2026年电子病历权限管理办法

2026年电子病历权限管理办法一、第一章总则电子病历权限是患者诊疗数据安全的第一道防线，直接关系患者隐私保护、医疗质量安全与医院合规运营。为规范电子病历访问、使用、修改全流程管理，防范数据泄露、篡改、越权访问风险，依据《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规，结合医院实际制定本办法。

本办法适用于全院所有接触电子病历系统的人员，包括正式在岗职工（医师、护士、医技、行政、后勤）、实习/规培/进修人员、第三方运维服务商人员、外院会诊人员、其他经授权临时访问系统的人员。

权限管理严格遵循四项基本原则：1.最小必要原则：所有权限仅授予满足岗位工作需求的最小范围，严禁超出工作需要开通全量数据访问权限；2.权责一致原则：账号所有人为权限使用的第一责任人，谁使用、谁负责，谁审批、谁担责；3.全程留痕原则：所有电子病历操作（登录、浏览、录入、修改、导出、打印、权限调整）全程留痕，日志不可篡改、不可删除；4.动态调整原则：权限随人员岗位、工作任务变化实时调整，到期自动复核，离职立即注销。成立由分管信息化工作的副院长任组长，信息科、医务科、护理部、质控科、保密办、病案室、人事科负责人为成员的电子病历权限管理工作组，每季度召开1次工作例会，会后24小时内下发会议纪要，跟踪决议执行落地。二、第二章部门职责划分电子病历权限管理是跨部门协同工作，各部门必须明确责任边界，避免出现审批真空、管理盲区。•信息科：为电子病历权限管理的技术责任部门，负责权限系统搭建、配置、运维，按审批单完成权限开通/调整/注销操作，保障操作日志完整留存，定期开展系统安全漏洞排查，接到异常预警15分钟内启动处置。•医务科：为医师、医技人员的业务权限审批责任部门，负责审核申请人执业资质、权限范围与诊疗岗位的匹配性，审批L3/L4级敏感病历访问、批量导出、跨科会诊权限，每季度组织医师权限合规核查。•护理部：为护理人员的业务权限审批责任部门，负责审核护士执业资质、护理岗位权限匹配性，审批护理记录修改、敏感病历护理相关访问权限，每季度组织护理人员权限合规核查。•质控科：为权限使用合规的监督责任部门，每月联合信息科抽取不少于5%的当月操作日志开展合规审计，核实违规访问线索，提出追责建议，每月5日前出具上月权限审计报告上报院领导。•保密办：为数据泄露事件的追责牵头部门，负责处置电子病历数据泄露事件，联合公安部门开展溯源调查，对违规人员提出纪律处分建议。•人事科：负责在人员入职、岗位调整、离职/退休节点，24小时内将人员变动信息同步至信息科、医务科/护理部，从源头避免权限错配、漏销。•各临床、医技科室主任：为本科室权限管理第一责任人，负责审核本科室人员提交的权限申请，每季度梳理本科室在岗人员权限清单，及时清退不符合岗位要求的权限。三、第三章权限分级与匹配规则权限分级是落实最小必要原则的核心依据，所有权限必须与人员资质、岗位需求、诊疗场景严格匹配，禁止特权账号、万能账号存在。3.1电子病历数据分级按照数据敏感程度将电子病历内容划分为4个等级，对应不同的访问权限要求：数据等级包含内容默认访问范围L1（基础诊疗数据）患者姓名、性别、年龄、就诊号、入出院日期、床位号、接诊医师本科室在岗医护人员、接诊相关的医技人员L2（一般诊疗数据）普通医嘱、常规检验检查报告、一般护理记录、病程记录（非讨论类）、费用清单患者的管床医师、责任护士、上级医师、参与诊疗的医技人员L3（敏感诊疗数据）传染病确诊记录、精神疾病诊疗记录、未成年人受侵害诊疗记录、基因检测结果、恶性肿瘤确诊记录、妊娠终止记录经治的主治及以上职称医师、责任护士长、防保科专职人员，其他人员访问需单独审批L4（核心涉