低血容量性休克病人的护理

护理查房低血容量性休克病人的护理病情评估·急救流程·护理措施·预后观察汇报时间2026年课程导览01识别与评估认识休克本质与评估指标02急救与复苏争分夺秒的急救流程03护理与预后护理措施落地与预后观察识别与评估先识别，再评估，争分夺秒01认识低血容量性休克循环血容量急剧减少→有效循环血量与心排血量降低→组织灌注不足、细胞代谢紊乱。公式用熟，评估才有抓手。外源性丢失最常见创伤、消化道出血、产后大出血内源性丢失过敏、低蛋白血症致血管通透性增高，液体外渗形成“第三间隙液体”快速判断公式SI=脉率

÷

收缩压SI临床判断0.5—0.7

正常1.0—1.5

提示休克>1.5

严重休克五个关键评估指标评估五类指标，判断休克进展指标相互印证，任一明显异常均需警惕休克进展五项关键评估指标血压收缩压

<90mmHg

为休克重要证据；早期可代偿正常，不能只看单次读数心率>100次/分

是敏感早期信号尿量<25ml/h

提示肾灌注不足；恢复至

30ml/h

以上说明休克已纠正中心静脉压（CVP）正常

5—12cmH₂O，低于正常提示血容量不足毛细血管再充盈时间按压甲床

>2秒

未恢复，提示微循环灌注不良从代偿到失代偿烦躁指向早期，淡漠提示已重——识别休克分度，先看精神状态再看血压。结合精神状态判断：烦躁不安→早期；表情淡漠、意识模糊→严重阶段。这就是“识别要快”的病理逻辑。01代偿期血压正常是假象→交感神经兴奋收缩外周血管，血液优先供给心脑，血压暂不降甚至轻度升高，仅见口渴、烦躁、皮肤湿冷。02失代偿期血压下降才显现→酸性代谢产物堆积→毛细血管前括约肌松弛、后括约肌仍收缩→血液淤滞→回心血量减少、血压下降。分度收缩压关键表现轻度70—90mmHg心动过速中度—皮肤湿冷、苍白发绀重度低于70mmHg昏迷、厥冷分度判断按血压与意识分层识别要快——烦躁不安属早期，表情淡漠、意识模糊已是严重阶段。乳酸与血气看缺氧“乳酸、血气、血红蛋白与床旁指标合看，才能判断整体病情轻重”“乳酸、血气、血红蛋白与床旁指标合看，才能判断整体病情轻重”检血乳酸判读>2mmol/L

提示无氧代谢动态6小时内下降不足10%或持续升高→复苏未扭转缺氧气血气分析pH下降BE下降结论→代谢性酸中毒血血红蛋白失血为主→进行性下降失液为主→血液浓缩，不降反升输输血指征阈值血红蛋白降至70g/L即启动输血急救与复苏快速扩容，控制出血，稳定循环02急救第一步：体位与气道“先站稳这一步，再谈后续补液。”“先站稳这一步，再谈后续补液。”

体位管理平卧+下肢抬高15–30°

促进静脉回流；呼吸困难者改头部躯干抬高20–30°，按病情取舍。

呼吸道管理清除口鼻腔异物与分泌物，保持气道通畅；吸氧

4–6L/min

保证组织氧供，必要时配合气管插管。

保暖要点做好保暖，避免低体温加重凝血障碍与酸中毒；禁止局部用热水袋，防止皮肤血管扩张加剧休克。快速建立静脉通路并扩容容量复苏是急救核心立即建立两条以上大口径静脉通路，优先选大口径静脉留置针。补液顺序四原则先快后慢先晶体后胶体先盐后糖见尿补钾补液实施与监测要点晶体液先行：前

30—60分钟

快速输入

1000—2000ml

生理盐水或平衡液随后补胶体液维持渗透压，补液总量约为失血量的

2—4倍，晶胶比大致

3∶1指南推荐晶体液输注速度约

30mL/(kg·h)，前6小时持续评估调整边补边观察血压、尿量、CVP，避免过快导致肺水肿，老年患者尤需警惕心功能控制出血与输血决策止血优先，补液同步；止住源头，输血兜底，复苏才有意义。先明确出血类型与部位，再选择止血与复苏组合策略。止住源头，输血兜底，复苏才有意义。止血优先，补液同步外出血立即加压包扎；肝脾破裂等内脏出血，抗休克同时尽快术前准备、手术探查；消化道出血配合药物与内镜止血。输血指征明确血红蛋白降至70g/L时考虑输血，严重失血者紧急配血，选择成分输血（浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、血小板）。用药禁忌与策略低血容量性休克一般不首先使用血管收缩药——会加重器官灌注不足和缺氧未控制的出血性休克可采取允许性低血压策略，维持平均动脉压不低于40mmHg，避免过度复苏冲垮已形成的血块急救中的连续监测动态监测，而非一次评估每一次数值变化都及时报告，每一项处置都有记录动态监测，而非一次评估3项留置导尿管每小时尿量持续心电监护血压、心率、血氧饱和度采血检查血型、交叉配血、血常规、血气、血生化、凝血功能补液无效时升级血管活性药指征补液后收缩压仍低于90mmHg用药考虑多巴胺或去甲肾上腺素维持灌注出入量记录与出血量估算2项出入量记录严格记录出入量出血量估算失血用称重法估算出血量，为后续输血补液提供依据护理与预后精细护理，动态观察，预防并发症03护理干预五件事“五件事件件有标准，休克纠正前逐一落实”“标准在前，落实在后”5项体位休克体位，下肢抬高

20—30°、头部略低保脑供血；脊柱损伤者轴线翻身，骨折固定后再调整保暖保温毯维持

36℃

以上，输液前加温至

37℃，禁用局部热水袋监测持续心电监护，每

15分钟

记录心率、血压、血氧至稳定；血压骤降或尿量<30ml/h

立即通知医生出入量严格记录

24小时

输液量、引流量、尿量与呕血量输液按血压、尿量、CVP

动态调速，防肺水肿预防并发症，守牢三关落实日常护理细节，护生主动观察，抢在恶化之前。休克患者卧床制动、灌注不足，并发症风险高，护理须守牢三关。守牢三关第一关·压疮定时翻身、保持皮肤清洁干燥，必要时使用气垫床，避免皮肤长期受压。第二关·深静脉血栓遵医嘱使用低分子肝素钙注射液预防，观察有无单侧肢体肿胀。第三关·应激性溃疡与感染遵医嘱使用奥美拉唑预防应激性溃疡，做好口腔护理减少感染风险。此外警惕弥散性血管内凝血注意血小板减少、PT/APTT延长、D-二聚体升高等信号。护理诊断与目标量化量化目标（可评估、可交班）指标目标值血压≥90/60mmHg心率<100次/分尿量≥30ml/hCVP恢复

5—12cmH₂O毛细血管再充盈时间<2秒目标量化后，护理措施才可评价，交班时对照检查即可。预后观察与出院指导休克纠正≠任务结束，预后观察贯穿全程。休克纠正后，乳酸清除率是判定组织缺氧是否纠正的核心指标——持续监测、贯穿全程。从急救到康复，护理的连续性决定最终转归。监测重点：乳酸清除率6小时内乳酸下降不足10%或持续升高→组织缺氧未纠正，需调整复苏策略同步监测肝酶、肌酐、动脉血氧分压→预警多器官功能障碍