2026年DRG付费政策业务培训考试试卷试题及答案

2026年DRG付费政策业务培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年全国医保DRG付费统一执行的国家版分组器版本为（）A.CHS-DRG1.1版B.CHS-DRG2.0版C.CHS-DRG3.0版D.各统筹地区自主研发分组版本2.按照2026年DRG付费政策刚性要求，统筹地区开展住院服务的定点医疗机构纳入DRG付费覆盖范围的比例应不低于（）A.70%B.80%C.90%D.100%3.CHS-DRG分组逻辑共分为三个层级，其中用于结合患者合并症、并发症、年龄等个体特征，最终确定付费核算分组的层级是（）A.主要诊断大类（MDC）B.核心疾病诊断相关组（ADRG）C.细分疾病诊断相关组（DRG）D.手术操作分类组（ICD-9-CM-3）4.2026年DRG付费政策明确，定点医疗机构通过规范诊疗、成本管控形成的DRG付费结余资金，留用比例原则上不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%5.某统筹区2026年DRG年度运行数据显示，某三级医院CMI值为1.32，时间消耗指数为0.91，费用消耗指数为0.87，低风险组死亡率为0.02‰，15天非计划再住院率为0.89%，下列对该院运行情况的判断正确的是（）A.该院收治病例平均难度低于区域同级医院平均水平，诊疗效率偏低B.该院收治病例平均难度高于区域同级医院平均水平，诊疗效率较高、费用管控合理、医疗质量安全有保障C.该院存在显著的高靠分组违规行为，需立即启动核查D.该院存在分解住院的高风险6.下列DRG付费监管场景中，不属于违规违约行为的是（）A.通过篡改诊断、虚增手术操作将病例分入更高权重DRG组B.将未达到出院标准的患者办理出院后短期内再次收住院C.以DRG付费额度不足为由拒绝收治符合住院指征的急危重症患者D.按照临床路径要求规范开展诊疗，优先使用集中带量采购中选药品耗材7.DRG分组中CC/MCC（合并症/严重合并症并发症）的核心判定标准是（）A.次要诊断是否对本次住院的诊疗决策、资源消耗产生显著影响B.主要诊断本身的疾病严重程度C.住院期间开展的手术操作等级D.患者住院天数是否超过同组平均水平8.2026年DRG费率测算要求，统筹区应以年度内（）的合规住院费用为核心基数，剔除不合理诊疗费用、异常极端病例费用后科学核定费率。A.区域内所有住院病例B.统筹区医保基金支付范围内参保人员C.三级甲等医院住院病例D.二级以上公立医疗机构住院病例9.DRG质量考核核心指标中，低风险组病例死亡率的预警阈值为（），超过阈值将触发医保部门专项核查，并相应扣减医疗机构质量保证金。A.0.1‰B.0.3‰C.0.5‰D.1‰10.参保人员因同一疾病出院后（）天内非计划再次住院的，年度DRG清算时原则上合并为一次住院核算付费，防范分解住院行为。A.7B.10C.15D.3011.2026年DRG付费政策对日间手术病例的付费规则是（）A.按项目付费，不纳入DRG核算B.纳入对应外科DRG组核算，对开展规范的日间手术病例适当提高权重倾斜C.单独按门诊特殊病政策付费D.按人头付费标准核算12.CHS-DRG2.0版共设置的主要诊断大类（MDC）数量为（）A.23个B.26个C.30个D.32个13.DRG特例单议机制运行要求，定点医疗机构年度特例单议病例申报数量占总住院病例的比例原则上不超过（），避免随意申报规避DRG付费约束。A.2%B.3%C.5%D.10%14.DRG分组的核心数据源是（），医疗机构需按照规范填报，确保数据真实、准确、完整。A.医保结算清单B.门诊病历C.患者缴费凭证D.医疗机构内部绩效台账15.某统筹区2026年DRG付费平均费率为12000元，某DRG组基准权重为1.25，该组病例的基准付费标准为（）A.12000元B.15000元C.9600元D.12500元16.