密数据）死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、全院性病历统计分析数据、特殊医疗保健对象诊疗记录参与病例讨论的医护人员、医务科授权的质控管理人员，其他人员一律禁止访问3.2操作权限类型系统设置7类操作权限，每类权限单独审批、单独配置，不得默认打包开通：•浏览权限：查看电子病历内容的基础权限；•录入权限：新增病历记录的权限，录入内容需经审核后生效；•修改权限：对已录入病历内容进行修订的权限，修订全程保留原记录痕迹；•审核权限：对下级医护录入的病历进行确认、生效的权限；•导出权限：将电子病历内容下载至本地存储设备的权限；•打印权限：将电子病历内容输出为纸质文件的权限；•系统管理权限：对账号、权限、系统参数进行配置的权限，仅授予信息科指定的2名专职运维人员，实行双人双钥管理。3.3人员资质匹配规则1.正式在岗职工：◦执业医师：根据职称、科室、管床范围开通对应L1-L2级浏览、录入、修改权限，主治医师及以上可开通对应诊疗范围的审核权限；◦执业助理医师：仅可在执业医师指导下开通L1-L2级录入权限，无独立审核、提交正式病历的权限，所有录入内容需经带教执业医师审核后生效；◦注册护士：根据护理岗位开通L1-L2级浏览、护理记录录入权限，护士长可开通本科室护理记录审核权限；◦行政后勤人员：仅开通与岗位相关的最低权限，如病案室人员可开通归档病历浏览权限，医保科人员可开通费用相关数据浏览权限，一律不得开通临床病历修改、导出权限。2.实习/规培/进修人员：仅开通L1-L2级浏览、草稿录入权限，所有操作绑定带教老师账号，经带教老师审核后生效，不得开通独立审核、导出、打印权限，权限有效期与进修/规培期限一致，最长不超过12个月。3.第三方运维人员：默认无任何电子病历访问权限，因系统故障排查需要访问系统时，仅开通对应故障模块的临时操作权限，运维全程开启屏幕录制，操作过程由信息科专职人员全程陪同。4.外院会诊人员：仅开通受邀会诊的单份患者L2-L3级病历浏览权限，权限有效期不超过24小时，会诊结束后系统自动收回权限，不得开通其他患者病历访问、操作权限。5.应急场景权限：急危重症患者抢救时，可先开通对应患者的全量病历访问权限，抢救结束后2小时内补全审批手续。四、第四章权限全生命周期管理流程权限从申请到注销必须形成闭环管理，所有环节留痕可追溯，杜绝无审批开权、超范围授权、离职带权等风险。4.1权限申请1.申请人优先通过院内OA系统提交《电子病历权限申请表》（附件1），明确填写申请权限对应的数据等级、操作类型、使用场景、有效期限，附本人执业资质证书、岗位证明材料；2.若OA系统故障无法线上提交，可填写纸质版申请单，经对应审批人签字后提交信息科，纸质申请单由信息科存档，保存期限不少于3年；3.严禁申请人通过微信、电话、口头告知等方式直接要求信息科开通权限。4.2权限审批按照权限等级执行分级审批，所有审批必须在1个工作日内完成，紧急抢救场景除外：1.L1-L2级基础权限：由申请人所在科室主任签字审核（确认人员在岗、岗位匹配），提交医务科/护理部复核资质（确认执业证在有效期内、执业范围匹配），审批通过后转信息科配置；2.L3-L4级敏感权限：除科室主任、医务科/护理部审批外，需报保密办复核，涉及传染病数据的同步报防保科签字确认；3.临时权限（运维、会诊、应急）：由申请部门负责人签字，信息科值班人员、医务科/护理部值班人员双授权后方可开通，有效期最长不超过8小时，到期系统自动收回；4.批量导出权限（单次导出病历≥10份）：需经科主任、医务科、保密办三方签字审批，明确导出用途、数据范围、使用人，导出文件加水印（标注导出人、导出时间、用途），严禁超范围使用导出数据。