2026年《中国脑小血管病诊疗防治临床指南》

2026年《中国脑小血管病诊疗防治临床指南》脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是指累及颅内直径40μm-800μm的小穿支动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及小静脉的一组异质性疾病，是导致缺血性卒中、血管性认知障碍、老年步态异常及情感障碍的最主要血管性病因之一。基于2019-2024年全国脑血管病防治研究办公室牵头覆盖31个省、自治区、直辖市的127638例社区与住院人群多中心队列数据，我国40岁及以上人群头颅MRI检查存在至少1项CSVD影像学征象的比例达42.7%，65岁及以上人群该比例升至78.3%；CSVD相关卒中占全部急性缺血性卒中的29.8%，占血管性认知障碍病因构成的61.2%，每年因CSVD导致的直接经济负担超过320亿元，是我国中老年人群重大的慢性脑血管病公共卫生问题。以下基于最新的中国人群循证医学证据，结合临床实践需求，明确CSVD的诊断、评估、治疗与防治路径，为临床医师、基层公共卫生服务人员提供规范、可操作的实践依据。一、疾病定义与分型CSVD的核心病理改变包括小动脉壁脂质透明变性、纤维素样坏死、淀粉样物质沉积、血管内皮功能障碍、血脑屏障（blood-brainbarrier,BBB）通透性升高、白质髓鞘损伤、微梗死及微出血等，结合病因与病理特征，临床将CSVD分为6种亚型：1.年龄相关性与高血压相关小动脉硬化性CSVD，是临床最常见的亚型，占全部CSVD病例的72.4%，与长期血压升高、年龄增长导致的小动脉壁重构、管腔狭窄、灌注不足相关；2.脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA），以β-淀粉样蛋白在皮层及软脑膜小血管壁沉积为核心病理，占全部CSVD病例的11.8%，是老年人群脑叶出血、皮层表面铁沉积的主要病因；3.遗传性CSVD，占全部CSVD病例的3.7%，其中中国人群最常见的致病突变包括NOTCH3基因杂合突变导致的伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑小血管病（CADASIL）、HTRA1基因纯合/复合杂合突变导致的伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑小血管病（CARASIL），以及中国人群特有的HTRA1基因杂合突变亚型（占中年散发性CSVD病例的8.7%），此外还包括COL4A1/COL4A2基因突变相关CSVD、遗传性CAA（APP、CST3基因突变）、Fabry病等代谢相关遗传性CSVD；4.炎症/免疫介导性CSVD，占全部CSVD病例的4.2%，包括原发性中枢神经系统血管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征、Susac综合征等自身免疫病累及脑小血管导致的损伤；5.静脉胶原病与静脉源性CSVD，占全部CSVD病例的4.9%，与脑小静脉壁胶原增生、管腔狭窄、静脉回流障碍相关，常继发于皮层静脉血栓、脑静脉窦血栓形成后损伤；6.其他病因性CSVD，包括放射性脑损伤相关CSVD（颅脑放疗后5年发生率达62.3%）、一氧化碳中毒性CSVD、毒品相关CSVD、遗传性内皮细胞病等，占全部CSVD病例的3.0%。二、影像学评估规范影像学检查是CSVD诊断、风险分层与随访评估的核心手段，所有临床疑似CSVD的患者需完成头颅MRI平扫最低序列组合，包括轴位T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁敏感加权成像（SWI）、弥散加权成像（DWI）、3D时间飞跃法磁共振血管成像（3D-TOFMRA），扫描层厚≤5mm，无明显运动伪影。有条件的医疗机构可根据临床需求加做弥散张量成像（DTI）、动脉自旋标记灌注成像（ASL）、动态对比增强MRI（DCE-MRI），分别评估白质微结构损伤、脑血流灌注水平、BBB通透性等早期病理改变。CSVD的常规影像学征象诊断需符合统一标准：1.近期皮层下小梗死（recentsmallsubcorticalinfarct,RSSI）：DWI序列上表现为穿支动脉供血区的高信号病灶，直径3-20mm，多位于半卵圆中心、基底节、丘脑、脑桥部位，对应的T1WI呈低信号、T2WI/FLAIR呈高信号，可伴相应的急性神经功能缺损症状；2.