医学课件肺结核的影像诊断课件

医学影像教学肺结核的影像诊断X线·CT·分型·鉴别授课对象医学生肺结核：全球疾病负担仍重1000万例全球年新增病例140万例全球年死亡人数20-30倍免疫缺陷人群发病风险影像检查价值早期发现病变分型判断疗效评价三大病理改变决定影像形态以病理为基础建立影像理解的锚点，阐明三种基本病变如何映射为影像征象结核病变修复与破坏同时进行，故常多种征象并存。渗出性病变早期肺泡充血水肿。影像呈云絮状、斑片状低密度影。边缘模糊。云絮状低密度影增生性病变结核性肉芽肿形成。影像呈斑点状、结节状较高密度影。干酪样坏死中央坏死物。影像呈大片实变，液化后排出可形成空洞。影像分型：五型分类框架1998年肺结核五型分类框架分型名称核心影像特征Ⅰ原发性肺结核原发综合征、淋巴结肿大Ⅱ血行播散型肺结核粟粒样结节弥漫分布Ⅲ继发性肺结核渗出、空洞、结核球Ⅳ结核性胸膜炎胸腔积液、胸膜增厚Ⅴ其他肺外结核肺外器官受累继发性肺结核为

成年人最常见

类型，需重点掌握好发部位与多形态并存多形性正是结核区别于其他炎症的重要征象好发部位上叶尖后段、下叶背段双肺上叶尖后段、下叶背段及后基底段最多见典型分布区肺尖、锁骨下区为典型分布区多形态特征多形态并存浸润、增殖、纤维、钙化、空洞可同时存在密度不均密度不均匀新旧病灶并存新旧病灶并存原发综合征呈哑铃征原发性肺结核多见儿童与青年，为初次感染表现。◆原发性肺结核的典型X线表现：原发病灶、淋巴管炎与淋巴结肿大三要素共存时形成特征性哑铃状阴影。三者共存时X线呈现典型哑铃状阴影，即“哑铃征”——原发性肺结核最易识别的标志。原发病灶好发位置多位于上叶下部或下叶上部影像形态呈斑片状、边缘模糊淋巴管炎连接通路连接原发灶与肺门病理性质为炎性淋巴管浸润淋巴结肿大受累部位肺门及纵隔淋巴结肿大显影条件与病灶共存时显影淋巴结结核的强化特征CT价值在于准确显示淋巴结部位、数目与强化特征01影像表现淋巴结肿大的CT特征肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧支气管旁最为常见CT增强三种表现：均匀强化、环形强化、多环重叠“多房样”强化斑点状钙化是结核淋巴结的可靠征象02鉴别要点与肺癌并淋巴结转移对照淋巴结结核：斑点状钙化可靠征象、明显强化肺癌并淋巴结转移：一般无斑点状钙化、强化不明显急性粟粒型：三均匀特征急性粟粒型为大量结核菌一次或短期内入血播散所致。分布均匀双肺弥漫粟粒样结节大小均匀直径1-3mm密度均匀磨玻璃密度影95%CT诊断准确率早于胸片诊断；起病急、中毒症状重，需尽早识别。亚急性与慢性型：三不均匀与急性型"三均匀"对照记忆，可快速区分亚型。亚急性或慢性型三不均匀特征6项大小不一1-10mm，病灶大小参差密度不均各病灶密度不一分布不均上中肺野分布，越近肺尖密度越高新旧并存增殖、融合结节与新鲜播散灶同时存在钙化可伴钙化、纤维条索及胸膜增厚继发型渗出浸润影像表现渗出浸润为主型是继发性肺结核常见表现。影像形态特征4项斑片状或云絮状阴影边缘模糊好发于肺尖、锁骨上下区单发或多发两肺锁骨上下区同时见病灶为较典型表现增殖病变呈"梅花瓣"或"树芽征"排列密度较高伴发征象2项溶解与小空洞病灶内可见支气管播散可经支气管播散至同侧或对侧肺空洞形成与四种类型干酪样坏死物液化经支气管排出后形成空洞。1痰涂片检出抗酸杆菌病原学直接证据2CT显示直径≥2cm

空洞影像学关键依据3结核菌素试验强阳性免疫学辅助诊断薄壁空洞洞壁厚度在

3mm以内，形似含气囊肿。张力空洞因

活瓣性阻塞，气体只进不出，空洞胀大呈圆形。干酪厚壁空洞壁厚

大于3mm，周围常伴卫星灶。纤维空洞以

纤维组织为主要洞壁，壁厚而致密。结核球与卫星灶鉴别要点形态与位置2项纤维包绕干酪样病变直径多为2-3cm（少数达4cm）单发多见位于锁骨下区、上叶尖后段或下叶背段直径2-3cm轮廓与钙化2项轮廓光滑可有层状、环状、斑点状钙化影内部可液化形成空洞为干酪样病变的常见演变钙化影鉴别要点2项周围卫星灶增殖小结节影是重要鉴别要点边缘清晰、密度均匀区别于肺癌毛刺征卫星灶/毛刺征区别慢性纤维空洞型表现“广泛纤维收缩是这一类型的核心改变。”—慢性纤维空洞型影慢性纤维空洞型牵拉改变与继发征象肺门上提同侧肺纹理垂直向下呈“垂柳状”合并支气管扩张、代偿性肺气肿可合并出现移位纵隔向患侧移位，膈肌运动受限结局空洞长期不闭，最终可发展为毁损肺晚期牵拉征象提示病变进入慢性阶段。结核性胸膜炎影像表现按积液量分层讲解结核性胸膜炎的影像变化，建立分级判读意识结核性胸膜炎按积液量分级判读3级少量积液小于

300mlCT可无明显阳性特征中等量积液外高内低弧形液面胸腔下部密度均匀增高大量积液纵隔向健侧移位肺野弥漫均匀浓密高密度影胸膜改变厚壁胸膜增厚、粘连透亮度降低提示胸膜结核常与肺内病灶并存，需结合观察三大常见疾病的影像鉴别疾病典型影像关键鉴别点肺结核上叶尖后段斑片、空洞、钙化抗感染治疗后病灶

不缩小肺炎密度较淡、结构均匀、边缘模糊抗感染治疗有效、病灶

吸收肺癌分叶、毛刺征、厚壁空洞内壁凹凸不平、无卫星灶肺脓肿壁厚空洞、内含液平起病急、中毒症状明显粟粒型鉴别诊断难点影同病异，影像必须结合职业史、临床表现综合判断。粟粒样结节鉴别谱系01鉴别诊断一肺转移性腺癌结节大小分布可近似，需关注原发灶。02鉴别诊断二尘肺有二氧化硅等职业接触史，结节以中上肺为主。03鉴别诊断三支气管肺泡癌可呈弥漫磨玻璃或粟粒样。04鉴别诊断四弥漫性泛细支气管炎伴支气管壁增厚、树芽征。CT独特价值与诊断思路“影像所见，终须回到病理与临床。”CT在肺结核诊断中具有不可替代的价值。小病灶显示X线不能显示的小病灶，早于胸片诊断粟粒型HRCTHRCT可显示树芽征、磨玻璃影、小叶中心结节等细节评估播散评估支气管壁增厚、腔狭窄与播散情况第1步影像所见初步识别异常征象从影像中定位可疑结核病灶第