4.3权限配置1.信息科权限配置人员必须严格按照审批单载明的范围、有效期配置权限，严禁超范围、超期限配置，配置完成后10分钟内通过企业微信向申请人发送权限生效通知；2.申请人收到通知后24小时内完成权限测试，若发现权限范围与申请不符，第一时间反馈信息科调整，无反馈视为配置合格；3.信息科每月生成权限配置台账，列明当月所有权限开通、调整、注销记录，存档备查。4.4权限复核与调整1.在岗正式职工权限有效期默认1年，到期前15天系统自动向申请人、科室主任发送续期提醒，科室确认人员在岗、权限匹配的，自动续期1年；未提交续期确认的，系统到期自动冻结权限；2.人员岗位调整（跨科调动、岗位变更）时，人事科在岗位调整令下发当天同步通知信息科，信息科1个工作日内注销原岗位权限，按新岗位需求重新配置对应权限；3.每季度各科室主任牵头梳理本科室权限清单，核对人员、权限匹配情况，对不再需要的权限及时提交注销申请。4.5权限注销1.人员离职、退休时，人事科在开具离职/退休证明前，必须确认信息科已完成所有电子病历权限注销，方可办理后续手续；信息科接到人事科离职通知后2小时内完成账号注销，严禁保留离职/退休人员的系统访问权限；2.临时权限、会诊权限到期后系统自动注销，无需人工操作；3.违规人员被暂停权限的，信息科接到处置通知后10分钟内完成权限冻结，未收到复权通知不得擅自开通。五、第五章权限使用规范权限使用环节是数据泄露风险最高的节点，所有操作人员必须严格遵守使用规则，明确违规操作的后果与责任。1.必须使用本人实名认证的账号、密码登录电子病历系统，密码长度不少于8位，包含数字、字母、特殊字符，每90天强制更换一次；严禁转借本人账号给他人使用，严禁盗用、冒用他人账号登录。◦风险演化路径：账号转借→非授权人员登录系统→越权访问、批量导出敏感患者信息→数据被非法售卖→患者遭遇电信诈骗、过度营销骚扰→医院承担隐私侵权赔偿责任、面临监管部门行政处罚。◦替代方案：因工作需要他人协助操作的，提前为协管人员申请对应时长的临时协管权限，所有操作留痕至实际操作人。2.访问电子病历必须与本人诊疗、管理工作直接相关，严禁浏览与本人工作无关的患者病历；系统自动监测异常访问行为，触发预警后立即冻结账号。3.电子病历修改必须符合诊疗规范：◦病历提交后24小时内，录入人员可直接修改，系统自动保留原记录、修改人、修改时间，原记录不得删除；◦病历提交超过24小时需要修改的，必须提交《病历修改申请单》，说明修改原因、修改内容，经科主任、医务科审批后方可修改，修改记录全程留痕；◦严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历记录。4.导出、打印电子病历必须遵守以下规则：◦优先在医院内网终端操作导出、打印，严禁在外网、公共电脑上登录电子病历系统导出数据；◦打印给患者的病历资料，必须经病案室审核盖章后方可交付，严禁医护私自向患者提供未盖章的病历打印件；◦导出的电子病历文件为加密PDF格式，仅可在申请时登记的设备上打开，严禁转发给无关人员。5.操作终端必须开启自动锁屏功能，5分钟无操作自动锁定系统；操作人员离开终端时必须手动锁屏，避免无关人员操作。6.严禁在电子病历系统中录入与诊疗无关的内容，严禁公开传播、泄露电子病历中的患者隐私信息。六、第六章异常监测与应急处置针对权限异常与数据泄露事件，必须建立分级响应机制，第一时间阻断风险传播，最大限度降低事件影响。