腔隙（lacune）：皮层下直径3-15mm的圆形/类圆形脑脊液样信号灶，T1WI低信号、T2WI高信号、FLAIR序列呈中心低信号伴周围高信号胶质增生环，为陈旧性皮层下小梗死或深部微出血吸收后改变；3.脑白质高信号（whitematterhyperintensity,WMH）：T2WI/FLAIR序列上的脑白质高信号病灶，按照Fazekas量表进行分级，脑室旁WMH分为0分（无异常）、1分（帽状或铅笔线样高信号）、2分（光滑的晕圈样高信号）、3分（不规则高信号延伸至深部白质），深部白质WMH分为0分（无异常）、1分（点状高信号）、2分（斑片状融合高信号）、3分（大片融合高信号），其中脑室旁Fazekas≥3分或深部白质Fazekas≥2分具有明确临床病理意义；4.血管周围间隙（perivascularspace,PVS）：沿穿支血管走行的直径<3mm的线状/圆形脑脊液样信号灶，T1WI低信号、T2WI高信号、FLAIR序列无周围高信号环，以此与腔隙鉴别，按照基底节区PVS数量分为4级：Ⅰ级（<5个）、Ⅱ级（6-10个）、Ⅲ级（11-20个）、Ⅳ级（>20个），其中Ⅱ级及以上与BBB损伤、认知下降风险相关；5.脑微出血（cerebralmicrobleed,CMBs）：SWI序列上表现为直径2-10mm的圆形/类圆形均匀低信号灶，需排除钙化、血管流空、海绵状血管瘤等类似信号病灶，按照位置分为深部CMBs（基底节、丘脑、脑干、小脑深部）与脑叶CMBs（皮层-皮层下交界区），不同位置的CMBs对应不同病因与风险分层；6.皮层表面铁沉积（corticalsuperficialsiderosis,cSS）：SWI序列上沿脑回表面分布的线样低信号，为CAA的特征性影像学征象；7.脑萎缩：与年龄不匹配的脑容积下降，需排除阿尔茨海默病以海马萎缩为主的改变，CSVD相关脑萎缩多为弥漫性皮层下萎缩伴侧脑室扩大。基于中国人群大样本队列验证，采用改良CSVD总负荷评分进行风险分层，评分标准为：存在脑室旁Fazekas≥3分或深部白质Fazekas≥2分计1分，存在≥1个腔隙计1分，存在≥1个深部CMBs计1分，基底节区PVS分级≥Ⅱ级计1分，总分为0-4分。队列随访数据显示，CSVD负荷评分为0分的人群年卒中发生率为0.3%、年认知功能下降发生率为1.2%；1分人群年卒中发生率为1.1%、年认知下降发生率为3.5%；2分人群年卒中发生率为2.8%、年认知下降发生率为8.7%；3-4分人群年卒中发生率为5.2%、年认知下降发生率为17.4%，全因死亡风险较0分人群升高2.7倍。中国人群CSVD影像学特征与西方人群存在显著差异，表现为深部WMH、基底节区CMBs、深部PVS的检出率更高，CAA相关的脑叶CMBs、cSS检出率较西方同年龄段人群低15%左右，提示高血压相关损伤在我国CSVD病因中的贡献更突出。三、临床表型与诊断路径CSVD起病隐匿，临床异质性强，分为急性与慢性两类临床表型。急性表型以腔隙性脑梗死为核心表现，占所有急性缺血性卒中的近30%，典型症状包括纯运动性偏瘫、纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫，部分病灶位于“静区”的RSSI可无明显急性症状，仅在影像学检查时发现。慢性表型多呈进行性加重，包括：1.血管性认知障碍，以执行功能、注意力、信息处理速度受损为核心表现，早期记忆力下降不明显，逐渐进展为皮质下型血管性痴呆；2.步态障碍，表现为步速减慢、宽基步态、转身困难、平衡能力下降，每年步速下降≥0.1m/s与CSVD进展显著相关，晚期可出现步态失用、反复跌倒；3.情感障碍，以抑郁、淡漠为核心表现，我国CSVD人群抑郁症状检出率达41.2%，较普通老年人群高2.3倍，部分患者可出现易怒、情绪不稳等表现；4.排尿功能障碍，早期表现为夜尿增多，逐渐进展为急迫性尿失禁；5.假性球麻痹，表现为吞咽困难、饮水呛咳、强哭强笑，伴锥体束征阳性。CSVD的临床诊断需遵循标准化路径：第一步，完成规范病史采集与体格检查。