急性缺血性脑卒中动脉取栓术围手术期护理

医学护理·专题汇报急性缺血性脑卒中动脉取栓术围手术期护理时间窗·精细照护·并发症防控2026年课程导览01取栓基础与术前准备建立疾病认知与术前评估框架02术后监护与穿刺管理术后即刻监护与精细化护理要点03并发症防控与指南更新系统防控并发症并衔接最新循证取栓基础与术前准备时间就是大脑，评估就是生命线01取栓价值：从疾病负担到血管再通再通获益明确成功取栓使50%–70%患者血管再通，显著提高三个月内功能独立比例较静脉溶栓再通率更高影像评估时间窗可延至24小时为神经功能保留赢得空间缺血性卒中现患超1300万，残疾遗留率高达75%，取栓已成标准治疗取栓价值·标准治疗疾病负担沉重缺血性卒中约占全部卒中的八成我国现患人数超1300万存活患者残疾遗留率高达75%高发病率高致残率取栓成为标准治疗大血管闭塞致死率高机械取栓经介入导管直接清除血栓、恢复血流已是急性大血管闭塞性脑卒中的标准治疗方式机械取栓闭塞再通时间窗与适应证评估前循环6小时内取栓获益确切，超窗靠影像定夺时间窗是首要决策变量前循环大血管闭塞发病6小时内启动取栓已有随机对照试验证实可显著改善功能结局。超窗不弃，影像定夺关键在于影像评估是否存在「不匹配」——可挽救缺血半暗带明显大于梗死核心。DAWN

与

DEFUSE3

试验提供循证依据。CT平扫结合侧支循环亦可筛选。适应证分层把握前循环ASPECTS评分≥3分、NIHSS评分≥6分、存在致残性神经功能障碍，最后知晓状况良好24小时内尽快取栓后循环需CTA或MRA证实基底动脉闭塞，评估标准有所差异术前快速评估与识别评估争分夺秒：接急诊通知后，护理人员立即协同医生完成床旁评估，为取栓决策争取时间。快速规范的评估，既锁定大血管闭塞可能，也为手术风险评估与知情沟通提供客观依据。量化神经功能GCS判断意识水平NIHSS量化神经功能缺损程度问诊锁定关键信息发病时间、既往病史（高血压、糖尿病、房颤等）、近期用药史（尤其抗凝与抗血小板药物）同步建立救治通道监测生命体征，选择上肢较粗直静脉建立通路，以备急救用药检查完善与静脉通路准备检查先行排除出血风险Q

如何快速排查？A

快速完成头颅CT平扫排除脑出血、明确梗死范围；必要时行CTA或MRA定位责任血管。同步完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质与血糖。通路双轨双静脉通路各司其职Q

通路如何布置？A

建立

≥2条外周静脉通路：一条18–20G留置针置于非瘫痪侧上肢，专供溶栓或血管活性药物；另一条用于常规补液给药。避免下肢穿刺，降低出血风险。体位预判气道保护与颈椎防护Q