下列住院病例类型中，2026年政策明确可暂不纳入常规DRG付费范围，实行单独核算付费的是（）A.急性单纯性阑尾炎手术病例B.住院天数超过90天的超长住院病例C.符合规定的公民逝世后器官移植、造血干细胞移植病例D.社区获得性肺炎内科治疗病例17.DRG考核指标中，费用消耗指数的核心计算逻辑是（）A.医疗机构某DRG组例均住院费用/区域同DRG组例均住院费用B.区域某DRG组例均住院费用/医疗机构同DRG组例均住院费用C.医疗机构某DRG组平均住院日/区域同DRG组平均住院日D.医疗机构年度总住院费用/区域医院平均总住院费用18.2026年DRG付费政策对中医优势病种的付费规则是（）A.与西医同病种执行完全相同权重，无特殊调整B.设置中医专属DRG分组，对中医优势病种适当提高权重，支持中医适宜技术应用C.不纳入DRG付费范围，全部按项目付费D.按西医同病种权重的80%核算付费标准19.定点医疗机构通过推诿重症患者、将不符合出院指征的患者提前出院等方式减少费用支出，经查实后，医保部门将按照违规金额的（）予以追回，并扣除相应质量保证金。A.1倍B.1-2倍C.2-5倍D.5倍以上20.DRG年度清算时，对医疗机构产生的合理超支部分，医保基金的分担比例原则上不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年DRG付费质量提升行动的核心工作目标包括（）A.分组精准度持续提升，DRG入组率不低于98%，编码准确率不低于95%B.覆盖范围持续扩大，符合条件的定点医疗机构DRG覆盖率不低于90%C.智能监管体系全面建成，DRG违规行为智能识别率不低于90%D.群众就医负担稳步下降，参保人员住院次均个人负担比例较改革前不升高2.CHS-DRG分组过程中，核心分组依据包括（）A.患者主要诊断、次要诊断信息B.住院期间开展的手术、操作信息C.患者年龄、合并症并发症情况D.患者的职业、户籍等个人身份信息3.DRG智能监管的核心预警指标包括（）A.CMI值短期内异常升高，与医疗机构级别、诊疗能力不匹配B.15天非计划再住院率超过区域平均水平2个标准差以上C.低风险组死亡率超过0.5‰的预警阈值D.费用消耗指数、时间消耗指数持续低于0.5且无合理解释4.DRG特例单议机制的覆盖范围包括（）A.急危重症病例，实际住院费用超过同DRG组支付标准3倍以上B.临床新开展的医疗技术、医疗服务项目应用病例，暂未纳入常规分组C.存在严重多发伤、多系统严重并发症的复杂病例，临床路径变异度大D.普通常见病多发病病例，费用略高于同组平均水平5.DRG付费下定点医疗机构核心质量考核指标包括（）A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数、费用消耗指数C.低风险组死亡率、15天非计划再住院率D.参保患者满意度、医保结算清单填报准确率6.DRG付费下，定点医疗机构不得实施的违规行为包括（）A.为降低住院成本减少必要的检查、治疗项目，降低诊疗服务质量B.通过升级诊断、虚增手术操作等方式高套DRG组套取医保基金C.将不符合住院指征的参保人员收住院，或者分解住院增加结算人次D.优化内部成本管控，优先使用性价比高的药品、耗材7.DRG权重与费率动态调整的核心参考依据包括（）A.上年度各DRG组的实际合规资源消耗数据B.药品、耗材集中带量采购降价、医疗服务价格调整带来的费用变动C.区域医疗机构诊疗能力提升、新技术开展情况D.年度医保基金收支预算安排8.医保结算清单主要诊断选择的正确规则包括（）A.选择导致患者本次住院就医的主要原因的疾病，一般与本次住院主要手术操作相对应B.如果患者住院期间存在多个可能的主要诊断，选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断C.为获得更高权重，可选择未开展对应治疗的高权重疾病作为主要诊断D.主要诊断选择需符合临床诊疗规范，不得随意调整诊断顺序9.2026年DRG付费政策支持中医药服务发展的具体措施包括（）A.