病史采集需重点记录高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症等血管危险因素的病程与控制情况，询问有无早发卒中、认知障碍、脱发、腰椎间盘突出、偏头痛等家族史与个人史，提示遗传性CSVD的可能；体格检查除常规神经系统查体外，需完成10米步行试验、Tinetti平衡与步态量表评估步态功能，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）联合Stroop测验、数字广度测验评估认知功能（注意MoCA对CSVD相关认知障碍的敏感度显著优于简易精神状态检查量表MMSE），采用患者健康问卷9（PHQ-9）、淡漠评估量表（AES）筛查情感障碍，完成洼田饮水试验筛查吞咽功能。第二步，完成规范影像学评估，按照前述MRI序列要求检查，明确CSVD影像学征象、负荷评分，排除其他类似疾病。第三步，病因分型诊断与鉴别诊断。结合病史、影像学特征、实验室检查明确CSVD亚型，需注意鉴别以下疾病：多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病等中枢神经系统脱髓鞘病（多伴视神经、脊髓受累，脑脊液寡克隆带阳性）、正常压力脑积水（表现为步态障碍、痴呆、尿失禁三联征，影像学见Evan指数>0.3）、阿尔茨海默病（以海马萎缩、记忆力下降为核心表现，淀粉样蛋白PET阳性）、中枢神经系统感染性疾病（多伴发热、头痛、脑脊液炎症指标异常）。对于发病年龄<55岁、有明确家族史、缺乏传统血管危险因素、影像学提示广泛融合性白质病变累及外囊、颞极的患者，需完善基因检测排查遗传性CSVD；对于急性/亚急性起病、伴头痛、癫痫、影像学见病灶强化、水肿的患者，需完善自身抗体、炎症指标、脑脊液检查排查炎症/免疫介导性CSVD。需注意，单纯影像学发现的轻度WMH（Fazekas1分）、少量PVS在健康中老年人群中也可出现，不能单独作为CSVD的诊断依据，需结合临床症状、危险因素综合判断，避免过度诊断给患者带来不必要的心理负担与过度治疗。四、治疗与长期管理CSVD的治疗以延缓疾病进展、降低卒中与痴呆发生风险、改善临床症状为核心目标，需坚持长期危险因素管控为基础，结合分层抗栓、症状针对性干预的综合方案。（一）血管危险因素管控，这是延缓CSVD进展的核心措施，证据等级最高。1.血压管理：基于我国CSVD人群多中心随机对照试验数据，所有CSVD患者需长期将收缩压控制在120-130mmHg、舒张压控制在70-80mmHg，避免收缩压低于110mmHg导致的脑低灌注损伤；优先选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物，上述药物可通过改善血管内皮功能、降低血压变异性，3年随访可使WMH体积进展减少27.4%、新发CMBs减少32.1%；推荐选择24小时平稳降压的长效制剂，将24小时收缩压标准差控制在12mmHg以内，避免血压大幅波动，β受体阻滞剂无特殊合并症时不推荐作为CSVD患者的首选降压药物。2.血糖管理：合并2型糖尿病的CSVD患者需将糖化血红蛋白长期控制在7.0%以下，年龄≥75岁、合并中度以上认知障碍的患者可适当放宽至7.5%，严格避免低血糖事件；优先选择具有明确心脑血管保护证据的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，二甲双胍可作为一线口服药物，注意降低磺脲类、胰岛素等药物的低血糖风险。3.血脂管理：CSVD合并缺血性卒中、颈动脉粥样硬化斑块的患者需将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，CSVD负荷评分≥3分的极高危患者需将LDL-C控制在1.4mmol/L以下；优先选择中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀20mg/天、瑞舒伐他汀10mg/天），不推荐常规使用高强度他汀，因高强度他汀可使合并多发脑叶CMBs的患者脑出血风险升高42%，LDL-C控制避免低于1.0mmol/L；他汀不耐受的患者可联合依折麦布治疗，PCSK9抑制剂仅在他汀联合依折麦布仍不达标、且出血风险较低的人群中谨慎使用。4.其他危险因素管控：合并高同型半胱氨酸血症（血浆同型半胱氨酸≥15μmol/L）的患者，每日补充叶酸0.8mg联合维生素B610mg、维生素B1225μg，可降低新发腔隙性梗死风险21%，该获益在我国MTHFRC677T纯合突变人群中更为显著；合并阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸暂停低通气指数AHI≥15次/小时）的患者，推荐长期持续气道正压通气（CPAP）治疗，可有效改善脑灌注、减少WMH进展。