如何预判体位与气道？A

意识障碍或潜在躁动者按约束指征规范评估，迅速判断能否平躺、保持气道通畅及轻度镇静下遵循指令；老年与意识改变者预防性保护颈椎。血压血糖管理与时间控制把「时间就是大脑」落实为可量化、可质控的团队协作目标术前护理的价值不仅在于配合，更在于主动缩短延误。问题→对策：术前血压血糖失控直接威胁手术安全，时间延误则吞噬再通机会180/105mmHg血压·上限控制2.7–22.2mmol/L血糖·维持区间≤90分钟DPT·入院到穿刺现状·失控风险血压过高→出血风险↑血压过低→脑灌注不足血糖异常→加重神经损伤DPT拖延→错失救治窗口做法·三项硬指标闭环管理血压：控制在180/105mmHg以下，过高防出血、过低保灌注血糖：维持2.7–22.2mmol/L，明显升高时动态监测、遵医嘱胰岛素干预DPT：入院到穿刺≤90分钟，优化采血、检查转运与术前准备流程术前注意事项与心理支持规范准备与心理支持，共同筑牢安全送台基础规范准备与心理支持，共同筑牢安全送台基础01身体准备术前护理准备双侧腹股沟区备皮，动作轻柔防皮肤损伤核对患者信息、手术名称与部位排空膀胱，必要时留置导尿管02用药与禁食术前医嘱执行按医嘱执行术前短暂禁食水及抗栓药物负荷剂量03心理支持人文关怀护理通俗语言解释病情、手术必要性、过程及风险获益签署知情同意书疏导焦虑恐惧情绪术中护理配合与监护要点“监护的每一分钟，都是神经功能的守护”监护的每一分钟，都是神经功能的守护生命体征监护无创血压袖带每

3–5分钟

测量一次，收缩压维持

140–180mmHg心电图、血氧饱和度、体温持续监测调整吸入氧浓度：SpO₂＞92%、PaO₂＞60mmHg；全麻时

PaCO₂保持35–45mmHg血糖管理每

45–60分钟

测量或持续监测血糖血糖＜3.3mmol/L

立即处理，宜维持

7.8–10mmol/L用药与并发症预警遵医嘱准确给予肝素等抗凝药物，记录时间剂量，密切观察出血倾向警惕血管痉挛、夹层、穿孔、血栓栓塞等术中并发症备齐止血药物与急救设备术后监护与穿刺管理监护的每一分钟，都是神经功能的守护02术后即刻交接与体位管理规范转运与体位是预防穿刺点出血、衔接后续监测的第一道关口。三级交接手术室→复苏室→病房重点确认术中抗凝药物使用、穿刺部位情况及神经功能基线状态。股动脉穿刺平卧位，穿刺侧下肢伸直制动制动时长结合术中肝素剂量与凝血功能动态调整腘窝垫软枕缓解不适，避免髋关节屈曲桡动脉穿刺穿刺侧上肢自然置于功能位轻度抬高高于心脏水平

10–15°

利静脉回流禁止腕关节过度屈曲或伸展，防压迫止血装置移位生命体征动态监测规范“监测节律是术后管理的核心”“强化监护节律，就是护理价值的直接体现”监测节律3条返回病房后2小时内每15分钟监测血压、心率、血氧饱和度平稳后过渡每小时一次，持续

24小时心电、呼吸、血氧、血压、意识、瞳孔与肌力至少监测

24小时血压分层管理2类成功再通者收缩压

130–150mmHg，避免过度降压诱发低灌注未完全再通者维持

140–160mmHg，防止缺血半暗带进展联动处置2项静脉溶栓患者尤需避免血压剧烈波动躁动、疼痛或尿潴留引发骤升与医生联动及时处理神经功能评估与恶化预警神经功能监测是术后护理的第一道防线不放过任何一分的漂移，是护理观察区别于机械记录的核心能力评估频率与工具NIHSS/GCS每2小时评估一次动态对比基线识别细微神经功能漂移重点观察维度意识状态嗜睡、烦躁或昏迷加深瞳孔是否等大等圆、对光反射是否对称运动功能瘫痪侧肌力有无波动言语功能失语患者能否完成简单指令、言语清晰度是否恶化恶化预警阈值≥4分神经功能评分较基线恶化，或出现新发肢体瘫痪、失语立即处置通知医生，评估再栓塞或出血可能股动脉穿刺点精细化护理“穿刺点观察，是介入术后护理的第一道关”“穿刺点无小事，每处渗血与搏动都是需要追溯的信号。”压迫与观察术后沙袋或专用压迫装置持续6–8小时，每30分钟检查渗血、皮下血肿敷料呈「搏动性」渗血立即通知医生，排除假性动脉瘤足背动脉监测双足同时触诊每次30–60秒对照搏动是否对称有力血栓形成多在术后1–3小时出现症状，24小时内持续记录制动期护理协助非穿刺侧肢体主动屈伸与轴向翻身，预防深静脉血栓解除制动后恢复活动先床上坐起、无头晕再床边站立，避免体位性低血压桡动脉穿刺与手部血运观察压迫器维护、手部血运观察与并发症预警，是止血后护理的三个关键环节。压迫止血，两级兼顾止血效果与远端血运平衡，是压迫器维护的核心目标防穿刺点出血，亦防远端肢体缺血，两端平衡方为规范。手部血运观察皮肤颜色发绀或苍白提示缺血皮温冰凉需警惕血流受阻充盈时间指端毛细血管充盈时间，正常＜2秒并发症预警手部麻木、疼痛加剧时，高度警惕骨筋膜室综合征。压迫器维护每小时观察装置移位与局部瘀斑术后6–12小时在医生指导下逐步减压，避免一次减压过快引发出血制动要求手腕功能位制动4–6小时，避免压迫止血区域抗栓治疗时机与用药管理出血风险与再闭塞风险，决定抗栓启动时机。出血与再栓，是同一枚硬币的两面