6.1异常行为监测系统自动设置预警触发规则，发现异常行为立即推送告警信息给信息科专职安全员，响应处置要求如下：预警等级触发条件响应时长处置要求黄色预警10分钟内访问≥10份非本人管床患者病历；非工作时间（22:00-次日6:00）访问非急诊患者病历；密码连续输错5次30分钟内安全员电话核实账号所有人操作原因，确属工作需要的做好记录，误操作的进行安全提醒橙色预警10分钟内访问≥30份非本人管床患者病历；异地登录系统；尝试访问L3/L4级无权限病历15分钟内立即临时冻结账号，核实操作行为，存在违规线索的转质控科、保密办调查红色预警尝试批量导出≥10份病历；账号尝试登录系统管理模块；短时间内大量账号异常登录5分钟内立即冻结相关账号，断开异常访问IP，启动网络安全应急预案6.2事件分级处置根据事件影响范围、危害程度将权限相关安全事件分为3级，对应不同的启动权限与处置流程：1.Ⅲ级（一般事件）：单个账号异常访问、非授权访问单份病历未造成数据泄露。由信息科当班人员1小时内完成处置，关闭异常权限，做好处置记录，报备质控科。2.Ⅱ级（较大事件）：≥5个账号权限异常、非授权访问病历≤100份、数据泄露涉及患者≤10人。立即启动科室级应急响应，由信息科主任牵头，24小时内完成漏洞修复，逐一通知涉及患者做好隐私风险防范，事件处置完成后3个工作日内上报辖区卫生健康行政部门。3.Ⅰ级（重大事件）：系统权限配置大规模失效、非授权访问病历≥100份、数据泄露涉及患者≥10人、出现数据倒卖牟利情形。立即对核心服务器采取断网隔离措施，由院长牵头成立应急处置组，1小时内上报省级卫生健康行政部门与网信部门，配合公安部门开展溯源调查，按规定向公众发布事件处置进展。6.3系统故障应急电子病历权限系统出现宕机、无法正常登录时，由信息科值班人员立即报值班院长，经批准后启动离线应急访问模式：在岗医护人员可凭本人工号、密码临时访问本科室在院患者的L1-L2级诊疗数据，不得访问L3-L4级敏感数据；系统恢复后24小时内，信息科导出所有离线操作日志，由质控科逐一审计操作合规性，补全审批手续。七、第七章审计与责任追究常态化审计与刚性追责是保障权限管理规则落地的核心手段，所有违规行为必须追溯到人、问责到位，不搞下不为例。1.日志管理要求：信息科必须完整留存所有电子病历操作日志（登录、浏览、录入、修改、导出、打印、权限调整、系统配置），日志留存期限与对应病历的法定保存期限一致（门急诊病历对应日志留存15年，住院病历对应日志留存30年），日志存储采用离线备份方式，每季度备份一次，严禁篡改、删除操作日志。2.常态化审计要求：质控科每月牵头开展权限合规审计，重点核查敏感病历访问、批量导出、非工作时间访问、跨科访问、临时权限使用五类场景，审计发现的违规线索3个工作日内完成核实，提出处置建议。3.违规追责分级：◦一级违规（轻微）：未按要求设置密码、离开终端未锁屏、账号转借同科室人员用于正常诊疗未造成不良后果、首次误访问非本人负责病历未泄露信息。处置措施：扣当月绩效5%，全院通报批评，参加4学时网络安全专项培训，培训考核合格后方可继续使用系统。◦二级违规（较重）：无正当理由访问非本人工作范围病历、未按审批流程修改病历、私自导出<10份病历未造成泄露、将本人账号转借非本单位人员使用未造成严重后果。处置措施：扣当月绩效20%，暂停电子病历权限1个月，给予行政记过处分，引发患者投诉的承担相应赔偿责任。◦三级违规（严重）：恶意篡改/销毁病历、私自批量导出≥10份病历、倒卖患者诊疗信息牟利、违规访问造成患者隐私大范围泄露、冒用他人账号从事违法违规活动。处置措施：立即吊销所有系统权限，解除劳动合同，涉嫌违法犯罪的移送司法机关处理；同时追究科室主任管理责任，扣减科室年度考核分数10分。八、第八章培训与考核权限管理规则的落地离不开全员合规意识提升，所有人员必须经过培训考核合格后方可开通电子病历权限。1.新职工入职培训：所有新入职人员必须参加不少于2学时的电子病历权限管理、数据安全专项培训，考核成绩≥80分方可开通系统权限，考核不合