腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识解读

专家共识解读腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识解读规范·同质·精准·安全汇报人xxx日期2026年09月共识导览01共识定位与理论基础制定背景、核心目标与解剖性肝切除理论演进02适应证与术前规划适应证禁忌证边界与三维可视化评估标准03核心操作流程肝蒂解剖、肝实质离断与门静脉流域切除04技术标准与展望解剖标志显露、入路选择与规范化推广共识定位与理论基础从理论演进到临床规范共识缘起与解剖性肝切除的理论基石01微创普及呼唤统一标准共识因临床规范化需求而生规范腹腔镜解剖性肝切除，以同质化守护精准与安全制定方《中华消化外科杂志》编辑委员会联合中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会，德尔菲法多轮论证形成。微创率现状仅约20%医师水平不均、操作同质性差，制约规范化发展。核心目标规范基本方法与技术保障安全性实现超越开腹的精准性技术沿革2012年Ishizawa等系统性报道腹腔镜解剖性Ⅰ~Ⅷ段肝切除，初步证实全肝段可行性。解剖性切除的定义与经典标准ALR以整块切除肿瘤及潜在微转移病灶为特征完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除相对应Makuuchi经典四标准4项染色或血流阻断法标记肝脏表面肝段边界超声引导下以肝段标志性静脉为边界离断肝实质肝脏断面具有重要意义的肝静脉全程显露离断肝段根部附近的Glissonean系统Takasaki理论创新锥形单位1998年提出Glissonean肝蒂横断法，定义最小切除单元门静脉流域播散机制降低播散风险肝细胞癌沿门静脉系统播散，ALR可一并切除荷瘤门静脉分支流域从人为分段走向真实流域经典理论与真实门静脉流域存在偏差经典AR的局限借助肝静脉主干显露技术，结合美蓝染色指引断肝平面，实为向Couinaud分段的妥协Couinaud分段由肝静脉主干人为划分，并非真实门静脉流域段间平面为三维立体不规则曲面，并非沿肝静脉主干的规则平面LPTAR的革新整合术前三维重建流域分析与术中吲哚菁绿荧光导航，以门静脉流域肝段/亚段为基本单位完整切除荷瘤Glisson系统使肝静脉的评估从断肝平面标志回归其回流的本职功能适应证与术前规划选对患者是成功的一半适应证禁忌证边界与三维可视化规划02手术适应证分层选择优先、可选、适用其他疾病三层界定优先选择肝细胞癌尤其肿瘤长径

2～5cm肝内胆管癌位于单一肝段/肝区/半肝混合性肝癌肝脏质地及全身情况良好肿瘤长径2～5cm单一肝段/肝区/半肝剩余肝脏体积足够可选情况转移性肝癌病灶边界不清肝脏良性肿瘤多发肿瘤位于同一肝脏区段病灶边界不清多发肿瘤同一肝区重要管道受累适用其他疾病肝胆管结石病肝内胆管扩张症活体肝移植供肝切取肝门部胆管癌胆囊癌根治手术禁忌证与慎选情形安全底线不可逾越严格把握适应证与禁忌证，保障手术安全与患者利益腹腔镜相关禁忌不能耐受CO₂气腹

者气腹建立将导致循环呼吸功能障碍风险腹腔广泛粘连难以显露肝门及病灶病灶侵犯或压迫重要血管胆管难以镜下完成肝脏功能层面Child-PughC级

为绝对禁忌肝功能失代偿期无法耐受手术打击严重肝硬化、肝储备功能差者需谨慎评估不强制选择LALR剩余肝脏体积不足术后肝功能难以代偿多发肿瘤（数目

＞3）跨越多个肝段且缺乏术中引导术前评估与三维可视化规划从全身状态到功能储备的逐层评估从全身状态到功能储备的逐层评估，落脚于个体化规划全全身情况体能评估体能状态营养评估营养状态基础病评估基础疾病改善异常者术前进行必要改善处理肝肝脏储备功能ICGR15ICGR15

评估余肝功能性剩余肝脏体积评估限量评估肝切除安全限量影影像学常规腹部超声、CT、MRI检查定性定位恶性怀疑恶性病变建议行钆塞酸二钠MRI维三维可视化建模利用CT/MRI构建三维模型立体立体展示肝脏、病灶及脉管空间结构定量精确定量剩余肝体积仿真虚拟仿真手术规划队团队与设备术者需具备丰富腹腔镜及肝脏外科经验4K4K