临床要点抗栓时机的决策核心：出血风险与再闭塞风险的动态平衡分层启动策略出血风险低术后

24小时

启动抗血小板出血风险高延迟至

48–72小时残余狭窄＞50%

大动脉粥样硬化术后24小时内启用阿司匹林+氯吡格雷双抗，严格控制血压，48小时内复查头颅CTrt-PA溶栓后用药红线术后

24小时内禁用

抗血小板药物，除非明确支架植入须待

24小时

复查CT无出血后再启动

红线警示出血转化桥接方案早期CT示

HI型出血：推迟口服抗血小板至48–72小时期间持续泵注短半衰期替罗非班桥接突然停药跨越口服药可诱发血小板功能反跳，交接须清晰饮食饮水与血栓预防：制动期基础照护制动期照护不当，可直接诱发穿刺点出血或深静脉血栓。被动活动与充足饮水，把「防」做在并发症发生之前。风险点用力排便→腹压骤升→穿刺点出血、颅内压升高制动+血液高黏→深静脉血栓（DVT）风险上升护理对策维度措施量化标准饮食术后

6小时

无呕吐者进清淡流质，逐步过渡低盐低脂，增膳食纤维防便秘、避免用力排便饮水心肾功能正常者鼓励饮水每日

1500–2000ml，降黏稠、助造影剂排泄被动活动穿刺侧制动期间活动踝、膝、髋关节每日3–4次，每次

10–15次，动作轻柔辅助器具未穿刺侧下肢穿弹力袜或间歇性气压泵每日检查双下肢肿胀、皮温血栓监测对比双下肢小腿周径两侧相差超

1cm

需警惕血栓并发症防控与指南更新预见风险，方能守住再通成果03出血转化的机制与识别再灌注损伤是连续谱，非“全或无”——血流冲击损伤血管壁，或梗死区血管通透性增高致渗血。临床提醒·“血管通了”之后，每次血压波动、每下意识变化都是需追溯的信号。风险窗口高峰在术后6–24小时尤其集中于12小时以内，恰是常规监护易疏漏时段。识别要点典型表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重确诊手段：立即复查头颅CT诱因预警：血压骤升、躁动、疼痛、尿潴留护理对策及时镇痛镇静、避免血压骤变；把每次血压波动、每下意识变化都当作需追溯的信号。出血转化的护理干预核心逻辑：并非所有出血转化都需激进干预，但所有病例都必须追溯诱因、评估临床影响——把「识别—报告—干预」链条走稳走快。识别即启动：明确出血转化后，立即进入应急干预流程。止血与血压3项暂停抗凝抗血小板药物监测凝血功能收缩压＜140mmHg结合再通状态与基础血压个体化调整静脉短效降压药平稳控制，避免舌下含服致血压骤降降颅压与外科2项甘露醇、高渗盐水脱水降颅压大量出血或脑疝形成配合外科行血肿清除术或去骨瓣减压术护理要点抬高床头30°保持呼吸道通畅减少不必要操作刺激密切观察意识、瞳孔与生命体征血管再闭塞的识别与处理再闭塞为何发生血栓残留、血管内皮损伤、高凝状态——再通成果得而复失的三大主因。预警阈值（衔接NIHSS动态评估）NIHSS评分较基线恶化≥4分，或新发肢体瘫痪、失语立即通知医生，评估复查影像再干预路径血管条件允许→二次机械取栓局部动脉溶栓注射药物动脉粥样硬化性狭窄伴高凝状态→调整抗血小板/抗凝方案，强化抗栓护理落点定时