设置中医专属DRG组，对中医优势病种适当提高权重B.中医特色诊疗项目按规定纳入DRG成本核算范围，不单独扣减付费标准C.对中医医疗机构DRG费率给予适当倾斜，支持中医专科建设D.要求中医医疗机构CMI值必须达到同级综合医院平均水平10.DRG付费下参保人员合法权益保障要求包括（）A.医疗机构不得因DRG付费限制患者合理的诊疗需求，不得推诿重症患者B.患者出院时，医疗机构需提供规范的费用明细清单、出院记录等材料C.参保人员住院政策范围内报销比例不低于DRG改革前水平，个人负担不增加D.医疗机构可根据费用控制要求，要求未达到出院标准的患者转至门诊治疗三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请在题干后括号内填写“√”或“×”）1.DRG付费是按照患者实际住院天数乘以日均付费标准计算医保支付额的付费方式。（）2.2026年全国统一执行CHS-DRG2.0版分组标准，各统筹地区不得擅自调整国家统一的ADRG分组和核心DRG组设置。（）3.DRG付费下，医疗机构实际住院费用低于DRG付费标准形成的结余，需全部上缴医保统筹基金。（）4.病例组合指数（CMI）数值越高，代表医疗机构收治病例的平均技术难度越大。（）5.患者住院期间同时患有多种疾病时，应选择病情最重、费用最高的疾病作为主要诊断，无需考虑本次住院的主要治疗目的。（）6.DRG付费下，对临床路径管理规范、诊疗效率高、质量安全达标、群众满意度高的医疗机构，医保部门可适当提高其结余留用比例。（）7.所有15天内非计划再次住院病例都属于分解住院违规，医保基金一律不予支付。（）8.药品和耗材集中带量采购形成的价格降价空间，需在DRG权重和费率调整时同步体现，引导医疗机构优先使用中选产品。（）9.低风险组病例死亡率为0，即代表医疗机构完全不存在诊疗质量问题。（）10.符合条件的民营定点医疗机构开展住院服务的，需与公立医疗机构同等纳入DRG付费范围，执行统一的付费、考核、监管规则。（）四、简答题（共3题，每题8分，总计24分）1.简述2026年DRG付费政策下，定点医疗机构需重点完善的内部管理机制。2.简述DRG付费下常见的违规违约行为类型及对应的监管处理措施。3.简述DRG付费“结余留用、合理超支分担”激励约束机制的核心内容。五、案例分析题（共1题，总计16分）某统筹地区2026年全面落地CHS-DRG2.0版付费政策，医保部门在上半年运行数据筛查中发现，辖区某三级综合医院存在以下异常情况：一是上半年总住院病例13200例，医保结算清单填报准确率仅88%，入组率91%，未达到政策要求；二是该院上半年CMI值为1.53，较2025年同期增长27%，远高于区域同级医院1.23的平均CMI水平，抽查200份高权重组病例发现，有47份病例存在将无诊疗记录的陈旧性脑梗死、2型糖尿病等慢性病填报为严重合并症并发症的问题，涉及高套DRG组多结算医保基金12.8万元；三是15天非计划再住院率为3.4%，较2025年同期增长1.8个百分点，抽查210份再住院病例发现，有122例存在首次住院未完成全部治疗即办理出院、短期再次入院的情况，涉嫌分解住院；四是上半年共申报特例单议病例924例，占总住院病例的7%，远超区域3%的申报比例上限，其中68%的申报病例为普通外科、呼吸内科常见病种，费用仅超出同组平均费用15%-20%，不符合特例单议申报条件。请结合2026年DRG付费政策要求，回答以下问题：1.该院在DRG运行管理中存在哪些具体问题？（8分）2.医保部门应采取哪些针对性的监管和整改措施？（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.C5.B6.D7.A8.B9.C10.C11.B12.B13.B14.A15.B16.C17.A18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABC三、判断题1.