腹腔镜荧光荧光导航模块麻醉低中心静脉压麻醉监测核心操作流程三大关键步骤拆解肝蒂解剖、肝实质离断与流域切除03肝蒂解剖：关键操作步骤鞘外与鞘内两种入路的选择🎯目标：充分解剖游离目标肝段/区/叶的Glissonean肝蒂或对应门静脉、肝动脉、胆管分支后结扎或离断鞘外鞘外解剖法（Glissonean入路）选择肝外或肝内肝蒂鞘外入路，无需解剖肝十二指肠韧带解剖

≥2级肝蒂

时多选择该方法鞘内鞘内解剖法（肝门入路）在肝十二指肠韧带内分别解剖游离门静脉、肝动脉、胆管解剖

1级肝蒂

时可选择该方法操作要点借助肝板系统、"6扇门"结构，采用下降肝门板技术；辨识

Laennec膜与

Glissonean肝蒂之间层次工具使用

Hem-o-lok

夹闭或切割闭合器离断肝蒂肝实质离断与断面处理沿生理肝裂断肝，控制出血与胆漏离断原则循荧光边界显露流域间各级静脉沿生理肝裂断肝避免解剖方向迷失安全切缘以肿瘤为中心构建切除范围保证流域边缘距肿瘤最小切缘≥1cm出血控制低中心静脉压麻醉配合超声刀+CUSA联合断肝断面处理缝合处理断面，覆盖止血材料缝扎残余胆管血管防止出血与胆漏门静脉流域切除技术以锥形单位为最小解剖单位LPTAR整合术前三维重建流域分析与术中ICG荧光导航，以门静脉流域肝段/亚段为基本单位，完整切除荷瘤Glisson系统。流域概念3级Glisson肝蒂门静脉流域为

门静脉流域肝段。4级肝蒂供应锥形区域为

流域亚段（锥形单位）。最小单位4级亚段肝蒂对应的

锥形单位

为切除及流域规划纳入的最小解剖单位。单一亚段流域

不可分割。染色导航以

ICG荧光

引导解剖荷瘤门静脉流域（正染、反染）为主。以显露流域间静脉为辅。肿瘤学获益阻断肝细胞癌沿门静脉播散途径。降低局部复发与肝内多次复发率，提高

无瘤生存率。手术入路的选择按操作空间三种入路各有适应证选择手术入路须以病灶位置与操作空间为先导，三种入路各有其适应证。腹腔入路适用范围广适用于绝大多数腹腔镜肝切除术深在困难肝段（S4a、S7、S8）通过充分游离、悬吊提拉或经胸腔/肋间隙置入Trocar协助完成后腹膜入路适用病灶适用于肝S6、S7段肝右后叶小而浅表病灶适应证优势尤其适用于预期腹腔存在严重粘连者操作建议建议经验丰富医师联合泌尿外科开展胸腔入路建立通道单肺通气并直视下切开膈肌建立通道显露优势显露膈下肝脏病灶，不受腹腔条件限制技术标准与展望从规范到精准解剖标志显露、入路选择与推广方向04肝内解剖标志的确定与显露准确识别与显露是精准切除基石以三大关键标志为界，奠定精准切除的解剖基础。技术警示：处理左右Glisson蒂汇合部操作不当，可致预留肝段门静脉狭窄、胆管梗阻甚至胆汁性腹膜炎肝静脉肝右、肝中、肝左静脉及主要属支，构成功能分区界标门静脉分支肝段/叶供血核心Glisson系统包绕肝动脉、门静脉分支和胆管切缘优先&脉管保护在肿瘤学安全前提下，以切缘

≥1cm

为核心前提规划流域切除范围拟切除肝段的Glisson蒂和肝静脉分支应

360°

环绕游离确认预控；预留肝段脉管在离断过程中予以保护回避术后管理与质量控制断面处理与引流观察并重肝断面处理与引流观察是术后管理的两大核心，规范化培训为青年医师提供系统化学习框架面肝断面处理平稳无明显出血和胆漏可不予再处理活跃有活动性出血则缝合、电凝止血，带蒂大网膜贴敷肝断面管引流管理置管肿瘤取出后在肝脏周围或创面旁放置引流管观察每日观察引流液情况训规范化培训框架共识为青年医师提供系统化学习框架提速强化手术技能培训，缩短技术学习曲线最新进展与规范化推广从规范到精准，向更高循证等级迈进2026年新指南发布，以规范化标准引领LALR循证前行规范·精准·循证以规范促精准，以循证引未来——推动LALR迈向更高级别的证据时代2026年新指南关键指标指标标准阴性切缘≥10mm