NIHSS复评与基线对照，是触发再干预链条的起点。每一次肌力轻微回退，都放进「再灌注稳定与否」的框架追问。脑水肿与高颅压的管理大面积脑梗死与再灌注损伤是脑水肿、高颅压的高危因素，术后数日内可进展为威胁生命的恶性水肿。恶性脑水肿进展迅速，早期识别与阶梯干预是降低致死致残率的关键。阶梯升级，分秒必争——从药物到外科，逐级守护脑灌注。阶梯式降颅压策略药物脱水：甘露醇、呋塞米等脱水剂，必要时联合白蛋白亚低温治疗：难治性病例将体温控制在

33–35℃，降低脑代谢外科减压：恶性水肿形成脑疝风险时，及时行去骨瓣减压术护理观察要点动态关注意识改变、瞳孔不等大、血压升高伴心率减慢等颅压增高征象配合抬高床头、保持气道通畅、避免过度刺激准确记录出入量与脱水剂使用反应穿刺部位并发症处理三类并发症：局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，多因过早活动、压迫不到位或血管损伤所致。早期识别是关键：搏动性渗血、局部疼痛肿胀、触及搏动性包块，须立即上报。压迫、制动与30分钟一次的观察，是降低并发症的前置防线。分级处理局部血肿延长加压包扎，避免过早活动患肢，动态监测血红蛋白假性动脉瘤超声引导下注射凝血酶或弹簧圈栓塞动静脉瘘/严重血管损伤血管外科手术修复处理要点

早识别失血性休克预警

预警征象心率加快、血压下降伴穿刺点大量渗血时，快速建立静脉通路补液。预警处置

早处理其他并发症的系统防控问题→对策：制动、抗栓与应激串联起各类全身性并发症，护理须从单一神经监测转向整体管控。造影剂肾病、肺栓塞、深静脉血栓、感染、便秘出血，分散且易顾此失彼。盯住神经，也要管好全身。风险

造影剂肾病鼓励多饮水促排泄，观察尿量，动态监测肾功能。

肺栓塞多由制动期下肢DVT脱落引起，早期被动活动、气压泵、弹力袜机械预防，必要时抗凝或下腔静脉滤器。

远端栓塞围术期发生立即评估是否再行取栓。对抗分散对策

感染严格无菌操作，观察体温，警惕穿刺点红肿与中枢性高热。

营养与排便高纤维饮食、缓泻剂，预防用力排便诱发出血。整体管控肾脏保护：动态监测肾功能肢体活动：被动活动+机械预防肠道管理：预防用力排便2026指南：血压管理新理念问题→对策：取栓成功后再通，强化降压至＜140mmHg反而有害——护理不能机械执行「越低越好」。

旧惯性：再通后一律强化降压，忽视再灌注状态差异

新理念：分层管理，避免过度降压与血压波动按再灌注状态分层管理3阶段院前环节适度降压，收缩压

130–150mmHg可显著减少出血转化与脑水肿未再通防低灌注维持足够灌注压已再通防高