（二）生活方式干预：所有CSVD患者需完全戒烟，避免二手烟暴露（吸烟可使CSVD进展风险升高1.8倍），不存在安全饮酒阈值，任何剂量的酒精摄入均可增加CSVD相关脑萎缩与认知下降风险；饮食推荐DASH膳食模式，每日钠盐摄入控制在5g以内，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物摄入，减少加工肉类、高糖食物摄入；每周累计完成≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳、骑行），其中太极拳干预12个月可使CSVD患者步速提升0.12m/s、执行功能评分提高1.8分，适合老年人群；维持BMI在18.5-23.9kg/㎡，避免长期熬夜（每日睡眠<6小时可使BBB损伤风险升高57%），避免长期高压力状态。（三）分层抗栓治疗：1.急性腔隙性脑梗死患者，发病24小时内、无出血禁忌的，推荐阿司匹林100mg/天联合氯吡格雷75mg/天双联抗血小板治疗21天，之后改为单药长期维持，该方案基于我国CSVD人群大样本随访数据，可使90天卒中复发风险降低23%，且不增加中重度出血风险；双联抗血小板疗程不建议超过3个月，否则CSVD患者的出血风险将升高2.1倍。2.非急性期CSVD合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，长期予单药抗血小板治疗，首选阿司匹林100mg/天或氯吡格雷75mg/天；若患者存在<5个深部CMBs，抗血小板治疗安全性良好；若存在≥5个脑叶CMBs、或合并cSS的疑似/确诊CAA患者，需个体化评估缺血与出血风险，缺血风险高者优先选择氯吡格雷单药治疗，避免使用阿司匹林（阿司匹林的消化道与颅内出血风险更高）；若患者既往有CAA相关脑出血病史，无急性冠脉综合征、冠脉支架植入等强指征时，不推荐长期抗血小板治疗。3.CSVD合并非瓣膜性房颤的患者，需结合CHA2DS2-VASc评分、CSVD负荷评分与CMBs位置制定抗凝方案：CSVD负荷<2分、无多发脑叶CMBs的患者，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），其颅内出血风险较华法林降低50%以上；CSVD负荷≥3分、或存在≥5个脑叶CMBs的患者，若CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，可选择低剂量NOAC治疗，避免使用华法林；既往发生CAA相关脑出血的患者，不推荐长期口服抗凝治疗，可根据指征评估左心耳封堵的可行性。（四）特异性症状干预：1.认知障碍：轻度认知障碍患者推荐每周3次、每次45分钟的计算机化认知训练，坚持6个月可显著改善执行功能；可予胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐5-10mg/天、卡巴拉汀透皮贴剂9.5mg/天）改善认知功能与淡漠症状，中重度认知障碍患者可联合美金刚10-20mg/天改善精神行为症状；严格管控血管危险因素对认知的保护作用优于单纯促认知药物治疗，需避免使用具有抗胆碱能作用的药物（如部分感冒药、镇静催眠药、第一代抗精神病药），防止加重认知损伤。2.步态障碍：以平衡功能训练、步态训练为核心，每周3次、每次40分钟的规范物理治疗坚持3个月，可降低跌倒风险40%；不推荐使用多巴胺能药物（如美多芭）治疗CSVD相关步态障碍，因该类药物对非多巴胺能损伤导致的步态异常无明确获益，还可能增加体位性低血压风险。3.情感障碍：合并抑郁的患者优先选择艾司西酞普兰、舍曲林等SSRI类药物，从小剂量起始逐步滴定至治疗剂量，避免使用三环类抗抑郁药（其抗胆碱能副作用可加重认知与排尿障碍），联合认知行为治疗可进一步改善症状、降低复发率。4.排尿障碍：首先完善泌尿系超声排除前列腺增生等泌尿外科疾病，急迫性尿失禁患者可从小剂量起始使用索利那新治疗，配合盆底肌训练改善症状，注意监测有无尿潴留不良反应。对于CSVD合并脑灌注不足、BBB损伤的患者，丁基苯酞0.2g每日3次治疗3个月，可通过改善脑微循环、保护血管内皮功能，减轻白质灌注损伤，改善认知与步态症状；不推荐常规使用无明确循证证据的药物长期静脉输注，避免增加过敏、出血等不良事件风险。（五）特殊亚型CSVD的治疗：1.CAA患者需严格将收缩压控制在120-130mmHg，避免情绪激动、重体力劳动、升高颅内压的动作，