8分）或气道保护能力丧失者立即气管插管小潮气量5~7ml/kg、PEEP≤5cmH₂O避免正压通气致回心血量减少体位管理疑似脊柱损伤：轴线翻身，避免二次损伤意识丧失但仍有呼吸：复苏体位（侧卧、头部后仰），防舌后坠或误吸休克体位：平卧抬高下肢约30°增加回心血量；胸头与下肢同时抬高需个体化调整损伤控制复苏与死亡三联征限制晶体、优先血制品、保温复温——三者同等重要。≠创伤性凝血病≠稀释性凝血病诱因组织损伤释放组织因子→激活凝血级联叠加叠加蛋白C系统抗凝激活+纤溶亢进临床入院时往往已存在，单纯输血和液体复苏无法止血DCR干预靶点创伤性凝血病是疾病过程，非单纯血液稀释所致，需按DCR原则主动靶向干预。策DCR两大策略策略一允许性低血压未控制出血者维持收缩压80~90mmHg，避免过早大量液体复苏加重出血策略二止血复苏优先输注血液制品，早期使用氨甲环酸抗纤溶限制晶体优先血制品保温复温复苏监测复苏的终点是组织灌注，不是血压数字03静脉通路与复苏液体选择“通路是复苏的起点，液体是容量的载体。”两条通路，分工明确静脉通路·复苏液体粗大静脉大号留置针穿刺贵要静脉、肘正中静脉等粗大静脉晶体液一条快速输晶体液：30分钟至1小时内输入1000~2000ml血液制品另一条输血液制品或血管活性药物备用通路周围静脉塌陷时改行胫骨近端或肱骨骨髓腔穿刺晶晶体液首选平衡盐首选用药乳酸林格液，初始输注量30ml/kg（成人约2000ml），15~20分钟内快速输注避免大量生理盐水：高氯血症增加肾损伤风险胶胶体液仅作补充适应证用于晶体复苏后仍低容量者剂量上限羟乙基淀粉每日不超过20ml/kg血流动力学监测：CVP与MAPCVP判容量，MAP保灌注，联动解读定复苏CVP判容量中心静脉压正常

5~12cmH₂O，反映心脏前负荷低于

5cmH₂O→血容量不足，加快补液高于

15cmH₂O

且血压低→警惕心功能不全或补液过多，减慢速度并评估心功能前负荷补液心功能MAP保灌注计算公式

（收缩压+2×舒张压）/3，正常

70~100mmHg复苏目标：MAP维持不低于65mmHg，保障心、脑、肾等重要脏器供血联动解读综合评估单一指标不足以判断容量状态，须结合血压、脉搏与尿量综合评估

CVP与MAP的联动变化。灌注指标：尿量与乳酸尿量目标0.5ml/(kg·h)成人复苏目标尿量乳酸清除率>10%/6h治疗有效提示阈值尿量：肾灌注的敏感标尺监测留置导尿管持续监测，复苏目标为成人尿量不低于

0.5ml/(kg·h)（体重60kg者≥30ml/h）预警持续低于

20ml/h

须调整补液策略乳酸：组织缺氧的代谢信号基线正常值

<2mmol/L，动态监测比单次数值更有预后价值改善复苏后每2小时下降

>20%

提示组织灌注改善有效治疗6小时内乳酸清除率

>10%

往往提示治疗有效两项金标准联合判读：将乳酸回落速度与尿量恢复作为复苏是否到位的核心依据，建立乳酸趋势记录。生命体征动态监测频次“监测频次与预警阈值，守护复苏生命线”护生应同步记录生命体征变化趋势，用趋势而非单点数值辅助临床决策。频监测频次与预警阈值动态监测每

5~15分钟

动态监测血压、心率、呼吸与血氧饱和度并记录效果不佳收缩压持续

<90mmHg

或心率

>120次/分→复苏效果不佳，及时反馈调整心率骤降心率骤降至

<60次/分

伴血压下降→警惕心肌缺血或临终前状态温体温：被忽视的关键指标低体温创伤患者因失血与暴露易低体温，体温

<35℃

加重凝血功能恶化加温保护使用加温设备维持体温，避免医源性热量丢失凝血复苏与氨甲环酸应用“止血复苏核心：血制品与抗纤溶药物规范使用，而非大量晶体稀释。”›››01止血复苏核心规范使用血制品与抗纤溶药物，避免大量晶体稀释02启动大量输血方案出血超过30%血容量（约1500ml）时，红细胞、血浆与血小板按比例输注03凝血功能障碍处理新鲜冰冻血浆

15~20ml/kg血小板

1个治疗量纤维蛋白原

<1.5g/L

时补充冷沉淀

10~15U04氨甲环酸用法首剂

1g

静脉注射，10分钟内完成随后

1g

持续输注

8小时护生须掌握冷沉淀与氨甲环酸使用时机，避免创伤性凝血病阶段单纯依赖晶体补液。意识评估：GCS贯穿全程意识动态变化是金标准：烦躁→嗜睡→昏迷，或对疼痛刺激反应减弱，提示脑灌注不足加重。GCS三维量化睁眼反应

1~4分、语言反应

1~5分、运动反应

1~6分，总分

15分

为正常。总分

<8分

提示重度脑损伤或休克晚期，需紧急气道干预。瞳孔观察同等关键双侧瞳孔不等大或对光反射迟钝，提示脑灌注不足或颅内压增高。复苏全程反复评估复苏全程反复评估

GCS与瞳孔变化。以意识水平的纵向变化判断脑灌注是否改善。术后观察守住复苏后的每一道防线04凝血监测与DIC防范1看征象关注伤口渗血、穿刺点渗血、皮肤瘀斑等异常出血2看趋势凝血指标须趋势化记录，而非单次判读3看变化纤维蛋白原持续下降、血小板进行性减少，须第一时间报告医师调整血制品输注方案，而非仅凭局部压迫处理指标趋势比单次数值更早暴露DIC

现状创伤后组织损伤激活凝血级联反应，若未有效控制，可持续进展为纤溶亢进，表现为出血不止与血红蛋白进行性下降。

对策术后观察第一重点是凝血功能——定期检测凝血四项与血小板计数，及时发现弥散性血管内凝血（DIC）早期信号。VS肾功能监测与AKI识别AKI是创伤性休克常见并发症，与预后直接相关，术后须持续追踪肾功能。同时监测电解质与酸碱平衡，防范管路堵塞或记录漏项导致的尿量误判。核心指标血肌酐关注动态变化趋势尿素氮关注动态变化趋势每小时尿量最直观的肾灌注指标判断线索复苏后尿量渐复正常：提示循环改善尿量持续减少伴血肌酐进行性上升：警惕AKI护理操作严格记录每小时出入量，绘制液体平衡图，为医师调整补液与利尿方案提供