×解析：DRG是按疾病诊断相关分组付费，以分组确定的付费标准为核算依据，按住院床日付费才是按住院天数乘以日均标准付费。2.√3.×解析：合规结余按照不低于70%的比例留归医疗机构使用，无需上缴医保统筹基金。4.√5.×解析：主要诊断需选择导致本次住院的核心原因，对应主要治疗操作，不得为获取更高权重随意选择未开展诊疗的高权重诊断。6.√7.×解析：确因疾病进展、不可预见并发症导致的非计划再住院，经医保部门审核通过后可按规定支付，不直接认定为分解住院。8.√9.×解析：低风险组死亡率是核心质量指标，但还需结合非计划再住院率、病例抽检、患者投诉等维度综合判定诊疗质量，死亡率为0不代表完全不存在质量问题。10.√四、简答题1.答题要点：（1）健全内部DRG管理组织体系，成立由医保、医务、病案、质控、财务、信息、临床科室骨干组成的DRG管理专班，明确各部门职责分工，建立常态化运行协调机制；（2）强化病案与医保结算清单质量管理，定期开展编码员、临床医师专项培训，严格落实主要诊断、手术操作填报规范，确保年度入组率达到98%以上，编码准确率达到95%以上；（3）优化临床路径管理，针对各DRG组制定标准化诊疗流程，合理管控药品、耗材、检查检验费用，减少不必要的资源消耗，缩短平均住院日，提升诊疗效率；（4）完善内部绩效考核机制，将CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率、15天非计划再住院率、患者满意度等核心指标纳入科室和医务人员考核，不得设置单纯以费用控制为核心的考核指标，防范诊疗不足、推诿患者等问题；（5）建立病例异常预警机制，对高倍率、低倍率、未入组病例逐例核查，及时纠正不规范编码、不规范诊疗行为；（6）规范特例单议申报流程，明确申报范围和审核程序，对符合条件的危重病例、新技术病例及时提交申报，充分保障患者诊疗需求。（答满5个核心要点即可得满分）2.答题要点：常见违规行为包括四类：一是高靠分组（高套分值），即通过篡改诊断、虚增手术操作、升级合并症并发症等级等方式将病例分入更高权重DRG组套取医保基金；二是分解住院，即对未达到出院标准的患者办理出院后短期内再次收住院，拆分住院次数套取多次DRG付费；三是诊疗不足与推诿患者，即以DRG付费额度不足为由拒绝收治急危重症患者，或者减少必要检查、治疗、护理服务，降低诊疗服务质量；四是虚记费用、串换项目，即通过虚增服务内容、串换药品耗材编码等方式套取医保基金。（4分）处理措施：对经核实的违规行为，医保部门按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点服务协议约定，全额追回违规结算的医保基金，视情节处2-5倍违约金；将违规行为与医疗机构质量考核、结余留用比例、医保信用评价挂钩，情节严重的暂停医保结算资格、解除定点服务协议，涉及违法犯罪的移送司法机关处理。（4分）3.答题要点：（1）结余留用方面：医疗机构通过规范诊疗、优化临床路径、管控不合理费用形成的DRG付费结余，原则上按照不低于70%的比例留归医疗机构使用，重点用于医务人员绩效激励、临床专科建设、信息化升级，不得冲抵各级财政对医疗机构的经常性投入补助；对年度质量考核排名前20%的优秀医疗机构，可将结余留用比例最高提升至85%，强化正向激励。（3分）（2）超支分担方面：对因收治急危重症患者、开展临床新技术、突发公共卫生事件救治等产生的合理超支，医保基金按照不低于60%的比例予以分担；对因过度诊疗、违规收费、内部管理混乱产生的不合理超支，由医疗机构自行承担，医保基金不予支付。（3分）（3）动态调整方面：年度清算时结合医疗机构质量考核结果、区域医保基金运行情况科学调整分担比例，建立“奖优罚劣”的弹性机制，既防范过度医疗造成基金浪费，也避免医疗机构因过度控费损害参保人员合法权益。（2分）五、案例分析题答题要点：1.该院存在的核心问题：（1）基础数据质量管理不到位，医保结算清单填报准确率仅88%，入组率仅91%，未达到入组率98%、编码准确率95%的政策要求，病案编码能力、数据管理能力存在明显短板，直